顧明慧 張 云 曹 強(qiáng) 南通大學(xué)附屬通州醫(yī)院，江蘇省南通市 226300

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention,PCI)可以重建冠脈血供，有效改善心肌缺血[1]，是臨床治療冠心病較常用的手段[2-3]，但術(shù)后部分患者缺乏疾病管理知識(shí)，仍習(xí)慣于術(shù)前不健康的生活方式，增加了不良心血管事件和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國疾控中心研究證實(shí)，有效的健康教育比提升醫(yī)療技術(shù)更有利于改善疾病結(jié)局，前者可以使冠心病的死亡率下降49%[4]。健康教育手段多種多樣，其中LEARNS健康教育模式在慢病管理中的價(jià)值已被證實(shí)[5]。本研究將LEARNS健康教育模式應(yīng)用到冠心病PCI術(shù)后患者的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年6月—2019年6月在我院行PCI術(shù)的冠心病患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠脈造影確診；(2)初次進(jìn)行PCI術(shù)且術(shù)后未發(fā)生急性并發(fā)癥；(3)患者、家屬均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受過類似的健康教育；(2)存在溝通障礙或肢體活動(dòng)障礙；(3)合并其他嚴(yán)重的軀體疾病。將患者按入院時(shí)間分為兩組：2018年6—12月的36例納入對(duì)照組，其中男21例,女15例；年齡51～74(53.11±4.15)歲；病程：1年以內(nèi)6例，1～5年19例，5年以上11例。2019年1—6月的36例納入觀察組，其中男23例,女13例；年齡53～76(54.07±3.94)歲；病程：1年以內(nèi)9例，1～5年17例，5年以上10例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)以PCI治療指南、PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)等為依據(jù)，制作了圖文并茂的PCI健康教育宣傳手冊(cè)；同時(shí)將手冊(cè)內(nèi)容制作成短小視頻。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，以床頭宣教為主，借助于PCI宣傳手冊(cè)、視頻，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向患者、家屬講解PCI術(shù)后相關(guān)知識(shí)，尤其是注意事項(xiàng)，耐心解答患者疑問。出院后進(jìn)行1次電話隨訪。觀察組以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，采用LEARNS健康教育模式干預(yù)。(1)組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)。由5名心血管專科護(hù)士、1名心血管專業(yè)副主任醫(yī)師、1名康復(fù)師組成。副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員PCI術(shù)后?？浦R(shí)培訓(xùn)，康復(fù)師提供PCI術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)制定健康教育方案、實(shí)施并解答患者疑問。(2)實(shí)施。①聆聽(術(shù)前1d進(jìn)行)。選擇患者自感適宜的環(huán)境與其溝通。團(tuán)隊(duì)護(hù)士通過提問，了解患者的健康教育需求。比如，詢問患者：您了解冠心病和PCI術(shù)后注意事項(xiàng)嗎？了解哪些信息？還希望獲得哪些信息？您希望護(hù)士通過什么方式讓您了解這些信息？等。在患者表述時(shí)，團(tuán)隊(duì)護(hù)士認(rèn)真聆聽，注意收集、判斷患者文化程度、思維方式、決策模式等。②確立。初次溝通時(shí)，團(tuán)隊(duì)護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者訴說，準(zhǔn)確了解患者的健康教育需求和期望水平；說明健康教育對(duì)提升患者疾病認(rèn)知的重要性，介紹本次宣教的方式方法，動(dòng)員患者參與內(nèi)容的制定，提出寶貴意見和建議，并及時(shí)調(diào)整宣教內(nèi)容或方式。護(hù)士著重與患者建立伙伴關(guān)系，持續(xù)貫穿于護(hù)理始終。③應(yīng)用和提升。根據(jù)患者需求和接受方式共同制定、實(shí)施與患者相適宜的宣教方案，增強(qiáng)患者對(duì)健康教育內(nèi)容的理解，引導(dǎo)患者樹立正確的健康觀念。健康教育的內(nèi)容重點(diǎn)包括：a.飲食方面：指導(dǎo)食物交換，應(yīng)用食物交換表選擇食物；利用食物模型示范，根據(jù)患者病情、營養(yǎng)狀況合理配置飲食；限制攝入鈉(低于5g/d)、脂肪和膽固醇(低于200mg/d)，控制總熱量。b.康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，個(gè)體化、分階段進(jìn)行。一般情況下，術(shù)后1d開始床上運(yùn)動(dòng)，如直腿抬高運(yùn)動(dòng)、深呼吸等；術(shù)后2周宜扶床緩慢行走(5～10min/次)，可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；術(shù)后4周，可在戶外活動(dòng)，逐步增加到15～30min/次。運(yùn)動(dòng)中結(jié)合Borg疲勞度評(píng)分(12～14分)，患者運(yùn)動(dòng)后無心衰表現(xiàn)、不適主訴及心電圖異常改變等，每2d調(diào)整1次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。c.心理指導(dǎo)：告知負(fù)性情緒對(duì)康復(fù)的影響；引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心真實(shí)感受，自主調(diào)解情緒；教會(huì)腹式呼吸訓(xùn)練、正念放松訓(xùn)練方法。根據(jù)患者的文化程度、喜好，選擇微信推送、面對(duì)面宣教、視頻、宣傳手冊(cè)等其中的一種或多種方式進(jìn)行宣教。重點(diǎn)內(nèi)容可設(shè)置場(chǎng)景模擬，讓患者參與，也可為患者提供實(shí)踐機(jī)會(huì)。團(tuán)隊(duì)護(hù)士做好指導(dǎo)，及時(shí)糾正，進(jìn)一步提升患者的理解與實(shí)踐能力。④反饋。出院前1d，團(tuán)隊(duì)護(hù)士與患者面對(duì)面訪談。選擇患者樂于而且容易接受的方式逐項(xiàng)講解PCI術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、情緒管理等注意事項(xiàng)，如飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)限制鈉、脂質(zhì)、膽固醇攝入，戒煙，多食新鮮蔬菜水果，保證充足纖維攝入；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：規(guī)律運(yùn)動(dòng)，選擇步行、太極拳、游泳等低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，3～5次/周，30min/次；做好用藥指導(dǎo)和情緒管理，控制血壓、血脂、血糖和負(fù)性情緒。講解結(jié)束后，對(duì)關(guān)鍵信息進(jìn)行提問，如詢問患者：您可以告訴我出院后您準(zhǔn)備選擇什么樣的運(yùn)動(dòng)？運(yùn)動(dòng)多長時(shí)間合適？等。請(qǐng)患者回答掌握的信息，如患者表述不正確，指出偏差或理解有誤的信息，及時(shí)糾正。糾正后，再請(qǐng)患者復(fù)述，直至正確。最后，通過開放式提問，確認(rèn)患者是否掌握關(guān)鍵信息。⑤強(qiáng)化。出院后，通過微信、電話隨訪對(duì)患者病情、日常生活行為進(jìn)行持續(xù)追蹤；邀請(qǐng)親屬監(jiān)督，強(qiáng)化患者術(shù)后自我管理。電話隨訪頻次：出院后第1個(gè)月1次/周，以后1次/月，約15min/次，持續(xù)6個(gè)月；內(nèi)容包括：評(píng)估現(xiàn)存的疾病危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、情緒管理，了解健康教育需求，提供針對(duì)性宣教。微信以群活動(dòng)為主，團(tuán)隊(duì)中1名護(hù)士負(fù)責(zé)每日問題的收集，由團(tuán)隊(duì)商討后集中答疑。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者健康行為和不良心血管事件發(fā)生情況。健康行為采用健康行為量表[6]評(píng)估，包括健康責(zé)任感、人際關(guān)系、壓力管理、心理健康、軀體活動(dòng)及營養(yǎng)6個(gè)維度52個(gè)條目，每條均采用Likert1～4級(jí)評(píng)分法，得分越高，表示健康行為越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康行為比較 干預(yù)前兩組患者健康行為量表6個(gè)維度評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組6個(gè)維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組護(hù)理干預(yù)前、后健康行為比較分)

2.2 兩組主要不良心血管事件比較 觀察組主要不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.181,P=0.041<0.05)，見表2。

表2 兩組主要不良心血管事件比較

3 討論

PCI用于治療冠心病，具有創(chuàng)傷小、療效佳等優(yōu)勢(shì)[7]，但術(shù)后仍有部分患者復(fù)發(fā)。大量研究發(fā)現(xiàn)，冠心病的反復(fù)發(fā)生與日常生活中的不健康行為密切相關(guān)[8]。協(xié)助患者建立健康的信念和行為對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。研究表明，冠心病患者因缺乏對(duì)PCI的足夠認(rèn)知導(dǎo)致健康相關(guān)行為發(fā)生偏移，影響預(yù)后[9]。健康教育是一種向患者提供疾病相關(guān)知識(shí)的途徑，可促使患者樹立正確的信念，主動(dòng)拋棄不良行為，養(yǎng)成利于疾病康復(fù)的健康行為，是PCI術(shù)后患者二級(jí)預(yù)防的有效措施[10-11]。

健康教育方式眾多，LEARNS模式是一種全程性健康教育模式，每個(gè)環(huán)節(jié)都以患者為中心，以需求為導(dǎo)向，注重患者主動(dòng)參與，有助于健康知識(shí)的掌握和自我管理行為的提升[12]。本研究應(yīng)用LEARNS模式對(duì)36例行PCI術(shù)冠心病患者實(shí)施健康教育。該模式采取連續(xù)性教育方式，分為聆聽、建立、應(yīng)用、提高、反饋、強(qiáng)化6個(gè)環(huán)節(jié)[13]，相互間可獨(dú)立存在也可重疊。在聆聽環(huán)節(jié)，通過仔細(xì)聆聽獲取患者對(duì)健康信息的需求；確立環(huán)節(jié)，與患者建立合作伙伴關(guān)系并鼓勵(lì)共同參與健康教育計(jì)劃的制定；應(yīng)用和提升環(huán)節(jié)，形成護(hù)患互動(dòng)格局，轉(zhuǎn)變患者觀念，促進(jìn)患者主動(dòng)、積極參與學(xué)習(xí)、實(shí)踐；反饋環(huán)節(jié)，評(píng)估患者健康信息的掌握程度，反復(fù)糾錯(cuò)確?；颊邷?zhǔn)確掌握；強(qiáng)化環(huán)節(jié)，通過多途徑隨訪配合家屬督導(dǎo)，提高患者自我管理能力[5]。本文結(jié)果顯示，觀察組健康行為量表6個(gè)維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說明LEARNS健康教育模式能協(xié)助患者建立良好的健康行為。在該模式中，護(hù)患溝通建立在合作伙伴關(guān)系基礎(chǔ)之上，團(tuán)隊(duì)護(hù)士可以準(zhǔn)確了解患者真實(shí)需求，依此制定的健康教育計(jì)劃更具針對(duì)性和適宜性。該模式采取的教育形式多樣，注重理論與實(shí)踐的結(jié)合及健康技能的指導(dǎo)、應(yīng)用，更注重患者的主動(dòng)參與，有助于養(yǎng)成健康行為習(xí)慣。而且還將健康教育向院外延伸，促使患者持續(xù)獲得專業(yè)指導(dǎo)，強(qiáng)化了健康信念和行為；家屬的參與有助于進(jìn)一步鞏固患者的健康行為。大量前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，冠心病PCI術(shù)后，患者建立并堅(jiān)持良好的健康行為可以降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組主要不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明LEARNS健康教育模式可以改善PCI術(shù)冠心病患者預(yù)后。原因是該模式以患者需求為導(dǎo)向，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)了信念，促使患者主動(dòng)參與疾病管理，自覺控制血壓、血脂、血糖等不良心血管事件危險(xiǎn)因素，改善不良情緒。電話、微信隨訪延續(xù)了專業(yè)指導(dǎo)，促進(jìn)患者長期、有效控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步降低了不良心血管事件的發(fā)生。

綜上所述，基于LEARNS模式的健康教育能協(xié)助患者建立良好的健康行為，減少主要心血管不良事件發(fā)生。