施琴 任芳* 袁海英

泌乳性腺瘤是發(fā)生在妊娠期或泌乳期婦女的良性乳腺腫瘤,多見于青年女性。臨床較為少見，其含有良性上皮成分和稀少基質(zhì)，邊界清楚。臨床上與乳腺纖維腺瘤不易區(qū)分，是一種特殊類型的管狀腺瘤，直徑通常＜3 cm，生長較緩慢。本文報(bào)道妊娠晚期乳腺泌乳性腺瘤1例。

1 臨床資料

患者，女，19歲，妊娠34+周，因“下腹痛”于2018年9月30日至本院產(chǎn)科住院，期間訴有右乳腫塊。追問病史，孕中晚期發(fā)現(xiàn)右乳腫物進(jìn)行性增大2個(gè)月余，腫塊最初約雞蛋大小，無紅腫、疼痛、發(fā)熱等不適，未行治療，后自覺腫物逐漸增大，伴局部脹痛及下墜感，每日以手托舉患乳。住院后超聲檢查提示右乳10.2 cm×9.5 cm×7.0 cm稍低回聲團(tuán)塊。空芯針穿刺活檢，病理報(bào)告：右乳穿刺泌乳性腺病。為進(jìn)一步明確診斷，病理結(jié)果經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院會診后診斷為：右乳穿刺泌乳性腺瘤。后因患者下腹隱痛予地諾前列酮栓引產(chǎn)，于35+周平產(chǎn)分娩一嬰，產(chǎn)后予溴隱亭口服回奶后腫塊未見明顯縮小，遂轉(zhuǎn)入我科。查體：雙乳不對稱，哺乳期乳房改變，右乳較左乳明顯增大，右乳3點(diǎn)～9點(diǎn)可及15 cm×12 cm腫塊，質(zhì)硬，邊界欠清，活動欠佳，觸痛，左乳未及腫塊，右乳皮膚局部發(fā)紅，無破潰，雙腋下未及腫大淋巴結(jié)（見圖1）?；颊呒韧w健，否認(rèn)肝炎等傳染病史，無吸煙飲酒史，生育史1-0-1-1，否認(rèn)兩系三代內(nèi)有乳腺癌等腫瘤病史。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.0×109/L；N %78.9%；Hb 102.0 g/L；PLT 229×109/L；CRP 22.6 mg/L。腫瘤指標(biāo)：AFP 161.60 ng/mL；CA724 12.50 U/mL，CEA、CA125、CA153、CA199、CA242未見異常；心超未見異常。生化、凝血功能、甲狀腺功能無異常。雌二醇43.10 pg/mL；促卵泡刺激素＜0.30 mIU/mL；促黃體生成素 ＜0.07 mIU/mL；催乳素167.6 ng/mL；睪酮103 ng/dL；孕酮2.41 ng/mL。首次乳腺及腋窩超聲：雙側(cè)乳腺腺體組織明顯增厚，回聲增強(qiáng)不均，乳頭后方可見散在的管狀液性暗區(qū)，較寬約0.2 cm，雙乳多象限內(nèi)可見形態(tài)可變的斑片狀稍低回聲區(qū)，右乳可及10.2 cm×9.5 cm×7.02 cm稍低回聲團(tuán)塊，界欠清，CDFI血流信號稍豐富，RI 0.60（見圖2）。雙腋下可及數(shù)枚低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)較大者為1.72 cm×0.63 cm，右側(cè)較大者1.99 cm×0.55 cm，界清。9d后再次查乳腺超聲見右乳11.1cm×9.5cm×7.02cm稍低回聲團(tuán)塊，界欠清，CDFI血流信號稍豐富。

圖1 查體見雙乳不對稱，右乳較左乳明顯增大，右乳3點(diǎn)～9點(diǎn)可及15 cm×12 cm腫塊，質(zhì)硬，邊界欠清，活動欠佳，觸痛，局部皮膚發(fā)紅，左乳正常。圖2 超聲示右乳稍低回聲團(tuán)塊，部分界欠清。圖3 產(chǎn)后術(shù)前胸部CT：右乳外下可見巨大軟組織腫塊，邊緣欠清，雙肺未見異常。圖4 術(shù)后標(biāo)本所見：腫瘤大小13 cm×10 cm×8 cm，重約470 g。腫塊切面呈黃色，伴囊腔形成及壞死，內(nèi)容物呈黃色乳狀。圖5 術(shù)后病理檢查：“右乳”泌乳性腺瘤。圖6 術(shù)后2個(gè)月余，查體雙乳對稱，無紅腫疼痛，未觸及腫塊

因患者右乳紅腫，脹痛，疼痛難以忍受，嚴(yán)重影響日常生活，且乳腺正常形態(tài)完全喪失，患者要求手術(shù)。完善術(shù)前評估，行胸部CT：雙肺未見明顯異常。左側(cè)局部后胸膜肥厚。右乳外下可見巨大軟組織腫塊，邊緣欠清，兩腋下可見淋巴結(jié)影（見圖3）。鑒于穿刺病理提示良性病變，評估后認(rèn)為可完整切除腫塊，遂于產(chǎn)后4 d行右乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中見腫塊邊界清晰，血供較豐富，乳房下象限幾乎無正常乳腺組織。術(shù)后標(biāo)本見：腫瘤大小13 cm×10 cm×8 cm，重約470克。腫塊切面呈黃色，伴囊腔形成及壞死，內(nèi)容物呈黃色乳狀（見圖4）。常規(guī)病理：“右乳”泌乳性腺瘤（見圖5）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)佳，術(shù)后7天順利出院。術(shù)后2個(gè)月余，乳房形態(tài)恢復(fù)佳（見圖6）。復(fù)查AFP 5.1 ng/ml，CA724 5.36 U/ml，泌乳素8.2 ng/ml，指標(biāo)均恢復(fù)正常。查B超：雙側(cè)乳腺增生，內(nèi)部回聲增強(qiáng)不均，結(jié)構(gòu)紊亂，可見散在的形態(tài)可變的低回聲區(qū)，未見明顯導(dǎo)管擴(kuò)張。CDFI無殊。

2 討論

泌乳型腺瘤常發(fā)生于妊娠期或哺乳期婦女［1］，常單發(fā)，無真正包膜，腫物活動，無痛，伴炎癥或出現(xiàn)梗死時(shí)有疼痛，邊界清楚，適當(dāng)切除后無復(fù)發(fā)，無癌變傾向，但在少數(shù)情況下可與乳腺癌同時(shí)發(fā)生［2］，其實(shí)質(zhì)是一種特殊類型的管狀腺瘤，可異位到腋窩，胸壁和外陰等部位［3］。腫塊一般體積不大，通常生長較緩慢，最大直徑＜3 cm，偶有報(bào)道直徑＞20 cm者［4］，呈實(shí)性或多囊性，棕黃色或灰色，質(zhì)地軟，可伴壞死。泌乳性腺瘤鏡下可見腫物由密集增生的分葉狀小腺泡組成，腺泡襯覆立方上皮細(xì)胞并呈廣泛分泌改變，分泌程度不一。本例患者腫物體積較大，腫瘤大小13 cm×10 cm×8 cm，重約470 g，由于腫物生長迅速，體積增大較快，患者疼痛難忍，較為罕見。因所有乳腺癌中約有1%～2%發(fā)生于妊娠期或者哺乳期，因此本例先行空芯針穿刺活檢以鑒別惡性腫瘤［5］。鑒于泌乳性腺瘤預(yù)后良好，腫物切除后，無局部復(fù)發(fā)及惡變風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)切除是泌乳性腺瘤的首選治療方法［6］。在藥物治療上泌乳性腺瘤可選擇多巴胺受體激動劑溴隱亭，其可在術(shù)前通過抑制腫塊泌乳功能使腫瘤縮小。待腫塊縮小后行手術(shù)切除。本例因患者乳房脹痛難以忍受，嚴(yán)重影響生活，因此未等到患者腫塊縮小而直接行手術(shù)治療。該患者術(shù)前腫瘤標(biāo)志物AFP、CA724較正常升高，術(shù)后恢復(fù)正常。AFP是一種檢測肝臟腫瘤免疫功能強(qiáng)弱的糖蛋白［7］。在一般人血清中含有極少的AFP。妊娠時(shí)，主要在胎兒肝中合成，妊娠30周達(dá)最高峰，以后逐漸下降，出生時(shí)血漿中濃度為高峰期的1%左右，約40 mg［8］。CA724是一種高分子量糖蛋白抗原，是胃腸道和卵巢腫瘤標(biāo)記物［9］。本例患者因在妊娠期發(fā)病，AFP增高可能與孕期有關(guān)，但是否與泌乳性腺瘤相關(guān)，尚不可知。泌乳性腺瘤是否伴隨部分腫瘤標(biāo)志物的升高，目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道，仍需進(jìn)一步研究。