戴秀霞 黃建山

膝關(guān)節(jié)疼痛是發(fā)病機(jī)制較多的中老年常見癥狀，多見于髕下脂肪墊勞損、風(fēng)濕熱、創(chuàng)傷性滑囊炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎、半月板撕裂、交叉韌帶斷裂等疾病，患者常有行動不便、生活無法自理等問題，若不及時施以對癥治療，會增加患者的致殘率，影響其生活質(zhì)量[1]。以往采用西藥輔治腰源性頑固性膝痛患者，雖能夠緩解患者的膝痛癥狀，但根治效果較差[2]。針對久治不愈的腰源性頑固性膝痛患者，臨床除局部檢查外，還需詳細(xì)檢查其腰部，考慮腰部病變的可能性。針對腰源性膝痛患者，目前臨床應(yīng)用牽引配合手法治療較多，可有效改善患者的預(yù)后，減少其膝痛的發(fā)作次數(shù)，但仍有部分患者療效不佳。基于此，本院近期聯(lián)合龍砂六氣針法、肘壓側(cè)腰法完成該類型腰源性頑固性膝痛患者的治療，龍砂六氣針法是一種結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中陰陽離合理論而開創(chuàng)的新型針刺方法，可用于膝痛、胸痛、咳嗽等疾病，具有易操作、無副作用等特點(diǎn)，能夠基于三陰三陽病機(jī)對患者展開有效治療[3]。肘壓側(cè)腰法則是一種可整復(fù)腰腿痛脊椎側(cè)彎的治療手段，通過點(diǎn)壓、揉推等方式能夠松解患者的組織痙攣，改善其周圍腫脹癥狀[4]。本次研究以龍砂六氣針法配合肘壓側(cè)腰法治療腰源性頑固性膝痛，觀察其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定本院2018年6月-2020年7月收診的腰源性頑固性膝痛患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]《臨床診療指南：骨科分冊》中有關(guān)于腰源性頑固性膝痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）患者自覺無腰痛癥狀，但于其第2～4腰椎棘突患側(cè)檢查時發(fā)現(xiàn)存在明顯壓痛。（2）膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能受限、局限性壓痛。（3）膝部出現(xiàn)感覺缺失樣感及松動感，且患者難以準(zhǔn)確描述關(guān)節(jié)疼痛部位。（4）疼痛為起步痛、關(guān)節(jié)屈伸位活動痛，主要為間歇性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往有6個月以上膝痛病史。（2）無腰椎牽引禁忌證。（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)皮膚嚴(yán)重破損。（2）哺乳期婦女或妊娠期孕婦。（3）惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。（4）嚴(yán)重化膿性關(guān)節(jié)炎后遺癥、骨結(jié)核、先天性畸形或膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾病或不良事件。采用簡單隨機(jī)法分為試驗(yàn)組（46例）和對照組（46例）。試驗(yàn)組中，女25例，男21例；年齡41～68歲，平均（56.72±6.37）歲；病程6個月～2年，平均（1.21±0.32）年。對照組中，女26例，男20例；年齡43～67歲，平均（56.87±6.34）歲；病程7個月～2年，平均（1.25±0.28）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者完成知情同意書的簽署流程。研究經(jīng)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

對照組采用牽引配合手法，方法：腰椎牽引，首先應(yīng)嚴(yán)格掌握患者的腰椎牽引禁忌證與適應(yīng)證，其次通過機(jī)械電動牽引床完成有效牽引步驟，促使患者于牽引床上仰臥，隨后做好骨盆、胸部固定對抗?fàn)恳ぷ?，每牽? min需休息1 min，單次時間維持半小時，1次/d。待腰椎牽引完成后，再促使患者于治療床上仰臥，采用腰部擦法、扳法、彈撥法、壓法、點(diǎn)法、揉法、按法及滾法等手法進(jìn)行治療，同時在找準(zhǔn)患側(cè)大腿外側(cè)壓痛點(diǎn)（風(fēng)市穴附近）的基礎(chǔ)上進(jìn)行擦、彈撥、拿捏、揉及按等手法治療，單次時間20 min，1次/d，療程4周。

試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上應(yīng)用龍砂六氣針法、肘壓側(cè)腰法，方法：（1）龍砂六氣針法，以頭頂百會為中心，在半徑2～5 cm周圍區(qū)域處以1～1.5寸毫針進(jìn)行平刺?；凇拔暹\(yùn)六氣”推演模式指導(dǎo)下，應(yīng)用“六經(jīng)欲解時”理論作為病機(jī)判斷的實(shí)際依據(jù)，同時結(jié)合顧植山教授“三陰三陽太極時相圖”完成相應(yīng)針刺處理[6]，具體作用于患者陽明、少陰、厥陰三個穴位，平刺后注意留針30 min，隔日1次，6～10次為1個療程。（2）肘壓側(cè)腰法，予以患者右側(cè)臥位，促使其左下肢伸直、右下肢屈膝屈髖，兩膝間墊入枕頭。隨后指導(dǎo)患者右膝關(guān)節(jié)頂住床板，支撐固定后，右上肢伸直向頭頂方向，左上肢自然放松。頸部墊入枕頭，并讓其腰股部放松，采取屈肘位，于肘關(guān)節(jié)尺骨鷹嘴出發(fā)，在側(cè)腰部多處進(jìn)行點(diǎn)、壓、揉、推等操作，每個部位重復(fù)3～5次，單次約10 min，療程4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 參考文獻(xiàn)[7]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，再行相應(yīng)療效評估。關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀消失，無炎癥反應(yīng)，關(guān)節(jié)功能良好，且睡眠質(zhì)量高，視作治愈；關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀趨于消失，炎癥反應(yīng)明顯緩解，關(guān)節(jié)功能、睡眠質(zhì)量得到顯著改善，視作顯效；關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，炎癥反應(yīng)緩解，關(guān)節(jié)功能、睡眠質(zhì)量得到改善，視作進(jìn)步；關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀無變化，炎癥反應(yīng)較高，且關(guān)節(jié)功能、睡眠質(zhì)量均較差，視作無效?？傆行?（治愈+顯效+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 腫 瘤 壞 死 因 子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素 -8（interleukin-8，IL-8）水平 抽取3 ml受試者的空腹靜脈血，于室溫下放置標(biāo)本2 h，以3 000 r/min的速度進(jìn)行離心處理，在微型離心管中置入上清液，標(biāo)記后于冰箱-80 ℃下進(jìn)行冷存處理，再以酶聯(lián)免疫吸附法及相應(yīng)試劑盒（由上海生工生物工程股份有限公司提供）對TNF-α、IL-8水平進(jìn)行檢測。

1.3.3 腫脹評分 若患膝腫脹處高于髕骨，視為3分；患膝腫脹處和髕骨持平，視為2分；患側(cè)腫脹處略高于健側(cè)，視為1分；無腫脹，視為0分。

1.3.4 疼痛評分 以VAS量表完成對腰源性頑固性膝痛患者的測定，白紙上畫出一條橫線，兩端分別代表無痛（0分）與劇痛（10分），量表為10分制，評分高提示其疼痛程度高。

1.3.5 牛津膝關(guān)節(jié)評分 以O(shè)KS量表完成對腰源性頑固性膝痛患者的測定，共12個問題，單個問題5分制，量表為60分制，分值低提示其膝關(guān)節(jié)功能良好[8]。

1.3.6 睡眠質(zhì)量評分 以PSQI量表完成對腰源性頑固性膝痛患者的測定，對睡眠時間、日間功能、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙、入睡時間7項(xiàng)進(jìn)行評測，單項(xiàng)0～3分，量表為21分制，分值低提示其睡眠質(zhì)量佳[9]。

1.3.7 關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量評分 以AIMS量表完成對腰源性頑固性膝痛患者的測定，對焦慮、抑郁、體力活動、活動度、疼痛、社會活動、靈巧度、日常生活能力及家務(wù)活動9項(xiàng)進(jìn)行評測，單項(xiàng)0～5分，量表為45分制，分值低提示其生活質(zhì)量高[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，兩組的腫脹評分、疼痛評分、TNF-α、IL-8、OKS評分、PSQI評分、AIMS評分為計量資料，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；兩組的總有效率為計數(shù)資料，以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組總有效率為93.48%，較對照組的76.09%高（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后腫脹評分、疼痛評分比較

兩組治療后的腫脹評分、疼痛評分均較治療前降低（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后的腫脹評分、疼痛評分均較對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后腫脹評分、疼痛評分比較[分，（±s）]

表2 兩組治療前后腫脹評分、疼痛評分比較[分，（±s）]

組別 時間 腫脹評分 疼痛評分試驗(yàn)組（n=46） 治療前 2.32±0.36 6.14±1.21治療后 1.46±0.17 2.75±0.42 t值 14.651 17.951 P值 0.000 0.000對照組（n=46） 治療前 2.34±0.35 6.25±1.24治療后 1.83±0.29 4.42±0.87 t值 7.610 8.194 P值 0.000 0.000兩組治療后t值 7.465 11.724兩組治療后P值 0.000 0.000

2.3 兩組治療前后TNF-α、IL-8水平比較

兩組治療后的TNF-α、IL-8水平均較治療前降低（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后的TNF-α、IL-8水平均較對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-8水平比較（±s）

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-8水平比較（±s）

組別 時間 TNF-α（pg/ml） IL-8（ng/L）試驗(yàn)組（n=46） 治療前 54.22±7.38 13.35±2.27治療后 40.37±4.19 8.24±1.12 t值 11.069 13.692 P值 0.000 0.000對照組（n=46） 治療前 54.95±6.37 13.47±2.25治療后 49.21±5.28 10.94±1.59 t值 4.705 6.228 P值 0.000 0.000兩組治療后t值 8.895 9.416兩組治療后P值 0.000 0.000

2.4 兩組治療前后OKS評分、PSQI評分、AIMS評分比較

兩組治療后的OKS評分、PSQI評分、AIMS評分均較治療前降低（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后的OKS評分、PSQI評分、AIMS評分均較對照組低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后OKS評分、PSQI評分、AIMS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組治療前后OKS評分、PSQI評分、AIMS評分比較[分，（±s）]

組別 時間 OKS評分 PSQI評分 AIMS評分試驗(yàn)組（n=46） 治療前 46.72±5.43 14.65±3.24 25.63±5.62治療后 27.94±3.58 6.74±0.62 12.15±3.10 t值 19.584 16.263 14.245 P值 0.000 0.000 0.000對照組（n=46） 治療前 46.91±5.52 14.49±3.19 25.84±6.14治療后 34.56±4.63 10.57±2.24 16.72±4.78 t值 11.626 6.821 15.846 P值 0.000 0.000 0.000兩組治療后t值 7.672 11.176 5.440兩組治療后P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

隨著年齡的增加，人體腰椎間盤軟骨板、纖維環(huán)及髓核的變性十分明顯，會相應(yīng)出現(xiàn)椎間盤萎縮變化，但由于受損后突出、破裂較為細(xì)小，難以引起坐骨神經(jīng)痛癥狀，故而患者亦很少察覺腰腿疼痛或不適，僅能于腰部體格檢查時發(fā)現(xiàn)放射痛及深壓痛[11]。人體膝關(guān)節(jié)在持續(xù)受到腰部神經(jīng)的慢性刺激后，會逐漸出現(xiàn)滲出液增加、滑膜囊水腫等癥狀，加之腰部受寒、勞損等因素的影響，罹發(fā)腰源性頑固性膝痛的風(fēng)險極高。該病會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，臨床應(yīng)予以足夠重視。

以往針對腰源性頑固性膝痛患者，常采用牽引配合手法于其腹部、正腰部處行相應(yīng)對抗治療，能夠有效解除患者的周圍軟組織痙攣，減輕患者的神經(jīng)壓迫刺激癥狀，調(diào)整患者的椎體內(nèi)外平衡，但由于未顧及側(cè)腰面治療、軟骨組織修復(fù)等方面的因素，整體療效一般[12]。本文結(jié)果中，僅單純應(yīng)用牽引配合手法患者的總有效率明顯低于聯(lián)合治療的患者。本院聯(lián)合肘壓側(cè)腰法、龍砂六氣針法加以輔治，前者重點(diǎn)關(guān)注患者側(cè)腰部腰椎病變，能夠通過作用力滲透深層組織的方式加速患者的淋巴與血液循環(huán)，糾正患者的椎間小關(guān)節(jié)錯位，改善其脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡，以減輕突出髓核壓迫神經(jīng)根的方式緩解其膝痛癥狀[13]。后者則是一種無特定補(bǔ)瀉與選穴手法的中醫(yī)針刺手法，可結(jié)合人體三陰三陽六氣盛衰的運(yùn)行節(jié)律展開針對性治療，能夠以人體任意一點(diǎn)為中心做出符合上述運(yùn)行節(jié)律的圓，通常以頭頂百會穴為中心最為簡便，應(yīng)用后具有調(diào)和陰陽的作用，可促使患者氣血運(yùn)行順暢、氣機(jī)升降有序，通過改善血液循環(huán)的方式恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡，從而促進(jìn)患者的軟骨組織修復(fù)，達(dá)到“既通且松”的目的[14-15]。如本文結(jié)果中，聯(lián)合治療的腰源性頑固性膝痛患者治療后腫脹、疼痛癥狀相對更輕，且其關(guān)節(jié)功能也得到明顯改善。TNF-α與IL-8均是可參與腰源性頑固性膝痛患者疾病發(fā)生、發(fā)展的常見炎癥因子，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的上述兩種指標(biāo)水平治療后均得到顯著下降，明顯優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合龍砂六氣針法、肘壓側(cè)腰法后還能減輕腰源性頑固性膝痛患者的炎癥反應(yīng)，可能與兩種方法均能為關(guān)節(jié)軟骨提供良好修復(fù)條件有關(guān)[16]。由于結(jié)合中醫(yī)治療后，該病患者的關(guān)節(jié)功能改善，疼痛癥狀減輕，其睡眠與生活質(zhì)量亦會得到一定提升，試驗(yàn)組治療后的PSQI評分、AIMS評分明顯更低。

綜上所述，腰源性頑固性膝痛患者牽引配合手法聯(lián)合龍砂六氣針法、肘壓側(cè)腰法完成治療，可顯著減輕其膝痛癥狀，緩解炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后質(zhì)量，值得臨床借鑒。