胡圣佳 王惠云 陸勤康 俞萍萍*

目前，白內(nèi)障仍是全球致盲和低視力的重要原因之一。白內(nèi)障術中超聲乳化產(chǎn)生的能量對角膜內(nèi)皮的損傷、眼內(nèi)灌注液頻繁抽吸等均可能影響患者術后視覺質(zhì)量。術中短暫的高灌注持續(xù)時間所帶來的高眼壓對患者視神經(jīng)視功能，視網(wǎng)膜血管以及脈絡膜血管的潛在不良影響不容忽視［1］。隨著深度增強光學相干斷層掃描成像（EDI-OCT）技術的不斷革新，實現(xiàn)脈絡膜和視網(wǎng)膜的亞層結(jié)構(gòu)，甚至鞏膜結(jié)構(gòu)的高清顯示，實現(xiàn)對脈絡膜厚度（CT）的測量。本研究探討白內(nèi)障超聲乳化術后CT變化，以及術中高灌注壓會對術后CT的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月至2019年3月本院行微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術的患者34例（37眼），其中男13例（14眼），女21例（23眼）；年齡55～81歲，平均年齡（72±7.0）歲，平均眼軸（23.53±0.82）mm。納入標準：（1）對本研究知情，自愿參與，依從性好；（2）術前OCT 檢查未見視網(wǎng)膜及脈絡膜病變；（3）晶狀體核硬度II～III級，同一醫(yī)師完成手術；（4）手術順利完成，無并發(fā)癥，人工晶狀體位于囊袋內(nèi)。排除標準：（1）既往有過玻璃體，視網(wǎng)膜，脈絡膜，青光眼等眼部疾病史；（2）既往有過眼部有創(chuàng)診療史或眼部手術史；（3）高度近視或高度遠視眼；（4）排除影響眼底的全身疾病史，高血壓、糖尿病、腎病等。（5）各種原因?qū)е翺CT 眼底成像不佳者。

1.2 方法 （1）術前及術后檢查：所有患者術前行裂隙燈、最佳矯正視力（BCVA）、眼軸（AL）、眼壓（IOP）及OCT檢查。在超乳化術后1 d、1周、1、3、6個月進行門診隨訪，并對所有隨訪患者進行IOP和OCT 檢查。為避免擴瞳藥或晝夜節(jié)律影響，所有檢查均在早上9∶00～12∶00，并在無擴瞳時進行。雙眼分別行白內(nèi)障手術的患者（3例），第2只眼與第1只眼間手術時間相差14 d。（2）手術步驟：①術前予以可樂必妥眼液預防感染。②患者置于仰臥位，術眼表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因針0.05 g行術眼局部浸潤麻醉，于角膜緣約10點半方位做1.8 mm的透明角膜切口，做輔助穿刺口于2點位透明角膜內(nèi)，注入粘彈劑后環(huán)形撕囊。③超乳晶體，前后囊膜拋光，置入粘彈劑，將人工晶體放入囊袋內(nèi)，吸盡皮質(zhì)。④手術順利，所有患者術中均無并發(fā)癥發(fā)生，術后均局部用典必殊眼液、普拉洛芬眼液、可樂必妥眼液滴眼，4次/d，1滴/次。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠滴眼，1次/晚，1滴/次。（3）手術儀器及參數(shù)設定：①Alcon Centurion超乳儀在碎核、晶狀體皮質(zhì)吸除和清除粘彈劑階段灌注瓶高度均為110 cm H2O，負壓設定為550 mmHg；囊膜拋光時灌注瓶高度為110 cm H2O，前囊膜和后囊膜拋光時負壓均設定為450 mmHg。②術中Alcon Centurion超乳系統(tǒng)同步視頻輸出白內(nèi)障手術全過程，對手術視頻進行采集錄制，視頻同步實時顯示術中灌注壓（Irr，cm H2O）、抽吸流量（Asp，ml/min）、負壓（Vac，mmHg）等參數(shù)變化，保存手術視頻。（4）CT測量：采用OCT的EDI模式，分別掃描黃斑中心凹的垂直及水平兩個切面，同時，以黃斑中心凹為中心，3000 μm為半徑分別取黃斑中心凹、黃斑下方、黃斑上方、黃斑鼻側(cè)及顳側(cè)5個點進行測量脈絡膜厚度。臨床上脈絡膜的前界是視網(wǎng)膜色素上皮層（RPE），后邊界為脈絡膜鞏膜交界面，兩邊界的垂直距離即為脈絡膜的厚度。所有測量點的脈絡膜圖像由相同的技術人員收集，脈絡膜厚度測量由兩位專業(yè)技術人員獨立完成，最后獲取平均值納入分析。（見圖1）。（5）手術灌注壓水平及時間測定：Alcon Centurion超聲乳化系統(tǒng)獨有的灌注壓力感受器（IPS）位于超乳儀集液盒內(nèi)，其重復采樣術中液流灌注壓，同時 VideOverlay的視頻輸出系統(tǒng)，記錄整個手術過程，術中該時間點的Irr、Asp、Vac顯示于視頻右上角。術后對每位患者手術視頻以Adobe Premiere Pro CC 2015進行時間軸分析，以灌注壓90 cm H2O為分界點，分為低灌注壓段和高灌注壓段，低灌注壓段：≤90 cm H2O段；高灌注壓段：＞90cm H2O段。統(tǒng)計各病例總體灌注持續(xù)時間以及兩個不同灌注壓區(qū)段持續(xù)時間T1（s）和T2（s），計算兩個不同灌注壓力段的持續(xù)時間與總灌注時間的比例。

圖1 OCT-EDI模式測量脈絡膜厚度示意圖

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，術前術后CT及IOP變化用配對t檢驗，單因素方差分析不同性別患者術后CT變化，采用回歸分析術后ΔCT與年齡、AL、IOP以及高灌注壓持續(xù)時間的相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術前、術后 IOP比較 術前平均IOP（17.24±2.48）mmHg，術后平均 IOP：1 d：（16.04±2.10）mmHg；1 周：（14.09±1.85）mmHg；1 個月 ：（13.25±1.68）mmHg；3個月：（12.74±1.51）mmHg；6個月（12.29±1.42）mmHg，術后眼壓明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 灌注壓及持續(xù)時間 患者手術平均灌注時間約（176.22±16.69）s，術中視頻記錄手術全過程，灌注壓在0～112 cm H2O范圍波動?！?0 cm H2O的低灌注壓段平均持續(xù)時間（T1）約（35.05±6.51）s，＞90 cm H2O高灌注壓段平均持續(xù)時間（T2）約（143.16±15.55）s。見圖2。

圖2 兩個不同灌注壓區(qū)段所占總灌注時間比較

2.3 CT和ΔCT 患者術后1 d、1周、1、3、6個月黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）、顳側(cè)CT、鼻側(cè)CT、上方CT及下方CT與術前相比增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中CT于術后1 d開始增厚，術后1個月達到最大值，術后3個月開始下降，但未下降至術前水平。見表1、2，圖3。

圖3 白內(nèi)障術后5個測量點CT變化趨勢

表1 白內(nèi)障術前及術后各時間點CT值［μm，（x±s）］

表2 白內(nèi)障術后各時間點ΔCT值［μm，（x±s）］

2.4 CT變化的相關影響因素分析 不同性別組術后各時間點△CT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單因素回歸分析表明脈絡膜各測量點術后1 d、1周、1、3、6個月ΔCT和年齡、AL和ΔIOP均無相關性。術后1 d、1周、1個月的ΔSFCT與高灌注壓持續(xù)時間T2有存在相關性，而術后3、6個月SFCT，顳側(cè)、鼻側(cè)、上方和下方ΔCT與高灌注壓持續(xù)時間T2均無顯著的相關性。見表3。術后1 d、1周、1月的ΔSFCT與高灌注壓持續(xù)時間T2進行線性回歸分析，顯示：術后1 d：R2=0.434，F(xiàn)=26.846，P＜0.001；兩者具有相關性，建立回歸方程：ΔSFCT=-10.126+0.226T2。術后1周：R2=0.637，F(xiàn)=61.517，P＜0.001；兩者具有相關性，建立回歸方程：ΔSFCT=-20.583+0.425 T2。術后1月：R2=0.668，F(xiàn)=70.380，P＜0.001；兩者具有相關性，建立回歸方程：ΔSFCT=-30.674+0.588 T2。見圖4。

表3 術后各時間點ΔCT與相關影響因素的單因素回歸分析結(jié)果

圖4 術后1 d、1周和個1個月ΔCT與高灌注壓持續(xù)時間T2的相關性分析

3 討論

近年來，隨著EDI-OCT技術的不斷發(fā)展，對白內(nèi)障手術后脈絡膜形態(tài)和功能的研究也日驅(qū)增加，主要集中在研究觀察白內(nèi)障術后 CT 變化［2-3］。VENKATESH［2］等發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術后ΔSFCT增加，術后3個月開始恢復至基線水平。CHEONG［4］等隨訪觀察術后1、3、6個月的CT，發(fā)現(xiàn)術后CT增加，且在術后6個月SFCT仍高于術前。OHSUGI等［5］納入100例患者發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術后CT增加，且ΔSFCT與AL、術后IOP存在相關性，與年齡和屈光度無相關性。GUDAUSKIENE等［6］也發(fā)現(xiàn)術后3個月SFCT開始增厚，并考慮與術中IOP與眼灌注壓（OPP）的暫時變化有關。本資料顯示，患者脈絡膜5個測量點在術后1 d、1周、1、3、6個月與術前比較均增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CT在白內(nèi)障術后1 d開始增加，CT在術后1個月增加到最大值，于術后3個月開始下降，但至隨訪結(jié)束尚未降至術前水平。因此，認為脈絡膜厚度的這種變化可能是亞臨床變化，由于研究隨訪時間有限，未能觀察CT是否會回落至術前值。本資料結(jié)果顯示，患者白內(nèi)障術后各時間點IOP與術前比較均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但ΔCT和年齡、AL和ΔIOP均無相關性。推測術后CT增加可能與術后早期眼壓降低引起的眼內(nèi)高灌注壓有關。

白內(nèi)障手術期間高灌注壓將引起眼內(nèi)壓的波動，VASAVADA等［7］納入Ⅱ～Ⅲ級核的白內(nèi)障患者80眼，隨機分為低流量參數(shù)和高流量參數(shù)，低參數(shù)組（AFR 20 cc/min，瓶高90 cm，真空度400 mmHg）和高參數(shù)組（AFR 40 cc/min，高度110 cm，真空度400 mmHg）的最低眼壓分別為（35.0±4.0）mmHg和（34.5±6.8）mmHg，最高眼壓分別為（69.0±3.0）mmHg和（85.0±1.2）mmHg（P＜0.002），高參數(shù)組最高眼壓的平均降幅百分率（59%）顯著高于低參數(shù)組（41%）。與本資料結(jié)果一致，術中Overylay數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化器將灌注壓顯示于手術視頻，也同樣顯示術中的灌注壓波動較大且高于眼灌注壓。

在生理條件下，眼血流量在一定范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié)，無論眼內(nèi)灌注壓將如何改變，都保持相對穩(wěn)定。眼灌注壓（OPP）的定義是眼動脈壓和眼靜脈壓的差值，后者取決于眼壓。眼動脈壓約為10.3 Kpa（約77.3 mmHg），視網(wǎng)膜中央動脈壓比眼動脈低25%，約8 Kpa（約60 mmHg）。眼壓短期小幅度增加不會改變視網(wǎng)膜或視盤血管的調(diào)節(jié)。然而，超過眼睛自動調(diào)節(jié)能力的大幅度眼壓波動將會導致眼灌注的降低。當眼壓超出一定范圍時，肌原性自體調(diào)節(jié)可能失代償并危及易感眼中視網(wǎng)膜和脈絡膜的血流［8］。AKAHORI等［9］研究結(jié)果顯示，當眼壓升高時脈絡膜血流明顯減少。本資料中個別患者瞬間術中灌注壓超過110 cm H2O，遠大于眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈壓，必然將影響眼灌注壓和脈絡膜血流量。

本資料結(jié)果顯示，超乳手術平均總灌注時間約（176.22±16.69）s，灌注壓在0～112 cm H2O的范圍波動，≤90cm H2O的低灌注壓段平均持續(xù)時間約（35.05±6.51）s，＞90 cm H2O的高灌注壓段平均持續(xù)時間約（143.16±15.55）s，約占總平均灌注時間的81.26%。這與國內(nèi)外研究現(xiàn)狀相符。研究顯示，白內(nèi)障手術在水分離、超乳碎核、灌注/抽吸（I/A）、人工晶狀體植入等過程中有明顯的眼壓升高，白內(nèi)障手術時間持續(xù)9～12.5 min，眼壓超過60 mmHg的時間占總時間的 50% ～85%［10］。

脈絡膜組織高度血管化，其血流量占整個眼睛血流量的＞90%［11］，其保障著玻璃體及視網(wǎng)膜的營養(yǎng)，尤其是對黃斑區(qū)的營養(yǎng)和血液供應［12］。脈絡膜的厚度主要是受毛細血管密度、脈絡膜血流量、流速、眼壓、眼軸長度和眼灌注壓等因素的影響［13］，因此脈絡膜厚度在一定程度上反映脈絡膜血流量。本資料結(jié)果表明，白內(nèi)障手術中高灌注壓持續(xù)時間越長對脈絡膜厚度變化的影響越大，即呈正相關，而術后3、6個月ΔSFCT，顳側(cè)、鼻側(cè)、上方和下方的ΔCT與高灌注壓持續(xù)時間均無相關性。作者認為高灌注壓的影響可能持續(xù)至術后1個月，是一種亞臨床影響，且對黃斑中心凹下的脈絡膜厚度影響最為顯著。其原因：（1）黃斑區(qū)中心凹處主要由脈絡膜血管供血，與黃斑區(qū)沉重繁雜功能所匹配的是該區(qū)域下方的脈絡膜毛細血管管徑粗大，流速較快，方可提供充足且及時的血液供應。因此白內(nèi)障術中高灌注壓下眼內(nèi)壓在短時間內(nèi)急劇上升，使視網(wǎng)膜血供不足而出現(xiàn)暫時的缺血缺氧，術畢當高灌注解除后，脈絡膜血管網(wǎng)便需要代償性的增加血供保護黃斑區(qū)不受損傷，即表現(xiàn)為SFCT增加較其他測量點越明顯。（2）黃斑區(qū)脈絡膜分水帶（CWZ），是脈絡膜分區(qū)供應的交界處，是生理性的脈絡膜末梢動脈所在處，缺乏大血管層，只有稀疏的中血管層，因此是一個相對缺血的區(qū)域［14-15］。此外，睫狀后短動脈內(nèi)的血流直接注入脈絡膜毛細血管，后經(jīng)較短的后微動脈，因此黃斑區(qū)毛細血管長時間受到較快的血流沖擊，對血管壁造成損傷，而白內(nèi)障術中高灌注壓對視網(wǎng)膜及脈絡膜帶來影響將加重對血管的損害，使血-視網(wǎng)膜屏障功能破壞，黃斑區(qū)血管滲透性增加，易引起黃斑囊樣水腫，同時 CWZ可能也是脈絡膜新生血管（CNV）的好發(fā)部位，且可能與年齡相關性黃斑變性（AMD）的發(fā)生有關［16］，因此控制白內(nèi)障術中灌注壓，檢測術后SFCT，可能減少白內(nèi)障術后并發(fā)癥的發(fā)生，以及對CNV和AMD的早期診斷具有一定的臨床價值。（3）本資料顯示，鼻側(cè)和下方脈絡膜厚度相對較薄，可能為測量誤差對結(jié)果的影響較大，導致結(jié)果無相關性。

白內(nèi)障術后黃斑囊樣水腫（PCME）的發(fā)生是白內(nèi)障術后常見并發(fā)癥，黃斑區(qū)毛細血管的滲漏預示著CT血管及功能的障礙，這將提示CNV以及AMD出現(xiàn)的風險，因此控制白內(nèi)障術中灌注壓，監(jiān)測術后黃斑中心凹下脈絡膜厚度，將對CNV和AMD的早期診斷，預判和干預白內(nèi)障術后并發(fā)癥具有重要的臨床價值。未來研究中，可以進一步探究白內(nèi)障術后患者的最佳矯正視力與CT厚度的相關性，指導和解決臨床工作中部分患者術后視力不佳的問題。