邱艷容 福建省立醫(yī)院靜脈輸液護(hù)理?？?，福建省福州市 350001

化學(xué)治療(Chemotherapy，簡稱化療)是治療惡性腫瘤的三大常見手段(外科手術(shù)切除、化學(xué)治療及放射治療)之一[1]?；煆V泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者的術(shù)后輔助化療及新輔助化療等治療中。由于化療藥物的刺激性及患者的血管等因素，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者的化療中。然而PICC畢竟是一項有創(chuàng)性的操作，其相關(guān)并發(fā)癥亦不能忽視。置管后相關(guān)靜脈血栓形成是一種比較常見的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報道，其發(fā)生率為1.0%～37.5%[2-4]。置管后相關(guān)靜脈血栓形成可能會造成肺栓塞、腦栓塞等，縮短患者預(yù)期壽命[5]。因此，對置管后相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素及時識別，積極干預(yù)，有望減少置管后相關(guān)靜脈血栓形成的發(fā)生率。本文旨在對本院近年來惡性腫瘤行化療患者PICC置管后相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素進(jìn)行回顧性分析，以及早識別高?；颊?，加強(qiáng)護(hù)理，積極治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究符合赫爾辛基宣言的原則，且已經(jīng)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批。因本研究為回顧性研究，故無須取得患者的同意。選取我院2014年1月—2020年1月惡性腫瘤行化療患者置入PICC的患者1 458例作為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因惡性腫瘤于本院行化療，患者的靜脈通路為PICC；(2)行PICC前無靜脈血栓形成的癥狀及體征；(3)患者定期于本院隨訪。其中男748例，女710例，年齡(55.8±15.4)歲。

1.2 方法 所有的PICC操作均由經(jīng)過專門培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士進(jìn)行，操作前對患者的血管情況進(jìn)行評估，檢測凝血功能，然后選擇合適的血管，在局部浸潤麻醉下行PICC操作，送管時動作宜輕柔，盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷。置管成功后，護(hù)送患者至醫(yī)學(xué)影像科行胸部影像學(xué)檢查，以了解PICC尖端是否在上腔靜脈內(nèi)。

1.3 相關(guān)靜脈血栓形成的判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者留置PICC后，需密切關(guān)注置管側(cè)的肢體有疼痛、腫脹、臂圍短時間內(nèi)增大等臨床癥狀，懷疑患者有靜脈血栓形成時，及時行彩超檢查以確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS14.0 for Windows統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，分類資料的比較采用χ2檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。先進(jìn)行靜脈血栓形成的單因素分析，然后采用二元Logistic回歸分析進(jìn)行靜脈血栓形成的多因素分析。設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1 458例患者中，19例患者出現(xiàn)經(jīng)彩超確診的置管相關(guān)靜脈血栓形成。其中，16例患者發(fā)生于PICC置管后2周內(nèi)，余下的3例患者均發(fā)生于PICC置管后3～4周內(nèi)?；颊叽_診為置管相關(guān)靜脈血栓形成后，立即囑患者抬高患肢，切忌按摩患肢以防止栓子脫落導(dǎo)致腦栓塞、肺栓塞等疾病并發(fā)癥發(fā)生。并遵醫(yī)囑行抗凝治療，定期監(jiān)測患者的凝血功能。置管相關(guān)靜脈血栓形成的單因素分析結(jié)果表明老年患者(年齡>65歲)、女性、頭靜脈置管及纖維蛋白原>4g/L與靜脈血栓形成相關(guān)。見表1。Logistic回歸分析表明老年患者(年齡>65歲)、頭靜脈置管及纖維蛋白原>4g/L對靜脈血栓形成有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 置管相關(guān)靜脈血栓形成的Logistic回歸分析

3 討論

PICC置管后相關(guān)靜脈血栓形成是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因其導(dǎo)致栓塞事件的發(fā)生，故引起了護(hù)理界的廣泛關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)報道，其發(fā)生率為1.0%～37.5%[2-4]。其發(fā)生率之所以相差如此之大，究其原因在于有的研究將無癥狀性靜脈血栓形成納入統(tǒng)計之中，而有的研究則認(rèn)為無癥狀性靜脈血栓形成無臨床意義，故只將有癥狀的靜脈血栓納入統(tǒng)計之中。本文僅研究有癥狀的靜脈血栓形成患者，其靜脈血栓形成發(fā)生率為1.3%。無癥狀及狀態(tài)性靜脈血栓形成診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影，但因其成本較高，且為有創(chuàng)性操作，患者難以接受，故本文中患者靜脈血栓形成的診斷均以彩超確診[5]。

本文中，16例患者發(fā)生于PICC置管后2周內(nèi)，余下的3例均發(fā)生于PICC置管后3～4周內(nèi)。換言之，所有的PICC置管后相關(guān)靜脈血栓形成均發(fā)生在PICC置管后1個月內(nèi)。這一結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道類似[6]。提示在PICC置管的早期應(yīng)及時觀察，及早發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成。其原因在于PICC置管作為一種有創(chuàng)性操作，不管操作多么仔細(xì)，都會對血管內(nèi)膜造成不同程度的損傷，而早期血管內(nèi)膜修復(fù)尚未完成。

本文結(jié)果表明老年患者(年齡>65歲)是靜脈血栓形成的危險因素，其原因在于老年患者血管內(nèi)皮修復(fù)機(jī)制較年輕患者差，且老年患者血管彈性差，抗凝血因子活性降低，血液處于高凝狀態(tài)。本文結(jié)果還表明頭靜脈置管是靜脈血栓形成的危險因素。PICC置管經(jīng)常選擇的血管有貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈等。從解剖學(xué)角度看，貴要靜脈管徑較粗、靜脈瓣較少，因此是PICC置管的首選靜脈。而頭靜脈則存在靜脈瓣較多，其管腔逐步變細(xì)，分支較多，且頭靜脈匯入中心靜脈時的角度較小，PICC操作時容易出現(xiàn)反復(fù)置管，加重血管內(nèi)皮的損傷[7]。提示在PICC置管時應(yīng)盡量避免選擇頭靜脈置管，以免出現(xiàn)靜脈血栓形成。

經(jīng)典的靜脈血栓形成理論認(rèn)為靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)及血液速度較慢是靜脈血栓形成的三大主要危險因素[8]。纖維蛋白原增高與血小板聚集及全血黏度增高有關(guān)。提示在行PICC置管前后宜常規(guī)監(jiān)測患者凝血功能，纖維蛋白原>4g/L的患者盡量避免PICC置管，若因治療的需要必須行PICC置管，則應(yīng)密切關(guān)注患者凝血狀態(tài)變化情況，對靜脈血栓形成早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。且惡性腫瘤細(xì)胞可以激活凝血因子V，增加血小板的聚集，導(dǎo)致血液黏度變大，因此惡性腫瘤本身就是一種靜脈血栓形成的潛在危險因素。惡性腫瘤患者在行PICC置管期間，應(yīng)根據(jù)患者的情況，選擇合適的血管，監(jiān)測凝血功能，以避免靜脈血栓事件發(fā)生。

既往有文獻(xiàn)認(rèn)為女性、置管肢體、血小板增高及患者住院期間感染等因素也是靜脈血栓形成的危險因素[9]。本研究未發(fā)現(xiàn)這些因素是靜脈血栓形成的危險因素，其原因有待進(jìn)一步探討。本研究的局限性在于為單中心回顧性研究，使得本研究的結(jié)果在其他醫(yī)療中心應(yīng)用可能受限。另外，彩超診斷上肢靜脈血栓形成的敏感性較下肢靜脈為低，且無1例患者行靜脈造影，因此有可能遺漏靜脈血栓形成的患者。

總之，惡性腫瘤患者在化療行PICC置管期間，應(yīng)根據(jù)患者的情況，選擇合適的血管，監(jiān)測凝血功能，以避免靜脈血栓事件發(fā)生。