袁 超，徐 杰，史陽陽，史薪偉，孫 凱

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京210029

肝膿腫是一種常見的肝臟感染性疾病，嚴重的肝膿腫可導(dǎo)致膿毒癥、膿毒性休克等嚴重并發(fā)癥［1-2］。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展，糖尿病、惡性腫瘤等疾病患者的生存時間明顯延長，繼發(fā)于此類疾病的肝膿腫發(fā)病率也逐年上升，且多首診于急診科。本研究擬通過回顧性研究近年南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的肝膿腫患者，分析其臨床特征，為肝膿腫的早期診斷提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月—2021年4月期間診治的肝膿腫患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肝臟穿刺、膿液培養(yǎng)確診為肝膿腫，或影像學(xué)提示為肝膿腫且抗感染治療有效。膿毒癥的診斷依據(jù)膿毒癥診斷3.0之qSOFA標(biāo)準(zhǔn)，即：qSOFA［呼吸頻率（RR）≥22次/min、GCS＜13分及收縮壓（SBP）≤100 mmHg，每項各計1分］≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)提示肝膿腫，但無細菌學(xué)證據(jù)，且在獲得充分的診斷依據(jù)前自動出院、死亡的患者；臨床資料不完全的患者。

1.2 方法

收集患者的性別、年齡等人口資料以及死亡例數(shù)，記錄糖尿病、高血壓、肝膽疾病史、惡性腫瘤史等既往病史，癥狀和體征包括發(fā)熱、乏力、腹痛、腹瀉和肝區(qū)叩擊痛、RR、GCS評分、SBP，以及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、糖化血紅蛋白等檢驗資料，膿腫位置、細菌學(xué)檢查結(jié)果等。檢驗資料中糖化血紅蛋白為住院第2天結(jié)果，余檢驗資料為患者于急診科就診時結(jié)果，影像學(xué)以及細菌學(xué)結(jié)果為診治期間結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，兩組間比較用校正χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

本研究共納入237例患者，其中，男170例（71.7%），女67例（28.3%），平均年齡（60.3依12.4）歲，其中無膿毒癥組平均發(fā)病年齡（61.5依13.2）歲，繼發(fā)膿毒癥組平均發(fā)病年齡（55.37依13.1）歲（P=0.005）。死亡5例（2.11%），皆為繼發(fā)膿毒癥組。

所有肝膿腫患者中既往有糖尿病者172例（72.6%），其中無膿毒癥組128例（68.1%），繼發(fā)膿毒癥組44例（89.8%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。繼發(fā)膿毒癥組39例（79.1%）既往有高血壓史，以及15例（30.6%）肝膽疾病史、9例（18.4%）惡性腫瘤史，與無膿毒癥組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

2.2 臨床癥狀和體征比較

癥狀比較，兩組在發(fā)熱、腹痛、腹瀉方面無明顯差異。繼發(fā)膿毒癥組30例（61.2%）患者出現(xiàn)乏力，發(fā)生率較無膿毒癥組低（P=0.046）。依據(jù)qSOFA，本研究比較了兩組間RR≥22次/min（P＜0.007）、GCS＜13分（P＜0.001）和SBP≤100 mmHg（P＜0.001）的差異，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。共有99例（41.8%）的患者有肝區(qū)叩擊痛，其中無膿毒癥組75例（39.9%）、繼發(fā)膿毒癥組24例（49.0%），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者臨床癥狀和體征比較Table 2 Comparison of clinical symptoms and signs between the two groups ［n（%）］

2.3 實驗室檢查比較

繼發(fā)膿毒癥組患者就診時，白細胞計數(shù)明顯升高［（13.81依6.89）×109個/Lvs.（10.91依6.89）×109個/L，P＜0.001］，且中性粒細胞比值也高于無膿毒癥組［（84.29依8.15）%vs.（79.86依12.68）%，P=0.021］，C反應(yīng)蛋白（P=0.048）和降鈣素原（P＜0.001）檢查在兩組間存在差異。糖化血紅蛋白的結(jié)果顯示，繼發(fā)膿毒癥組血糖控制差于無膿毒癥組（P=0.016），而兩組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.698，P=0.808，表3）。

表3 兩組患者實驗室檢查比較Table 3 Comparison of laboratory tests between the two groups （±s）

表3 兩組患者實驗室檢查比較Table 3 Comparison of laboratory tests between the two groups （±s）

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進一步的ROC分析顯示，白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、糖化血紅蛋白的AUC值 分 別為0.654（95%CI：0.5270.782）、0.626（95%CI：0.498～0.753）、0.543（95%CI：0.426～0.659）、0.601（95%CI：0.458～0.744）、0.651（95%CI：0.542～0.761），白細胞計數(shù)（P=0.018）、糖化血紅蛋白（P=0.020）可以作為肝膿腫患者是否發(fā)生膿毒癥的預(yù)測因子（表4，圖1）。

圖1 肝膿腫致膿毒癥早期診斷因子ROC曲線Figure 1 ROC curve of early diagnosis factors of abscess induced sepsis

表4 肝膿腫致膿毒癥早期診斷因子ROC曲線Table 4 ROC curve of early diagnosis factor of abscess induced sepsis

2.4 膿腫位置和細菌學(xué)檢查比較

肝膿腫多發(fā)生于肝右葉（149例，62.9%），但兩組在膿腫生長位置方面無差異。所有237例患者中，共96例行血液和/或膿液培養(yǎng)，其中發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯桿菌96例（76.8%），大腸埃希菌18例（14.4%），以及6例產(chǎn)酸克雷伯桿菌，1例金黃色葡萄球菌，1例咽峽炎鏈球菌，1例糞腸球菌。有3例細菌學(xué)（膿液）培養(yǎng)顯示陰性結(jié)果（表5）。

表5 兩組患者膿腫位置和細菌學(xué)檢查比較Table 5 Comparison of abscess location and bacteriological examination between the two groups ［n（%）］

3 討論

肝膿腫是一類當(dāng)前比較常見的消化系統(tǒng)感染性疾病，其感染途徑包括膽源性逆行感染、血源性如來自門脈系統(tǒng)的感染。肝膿腫多發(fā)生于合并有基礎(chǔ)病的老年人，有韓國學(xué)者報道韓國地區(qū)細菌性肝膿腫的發(fā)病年齡為66歲［3］，與本研究相當(dāng)；同時本研究注意到無膿毒癥組平均發(fā)病年齡（61.5依13.2）歲，而繼發(fā)膿毒癥組平均發(fā)病年齡（55.4依13.1）歲（P=0.005），提示當(dāng)前低齡肝膿腫患者可能更易發(fā)展為膿毒癥，考慮到樣本量較小，這一臨床特點仍需進一步研究。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，諸如糖尿病、惡性腫瘤等疾病的生存率越來越高，糖尿病血糖水平控制不佳時可因高血糖對白細胞功能的抑制［4］，以及惡性腫瘤的綜合治療所導(dǎo)致的免疫功能的相對低下而導(dǎo)致肝膿腫的發(fā)生。該類患者多首診于急診科，且可繼發(fā)膿毒癥甚至膿毒性休克，國內(nèi)有學(xué)者報道的病死率在0.5%～9.7%［5-6］，本研究發(fā)現(xiàn)的病死率為2.11%，因此提高急診醫(yī)師對之的診斷率至關(guān)重要。

糖尿病患者更易發(fā)生肝膿腫［7］，本研究中72.6%的肝膿腫患者有糖尿病病史，同時通過對糖化血紅蛋白的進一步分析發(fā)現(xiàn)，既往血糖控制不佳者發(fā)展為膿毒癥的概率增高，提示糖尿病是診治肝膿腫過程中需要密切關(guān)注的重要因素。肝膿腫患者一般無特異性的臨床癥狀，本研究觀察到有發(fā)熱、乏力、腹痛癥狀的患者分別為90.3%、72.6%、54.9%，出現(xiàn)肝區(qū)叩痛的患者僅為41.8%，因此在診治存在高危險因素的發(fā)熱患者時，雖無明顯的腹痛、肝區(qū)叩痛等表現(xiàn)，也應(yīng)警惕肝膿腫的可能。

膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦：有至少2項以下臨床標(biāo)準(zhǔn)，包括RR＞22次/min或更高、GCS＜13分、SBP＜100 mmHg或更低，應(yīng)考慮膿毒癥的存在，即qSOFA［8］。本研究依據(jù)膿毒癥3.0將納入患者分為無膿毒癥組和繼發(fā)膿毒癥組，并再以qSOFA回顧分析兩組患者RR、意識狀態(tài)、SBP的差別，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)膿毒癥組較無膿毒癥在RR≥22次/min、GCS＜13分、SBP≤100 mmHg 3項標(biāo)準(zhǔn)方面均有獨立的統(tǒng)計學(xué)意義，分別為P=0.007、P＜0.001、P＜0.001。因此，急診對于已診斷的肝膿腫患者，評估時發(fā)現(xiàn)符合qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)之一或者更多時，應(yīng)警惕已發(fā)生膿毒癥的可能，盡早采取干預(yù)措施。

白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均是臨床常用的感染判別指標(biāo)，且容易在急診開展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)以上指標(biāo)對于重癥患者感染預(yù)后判斷均有一定價值［9］；在肝膿腫患者中，也被發(fā)現(xiàn)該類指標(biāo)的升高，且中性粒細胞比值可作為預(yù)測病情嚴重程度的因子［10］。本研究觀察到繼發(fā)膿毒癥組此4項指標(biāo)的升高較無膿毒癥組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示肝膿腫出現(xiàn)此4項指標(biāo)的明顯升高時，應(yīng)警惕繼發(fā)膿毒癥的可能；進一步的ROC分析顯示白細胞計數(shù)、糖化血紅蛋白可作為肝膿腫是否進展為膿毒癥的預(yù)測因子。

肝臟超聲及CT等檢查是診斷肝膿腫的重要手段，可確定膿腫的大小、位置等信息，肝膿腫以右葉為主（62.9%）；膿腫的位置與是否發(fā)展為膿毒癥無明顯相關(guān)性。

研究表明，肝膿腫常見的致病菌為肺炎克雷伯桿菌［11］，本研究與此相符。肺炎克雷伯桿菌是常見的院內(nèi)感染致病菌之一，且漸對常見抗菌藥物耐藥［12］；近年來，多重耐藥肺炎克雷伯桿菌感染發(fā)病率較前上升，并存在社區(qū)流行的趨勢［13］。因此，急診醫(yī)師在診斷肝膿腫后，可針對這一特點予以對應(yīng)的經(jīng)驗性治療，效果不佳時應(yīng)同時考慮是否存在耐藥菌株的可能。

綜上所述，肝膿腫若診治不及時，可繼發(fā)膿毒癥甚至膿毒性休克；糖尿病是肝膿腫的獨立預(yù)測因子；肝膿腫早期臨床癥狀不典型，qSOFA可用于早期識別肝膿腫所致的膿毒癥；肺炎克雷伯桿菌是肝膿腫的主要致病菌；實驗室檢查可有白細胞計數(shù)、中性粒細胞比值、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原的升高，此類指標(biāo)明顯升高時應(yīng)警惕病情進展為膿毒癥的可能，急診醫(yī)師應(yīng)采取必要的干預(yù)措施。