樓棪 張?jiān)蒲?黃權(quán)

目前，我國心血管疾病患者群體達(dá)2.9億，心腦血管疾病已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要病因［1］。心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救心臟驟停（CA）患者的重要方式。與發(fā)達(dá)國家相比，我國CA患者心肺復(fù)蘇成功率較低［2-3］，主要問題在于CPR知識公眾普及程度不足、技能培訓(xùn)欠缺等［4-6］。目前我國心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的全民普及率不足1%［7-8］。此外，國內(nèi)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的授課形式和內(nèi)容多樣，培訓(xùn)對象和受眾不一，對技能及知識要求的掌握范圍和層次也不完全相同。此次院前急救教學(xué)實(shí)踐，本中心引入美國心臟協(xié)會（AHA）推行的Heartsaver培訓(xùn)課程，以期提升公眾急救知識和CPR水平，增強(qiáng)學(xué)員參與家庭或社區(qū)急救的自信心和使命感，也為今后建設(shè)一套符合我國國情的CPR課程培訓(xùn)、效果評估與質(zhì)量控制體系提供一定的借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月報(bào)名參加Heartsaver公眾心血管急救培訓(xùn)的學(xué)員32名，年齡20～48歲，平均（30.58±3.65）歲，其中碩士學(xué)歷6名，本科學(xué)歷14名，大專學(xué)歷10名，中專學(xué)歷2名。均為無醫(yī)學(xué)專業(yè)背景且無急救培訓(xùn)經(jīng)歷的社區(qū)居民。

1.2 方法 （1）培訓(xùn)整體設(shè)計(jì)：Heartsaver培訓(xùn)課程是美國心臟協(xié)會大力推行的心臟安全及急救培訓(xùn)，適合無任何醫(yī)療背景的社區(qū)民眾學(xué)習(xí)，旨在全民普及和推廣常見突發(fā)狀況的應(yīng)急救護(hù)以及心肺復(fù)蘇技術(shù)。（2）實(shí)踐教學(xué)實(shí)施：Heartsaver培訓(xùn)課程設(shè)置理論課程和實(shí)踐課程兩部分，實(shí)踐部分配置1名主帶教和1名輔帶教，將32名學(xué)員分為8組，每組4名輪流應(yīng)用模擬人進(jìn)行練習(xí)。學(xué)習(xí)全部課程需8 h，急救技能（First Aid）課程需3.5 h，CPR和心肺復(fù)蘇和除顫儀（AED）課程需3.5 h，最后考核需1 h。First Aid課程主要學(xué)習(xí)常見急救的判斷和處置，包括急救基礎(chǔ)知識，心臟和外傷急救知識。CPR和AED課程主要學(xué)習(xí)針對成人、兒童和嬰幼兒的單人心肺復(fù)蘇、除顫儀的使用和氣道梗阻的解決辦法。帶教老師根據(jù)Heartsaver指引手冊開展標(biāo)準(zhǔn)化授課，通過講解知識點(diǎn)和操作步驟、系列視頻演示、情景模擬與實(shí)戰(zhàn)演練，配合實(shí)時(shí)反饋系統(tǒng)與高仿真模擬人指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行操作練習(xí)，讓學(xué)員在規(guī)定課時(shí)內(nèi)迅速掌握急救知識和技能。（3）教學(xué)效果評價(jià)：在5名專家討論基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)和編制調(diào)查問卷，確定問卷的評分等級，由此形成“問卷一 自我感知公眾急救知識、能力、態(tài)度變化調(diào)查問卷”和“問卷二 公眾急救實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評價(jià)問卷”。問卷一包括“了解學(xué)員Heartsaver培訓(xùn)前后對急救知識（2個(gè)條目）、能力（2個(gè)條目）和態(tài)度（2個(gè)條目）”六個(gè)條目，采用“1-5”數(shù)字評分法，1分表示“一點(diǎn)也沒有感知”，5分表示“最大程度感知”，得分越高表示感知程度越高。問卷二包括“滿足急救需求”、“難易程度得當(dāng)”和“理論與實(shí)際操作比例適當(dāng)”等七個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)“完全同意”、“比較同意”、“比較不同意”、“完全不同意”4個(gè)選項(xiàng)，并設(shè)一道開放性問題“對課程培訓(xùn)的意見與建議”，了解學(xué)員對Heartsaver培訓(xùn)課程的意見與建議。本次調(diào)查共發(fā)放在線問卷32份，回收有效調(diào)查問卷28份，有效回收率為87.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后學(xué)員對心血管急救知識、能力和態(tài)度自我感知的變化情況 對非醫(yī)療背景學(xué)員進(jìn)行Heartsaver培訓(xùn)后，學(xué)員對心血管急救知識、能力和態(tài)度的自我感知均有顯著提升，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其中，學(xué)員對“我就是緊急施救者”的自我感知提升程度最大，見表1。

表1 自我感知心血管急救知識、能力、態(tài)度的變化情況［分，（x±s）］

2.2 學(xué)員對心血管急救實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評價(jià) 學(xué)員一致認(rèn)為美國心臟協(xié)會心血管急救Heartsaver培訓(xùn)是一種創(chuàng)新的實(shí)踐教學(xué)模式，完全同意率達(dá)100%，但對于“可實(shí)際用于家庭或社區(qū)急救”方面的完全同意率為89.29 %，相對較低。在開放性問題“對課程培訓(xùn)的意見與建議”中，學(xué)員提到：“提供更多家庭或社區(qū)急救相關(guān)的學(xué)習(xí)資源”、“增加更多方面急救知識實(shí)踐授課”、“希望增加對老年人急救的培訓(xùn)，不僅僅是心血管急救方面”等，可在今后進(jìn)一步完善和改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容，補(bǔ)充學(xué)員關(guān)注的上述建議。

表2 公眾急救實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量評價(jià)［n（%）］

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療水平的提升，成人院內(nèi)心臟驟停（IHCA）患者的救治逐步提高，但院前急救醫(yī)療服務(wù)體系仍不完善，院外心臟驟停（OHCA）患者預(yù)后未見明顯改善［9］。據(jù)調(diào)查，每年我國猝死患者大約50多萬，其中80%發(fā)生在家中，20%發(fā)生在路上或公共場所［10］。由第一目擊者緊急進(jìn)行心肺復(fù)蘇是提高OHCA患者生存率和生存質(zhì)量最重要的因素。

較多國家均在開展各類形式的活動和培訓(xùn)，旨在提高接受過CPR和電除顫培訓(xùn)的民眾人數(shù)，如英國心臟基金會（BHF）的Heartstart培訓(xùn)課程和美國心臟協(xié)會心血管急救Heartsaver培訓(xùn)課程。參加急救知識培訓(xùn)、掌握心肺復(fù)蘇技能固然重要，但這并不意味在緊急情況下能夠熟練應(yīng)用。一項(xiàng)2014年的調(diào)查報(bào)告稱，僅23%的人認(rèn)為其在緊急情況下始終會實(shí)施CPR。第一目擊者不實(shí)施CPR的常見原因是害怕自己的施救措施不規(guī)范導(dǎo)致弊大于利或缺乏知識和技能［11］。因此，開展針對公眾的院前心血管急救培訓(xùn)非常重要。Heartsaver培訓(xùn)課程不單純講述理論知識，而是通過建立一套符合家庭或社區(qū)急救實(shí)際場景，采用模擬教學(xué)方法開展標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，突出心血管急救的實(shí)踐特點(diǎn)。此次培訓(xùn)結(jié)果顯示，培訓(xùn)學(xué)員對心血管急救知識、能力和態(tài)度的自我感知均有顯著提升，其中對“我就是緊急施救者”的自我感知提升程度最大。上述結(jié)果表明“實(shí)操化教學(xué)”不僅能提高學(xué)員的急救知識與能力，還能增強(qiáng)非醫(yī)療背景的普通公眾參與家庭或社區(qū)急救的自信心和使命感。

隨著國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程提速，心血管病發(fā)病率持續(xù)增高［12-13］。向社會公眾普及標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化的心血管急救理念，顯得十分必要和迫切。但我國尚未完善針對普通民眾的急救培訓(xùn)體系，且培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和資源有限，公眾獲取急救知識的途徑普遍缺乏規(guī)范性、科學(xué)性和系統(tǒng)性?！睹绹呐K協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》突出第一目擊者在心肺復(fù)蘇急救中的關(guān)鍵地位，對CA患者的識別判斷和搶救流程均有詳細(xì)的建議和規(guī)定［14］。與此同時(shí)，美國心臟協(xié)會還開發(fā)Heartsaver課程體系，并廣泛進(jìn)行教學(xué)推廣，為社會各界提供專業(yè)的培訓(xùn)，提升CPR的科學(xué)轉(zhuǎn)化能力，從而提高CA患者的生存率。Heartsaver課程教授普通民眾如何安全、及時(shí)和有效地進(jìn)行院前急救，如心肺復(fù)蘇和使用自動體外除顫儀。其采用邊實(shí)踐邊觀看的方式，讓學(xué)員準(zhǔn)確模仿視頻教程上操作步驟，同時(shí)由教師現(xiàn)場提供反饋，糾正和指導(dǎo)學(xué)員的操作。基于視頻的標(biāo)準(zhǔn)化課程可確保培訓(xùn)的科學(xué)性和一致性，教師指導(dǎo)的實(shí)踐課程可提高學(xué)員的技能熟練程度。

此次院前急救教學(xué)實(shí)踐中引入Heartsaver課程，讓學(xué)員們學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)的家庭或社區(qū)心血管急救理念和方法。結(jié)果顯示，學(xué)員普遍認(rèn)為“這是一種創(chuàng)新的實(shí)踐教學(xué)模式”。但在“可實(shí)際用于家庭或社區(qū)急救”方面認(rèn)可度尚低，其原因可以從開放性問題“對課程培訓(xùn)的意見與建議”中窺見：學(xué)習(xí)資源不充分和實(shí)踐授課內(nèi)容還不夠豐富，讓學(xué)員感到實(shí)踐演練不能完全滿足學(xué)習(xí)需求；而社區(qū)中相當(dāng)比例的老年人，常合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，對急救需求不局限于心血管這一個(gè)方面，學(xué)員對公眾急救的需求也不僅限于心血管方面。今后，可借鑒Heartsaver培訓(xùn)課程，結(jié)合我國實(shí)際情況，形成適合我國公眾急救的理論體系和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，精選關(guān)鍵技術(shù)，拍攝制作系列教學(xué)視頻，制作技術(shù)講解宣傳手冊，有效解決學(xué)習(xí)資源不足、實(shí)踐技術(shù)不夠全面的問題。

Heartsaver培訓(xùn)模式，通過理論結(jié)合實(shí)際操作的方法，有效激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，在一定程度上提升培訓(xùn)效果。但Heartsaver課程仍有改進(jìn)的空間，一是在課程中強(qiáng)化流程圖和視覺輔助工具，為老年人或文化程度較低的學(xué)員提供易于記憶的指導(dǎo)；二是應(yīng)將強(qiáng)化培訓(xùn)（即簡短的再培訓(xùn)課程）添加到集中學(xué)習(xí)中，以幫助維持急救知識、技能和操作；三是根據(jù)實(shí)時(shí)視聽反饋反復(fù)練習(xí)技能，同時(shí)設(shè)定最低通過標(biāo)準(zhǔn)，提高學(xué)員急救技能習(xí)得效果；四是虛擬現(xiàn)實(shí)（指利用計(jì)算機(jī)界面打造沉浸式環(huán)境）和游戲化學(xué)習(xí)（指與其他學(xué)員展開比賽和競爭）這兩種新技術(shù)和新方法可以納入到面向非專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員的復(fù)蘇培訓(xùn)當(dāng)中。

綜上所述，CPR的黃金搶救窗口時(shí)間僅4～6 min，尤其4 min內(nèi)最為關(guān)鍵，＞4～6 min，大腦會不可逆死亡，搶救成功的可能性較低。我國每分鐘有1～2人出現(xiàn)OHCA，因此普及全民急救知識，全面提高心肺復(fù)蘇操作水平非常重要。Heartsaver課程內(nèi)容設(shè)置科學(xué)合理，技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，教師現(xiàn)場反饋和指導(dǎo)強(qiáng)化學(xué)員急救技能習(xí)得效果，在此次院前急救教學(xué)實(shí)踐中取得顯著的效果。今后，在借鑒Heartsaver培訓(xùn)課程的基礎(chǔ)上，從我國的實(shí)際國情出發(fā)，對院前急救教學(xué)課程做進(jìn)一步的改進(jìn)和優(yōu)化，形成具有中國特色的院前急救標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系，推動“健康中國 2030”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。