梁斯維，張發(fā)旻

（茂名市茂南區(qū)人民醫(yī)院外三科，廣東 茂名 525011）

掌指骨骨折是臨床骨折常見的一種多發(fā)性損傷疾病，由于手部具有極其精細(xì)的結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的功能，故臨床針對(duì)該類型骨折的手術(shù)操作有著較高的要求，且手術(shù)治療需要保證解剖復(fù)位滿意、固定可靠、可盡早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉等。以往臨床中常用的克氏針內(nèi)固定術(shù)操作較為簡單，通過肌腱滑動(dòng)裝置可減少組織粘連的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)重要血管神經(jīng)損傷較小，但是其穩(wěn)定性較差，對(duì)骨骼固定度偏低，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。而微型接骨板是現(xiàn)階段臨床中應(yīng)用較多的促進(jìn)骨折固定的材料之一，其固定性能較為可靠，有利于縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間，便于患者及早開展術(shù)后功能康復(fù)活動(dòng)[2]，因此，該項(xiàng)手術(shù)方法近年來在掌指骨骨折的治療中應(yīng)用逐漸增多。故而，本研究主要探討微型接骨板與克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折對(duì)患者手部功能與生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將茂名市茂南區(qū)人民醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的60例掌指骨骨折患者分為兩組，各30例。對(duì)照組患者中男性13例，女性17例；年齡18～62歲，平均（38.79±3.43）歲；因交通事故致骨折13例，重物砸傷致骨折14例，高空墜落致骨折3例；開放性骨折12例，閉合性骨折18例。觀察組患者中男性15例，女性15例，年齡19～64歲，平均（39.21±3.65）歲；因交通事故致骨折10例，重物砸傷致骨折15例，高空墜落致骨折5例；開放性骨折16例，閉合性骨折14例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床X線檢查確診者；外傷所致骨折者；骨折不超過2處者；無其他重度并發(fā)癥，且意識(shí)清晰者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨質(zhì)疏松者；骨折處肌腱完全斷裂，且嚴(yán)重?fù)p傷神經(jīng)和血管者；合并手術(shù)禁忌證者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者實(shí)施克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，具體手術(shù)方式如下：患者呈仰臥位，行臂叢麻醉后，選取1 mm直徑的克氏針，于患者骨折遠(yuǎn)端皮膚處作一縱行小切口以暴露骨折斷端，自斷端骨髓腔開始使用2枚克氏針經(jīng)斜向掌指骨外側(cè)，針尖偏向于指間關(guān)節(jié)面或掌骨頭背面，克氏針需穿出皮膚、骨皮質(zhì)，整復(fù)骨折后從遠(yuǎn)端將其在骨髓腔內(nèi)近側(cè)交叉穿入。進(jìn)行單個(gè)克氏針內(nèi)固定操作時(shí)，首先需將其兩端做成尖銳狀，經(jīng)遠(yuǎn)處斷端骨髓腔逆行穿入，經(jīng)指端或指背處的皮膚穿出，骨折復(fù)位后于側(cè)斷端指骨基底處打入克氏針，克氏針穿出皮膚外的部分需剪斷和折彎，避免發(fā)生意外。觀察組患者采用微型接骨板手術(shù)治療，具體手術(shù)方式如下：患者呈仰臥位，經(jīng)臂叢麻醉后，針對(duì)閉合性骨折患者，需在指背或手背處作弧形切口，切開肌腱旁筋膜；針對(duì)開放性骨折患者，可經(jīng)患者的傷口處進(jìn)入，清除骨折周圍的血凝塊或嵌入的軟組織，盡量減少骨膜剝離量，保留仍有血運(yùn)的骨折片，常規(guī)復(fù)位骨折端以達(dá)到解剖復(fù)位效果，于掌指骨背側(cè)或側(cè)方置入微型接骨板，打孔后置入微型螺釘固定。若為掌指骨干橫形或短斜形骨折，可選擇直形接骨板加壓固定；通過螺釘對(duì)掌指骨頭部或基底處的游離骨塊或骨折碎塊進(jìn)行固定；針對(duì)掌指骨頭部或基底處關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可進(jìn)行L或T型接骨板固定。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①骨折恢復(fù)優(yōu)良率。依據(jù)美國手外科協(xié)會(huì)評(píng)分（TAFS）[4]評(píng)估兩組患者術(shù)后6個(gè)月手掌骨骨折恢復(fù)的優(yōu)良率，優(yōu)：2～5指掌指關(guān)節(jié)至指間（拇指掌關(guān)節(jié)至指間）關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度＞220°；良：2～5指掌指關(guān)節(jié)至指間（拇指掌關(guān)節(jié)至指間）關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度在180°～220°；差：2～5指掌指關(guān)節(jié)至指間（拇指掌關(guān)節(jié)至指間）關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度＜180°?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間。③關(guān)節(jié)活動(dòng)度與握力。采用X線檢測兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月手掌總主動(dòng)屈曲度；使患者手持握力器，囑患者用最大力緊握，測3次，取其平均值。④生活質(zhì)量。術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月選取健康調(diào)查簡表（SF-36）[5]中的社會(huì)功能、軀體功能、情感功能及精神健康4項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估患者的生活質(zhì)量，每項(xiàng)總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。⑤并發(fā)癥情況。比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染、延遲愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折恢復(fù)優(yōu)良率 術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者骨折恢復(fù)總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較[例(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)骨折愈合時(shí)間(周 ) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 30 31.12±2.58 29.22±6.36 8.46±1.57 10.69±1.52觀察組 30 35.25±2.64 32.75±5.48 6.25±1.33 7.15±1.48 t值 6.128 2.303 5.883 9.139 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度與握力 與術(shù)后3個(gè)月比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者總主動(dòng)屈曲度與握力均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度與握力比較(?±s)

表3 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度與握力比較(?±s)

注：與術(shù)后3個(gè)月比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 總主動(dòng)屈曲度(°) 握力(kg)術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 30 182.47±4.58 226.48±6.31* 39.55±2.45 43.61±2.32*觀察組 30 182.52±4.61 252.65±6.45* 39.62±2.53 47.56±2.25*t值 0.042 15.886 0.109 6.694 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 生活質(zhì)量 與術(shù)前比,術(shù)后6個(gè)月觀察組患者社會(huì)功能、軀體功能、情感功能及精神健康等生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(?±s?, 分)

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，#P ＜ 0.05。

組別 例數(shù) 社會(huì)功能 軀體功能 情感功能 精神健康術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 30 66.62±2.71 75.12±2.54# 63.42±2.42 73.26±2.43# 68.18±2.41 82.15±3.47# 67.82±2.65 83.36±2.45#觀察組 30 66.58±2.65 87.56±2.38# 63.25±2.38 86.35±2.45# 68.12±2.38 90.34±3.22# 67.74±2.53 90.22±3.41#t值 0.058 19.575 0.274 20.777 0.097 9.476 0.120 8.949 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥情況 術(shù)后6個(gè)月觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

掌指骨骨折的治療關(guān)鍵在于復(fù)位骨折斷端，促使掌指骨力線恢復(fù)正常和骨折愈合，以加速患者手功能的康復(fù)?？耸厢槂?nèi)固定術(shù)主要通過肌腱滑動(dòng)裝置進(jìn)行治療，在臨床應(yīng)用較為廣泛，但是其穩(wěn)固性相對(duì)較差，且維持原位固定難度較高，患者術(shù)后需長期應(yīng)用輔助固定裝置，這導(dǎo)致患者術(shù)后感染、延遲骨折愈合等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，若發(fā)生軟組織嵌入則會(huì)進(jìn)一步影響復(fù)位效果，從而影響患者早期功能康復(fù)鍛煉的開展[6]。

微型接骨板多為鈦合金材質(zhì)，其排異風(fēng)險(xiǎn)較小，利用螺釘連接骨皮質(zhì)，對(duì)于骨折斷端可產(chǎn)生強(qiáng)度適中的擠壓，促進(jìn)骨折斷端解剖復(fù)位，且術(shù)中可清楚顯露骨折處與周圍組織情況，觀察患者是否發(fā)生血管或肌腱損傷，若有損傷情況可直接進(jìn)行修復(fù)處理，便于患者術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，且不需進(jìn)行外固定輔助治療；但由于微型接骨板手術(shù)較為復(fù)雜且術(shù)中需切開肌腱旁筋膜，致使手術(shù)時(shí)間較克氏針內(nèi)固定術(shù)長，且出血量更多[7]。此外，微型接骨板無需穿透皮膚組織，故對(duì)皮膚的不良刺激性更小，可有效預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的骨折恢復(fù)總優(yōu)良率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示微型接骨板治療掌指骨骨折可有效促進(jìn)骨折恢復(fù)，且安全性較高。

掌指骨骨折應(yīng)以良好的解剖復(fù)位為主要治療原則，微型接骨板可在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上增強(qiáng)骨質(zhì)的穩(wěn)定性，且不易破壞機(jī)體的關(guān)節(jié)面，可盡快恢復(fù)患者的手部功能等。且微型接骨板體積小、質(zhì)量輕、塑性形高，對(duì)骨折周圍的神經(jīng)、肌腱及肌肉等組織無較大損傷，不會(huì)影響骨折端正常血運(yùn)，可在骨融合面處提供合適的強(qiáng)度與壓力，對(duì)機(jī)體骨折愈合有著促進(jìn)作用，且微型接骨板可在骨折端適當(dāng)增加一定壓力，避免發(fā)生骨折移位，術(shù)后無需石膏外固定，有效促進(jìn)了關(guān)節(jié)活動(dòng)度和握力的恢復(fù)，改善手部功能[9-10]。本研究結(jié)果提示，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的總主動(dòng)屈曲度與握力均升高，且觀察組高于對(duì)照組，提示微型接骨板治療掌指骨骨折可促進(jìn)手部功能的恢復(fù)，但需要注意的是，微型接骨板治療中所用的器械較為復(fù)雜，并需將軟組織切開和剝離處理，有可能造成軟組織損傷，故在手術(shù)期間需要更加謹(jǐn)慎，以保證手術(shù)效果與安全性。

據(jù)研究報(bào)道，掌指骨骨折患者若未得到及時(shí)有效的治療，可造成手部功能不可逆的障礙，使患者無法進(jìn)行重體力勞動(dòng)，甚至影響日常生活，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的不良影響[11]。在本次研究中，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者社會(huì)功能、軀體功能、情感功能及精神健康等各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，提示微型接骨板用于掌指骨骨折的治療中能夠有效提升患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病恢復(fù)。分析原因在于，微型接骨板術(shù)中可直觀地看到骨折處與骨折周圍組織的情況，有利于進(jìn)行更好的解剖復(fù)位，提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，降低對(duì)軟組織的損傷，從而提高治療效果，進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量。

綜上，掌指骨骨折患者進(jìn)行微型接骨板治療可縮短骨折愈合與住院時(shí)間，改善手部功能，還有利于提升患者的生活質(zhì)量，且安全性較高，因此建議在臨床中推廣和應(yīng)用。