高有安

廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 523900

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性腦卒中，致殘率高、死亡率高，嚴(yán)重影響了人們的生命健康[1]。眩暈是因機(jī)體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，分為中樞性與周圍性眩暈[2]。惡性眩暈屬于中樞性眩暈，是由后循環(huán)缺血導(dǎo)致，椎—基底動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的小腦、腦干缺血甚至梗死導(dǎo)致[3]；惡性眩暈發(fā)病率不高，但病情緊急危重，早期容易誤診、漏診，預(yù)后差[4]。因此，如何早期識(shí)別惡性眩暈起病腦卒中，及時(shí)進(jìn)入卒中綠色通道已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。因此，找到一種行之有效的解決方法顯得至關(guān)重要；通過長期思索，在眾多眩暈檢查方法中，挑選和中樞性眩暈關(guān)聯(lián)性、特異性強(qiáng)的床邊物理檢查，組合制定了眩暈床邊檢查(Vertigo bedside examination，VBE)，包括眼震檢查、眼動(dòng)檢查、頭動(dòng)試驗(yàn)。臨床實(shí)踐顯示，VBE能夠快速、準(zhǔn)確檢出惡性眩暈起病腦卒中，體現(xiàn)出很好的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5月—2021年7月我院收治的82例惡性眩暈患者，其中男42例，女40例，年齡18～75(54.33±6.20)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均因急性自發(fā)性眩暈就診，診斷符合《眩暈急診診斷與治療專家共識(shí)》[5]；(2)均為首次發(fā)作；(3)年齡≥18歲；(4)依從性較好；(5)經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理審查，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性眩暈、慢性頭暈、周圍性眩暈等；(2)伴有其他疾病癥狀、慢性疾病；(3)既往腦梗死、腦出血等顱腦疾病史；(4)顱腦外傷、手史術(shù)；(5)精神異?；蛞庾R(shí)障礙；(6)孕婦及哺乳期女性。

1.2 方法 詳細(xì)詢問臨床病史，行VBE檢查：眼震檢查、眼動(dòng)檢查、頭動(dòng)試驗(yàn)。(1)眼震檢查：患者處直立位或臥位，醫(yī)生位于患者的對側(cè)或右側(cè)，伸出右手食指(視目標(biāo))，讓患者的眼球隨手指移動(dòng)，在9個(gè)眼位檢查眼球震顫情況。從側(cè)面檢查眼球震顫時(shí)，不要超過 30°，以避免疲勞引起的終末眼球震顫造成假陽性結(jié)果。檢查眼球震顫時(shí)，注意觀察并記錄眼球震顫的方向和強(qiáng)度、眼球震顫的旋轉(zhuǎn)軸、固視抑制等眼球震顫的特征。當(dāng)神經(jīng)整合中樞功能失調(diào)時(shí)會(huì)出現(xiàn)眼震現(xiàn)象，這種現(xiàn)象表現(xiàn)為要求眼球固定在視覺目標(biāo)時(shí)，眼球會(huì)快速向視覺目標(biāo)掃描但無法固定且會(huì)不斷漂移回原位，該現(xiàn)象被認(rèn)為眼震檢查陽性。如果眼球隨目標(biāo)移動(dòng)，雖然有眼球震顫，但眼球震顫的方向和強(qiáng)度沒有變化，被認(rèn)為眼震檢查陰性。(2)眼動(dòng)檢查：患者處于直立或臥位，醫(yī)生位于患者對面或右側(cè)，患者向前看。醫(yī)生用右手交替遮住患者的眼睛，觀察兩個(gè)眼球的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者注視中央目標(biāo)時(shí)，交替閉塞每只眼睛的正常反應(yīng)是眼睛保持靜止，即為陰性；轉(zhuǎn)移覆蓋物后出現(xiàn)兩個(gè)眼球不在同一水平線上且有垂直傾斜，則判斷為陽性。(3)頭動(dòng)檢查：患者與醫(yī)生相對而坐，兩人距離約40cm，醫(yī)生雙手從兩側(cè)托住患者頭部兩側(cè)，使被試頭部向前傾斜約30°，眼睛被指示一直注視醫(yī)生的鼻尖(注視目標(biāo))，并告訴被試不要主動(dòng)搖頭。醫(yī)生給予患者從中心到橫向(10°～20°)位置的快速被動(dòng)頭部旋轉(zhuǎn)，同時(shí)，觀察患者眼球運(yùn)動(dòng)是否有變化。如果患者眼球運(yùn)動(dòng)沒有變化，仍保持要求姿勢，說明該側(cè)前庭功能正常，判斷頭動(dòng)試驗(yàn)為陰性。如果患者眼球隨著搖頭動(dòng)作發(fā)生變化，不能直視醫(yī)生的鼻尖，而是快速向該部位掃視，最后回到原來的位置，說明該側(cè)為受檢者前庭功能病變側(cè)，被判斷為頭動(dòng)試驗(yàn)陽性?；颊呷缓笠韵嗤乃俣群徒嵌认?qū)?cè)搖頭，檢查對側(cè)前庭功能是否有損傷。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均接受了VBE檢查和顱腦MRI檢查，以MRI檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。比較VBE與顱腦MRI的檢查時(shí)間；觀察VBE對腦卒中的檢查率，眼震檢查法、眼動(dòng)檢查、頭動(dòng)試驗(yàn)3項(xiàng)結(jié)果均為陽性則判斷為腦卒中。計(jì)算VBE對腦卒中的檢出效能，敏感度=A/(A+B)×100%，特異度=D/(C+D)×100%，準(zhǔn)確度=(A+D)/n×100%，陽性預(yù)測值=A/(A+C)×100%，陰性預(yù)測值=D/(B+D)×100%；A為真陽性人數(shù)，B為假陽性人數(shù)，C為假陰性人數(shù)，D為真陰性人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 VBE與顱腦MRI對惡性眩暈起病腦卒中的檢查時(shí)間及檢出率比較 VBE的檢查時(shí)間(10.14±1.02)min明顯短于顱腦MRI檢查(25.55±3.68)min(t=8.274，P<0.01)。82例惡性眩暈患者經(jīng)顱腦MRI診斷共檢出腦卒中38例，檢出率為46.34%；經(jīng)VBE檢出36例，檢出率為43.90%。VBE與顱腦MRI對惡性眩暈起病腦卒中的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.928，P=0.315>0.05)。

2.2 VBE對惡性眩暈起病腦卒中的檢出效能 VBE與顱腦MRI檢出惡性眩暈起病腦卒中的Kappa系數(shù)為0.714，一致性較高。VBE檢出惡性眩暈起病腦卒中的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為92.68%(76/82)、94.44%(34/36)、91.30%(42/46)、89.47%(34/38)、95.45%(42/44)。見表1。

表1 VBE與顱腦MRI對惡性眩暈起病腦卒中的檢查結(jié)果

3 討論

可使前庭及其中樞聯(lián)系功能發(fā)生紊亂的疾病均能導(dǎo)致中樞性眩暈，臨床上最常見的是供給小腦、腦干血流的椎基底動(dòng)脈循環(huán)不全癥。惡性眩暈一般是指中樞性眩暈，占眩暈疾病的5%～10%，發(fā)病率不高，但是預(yù)后不好，可能會(huì)造成嚴(yán)重臨床后果[6]。在惡性眩暈發(fā)病原因中，腦卒中是一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制，由于早期僅有眩暈癥狀，在門急診誤診率非常高，對惡性眩暈患者中的腦卒中進(jìn)行識(shí)別顯得非常重要。顱腦MRI是能夠發(fā)現(xiàn)腦部異常的神經(jīng)影像學(xué)檢查手段，對腦卒中的診斷具有很高的敏感性、特異性[7]。但是MRI具有一定輻射性、檢查費(fèi)用高，若是用于腦卒中的篩查則會(huì)對醫(yī)療資源造成嚴(yán)重浪費(fèi)。因此，尋找一種能夠快速識(shí)別惡性眩暈起病腦卒中的有效方法，具有重要的臨床意義。

張紅霞等[8]的采用眼震—頭脈沖—步態(tài)檢查法聯(lián)合改良弗明漢卒中量表評分對孤立性眩暈病人腦卒中進(jìn)行預(yù)測，眼震—頭脈沖—步態(tài)檢查法的靈敏度、特異度分別為100.00%、80.64%，改良弗明漢卒中量表評分的靈敏度、特異度分別為79.80%、77.88%，二者聯(lián)合的靈敏度、特異度分別為100.00%、95.45%；提示該床旁檢查方法對眩暈起病腦卒中具有很高的預(yù)測價(jià)值。李雙等[9]的研究顯示，后循環(huán)缺血性腦卒中患者若最初僅表現(xiàn)為孤立性眩暈容易造成誤診，應(yīng)盡早行相關(guān)檢查，早診斷，早治療。VBE是筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)的研究[10-11]結(jié)果，提出的一種快速識(shí)別惡性眩暈起病腦卒中的床邊檢查手段。本研究以顱腦MRI的檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對VBE檢出惡性眩暈起病腦卒中的效能進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，VBE的檢查時(shí)間明顯短于顱腦MRI，VBE與顱腦MRI的檢出率無明顯差異，二者具有較高的一致性(Kappa系數(shù)為0.714)，VBE檢出惡性眩暈起病腦卒中的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為92.68%、94.44%、91.30%；提示VBE對快速識(shí)別惡性眩暈起病腦卒中具有很高的臨床價(jià)值。VBE主要包括眼震檢查、眼動(dòng)檢查、頭動(dòng)試驗(yàn)。眼球震顫是眩暈疾病最常見的一種客觀體征，提示從前庭外周感受器經(jīng)過前庭神經(jīng)到達(dá)腦干前庭神經(jīng)核，從前庭神經(jīng)核團(tuán)發(fā)出神經(jīng)組成內(nèi)側(cè)縱束，支配雙側(cè)眼動(dòng)神經(jīng)核，再發(fā)出神經(jīng)支配眼外肌，這是前庭眼反射環(huán)路，其中任何部位的損害都會(huì)引起眼球震顫[12]；眼震試驗(yàn)?zāi)芊从衬X干與小腦之間連接，當(dāng)出現(xiàn)方向改變的眼球震顫時(shí)，表明腦干和小腦的凝視回路受損[13]；腦干和小腦在控制眼球運(yùn)動(dòng)中起著關(guān)鍵的作用，它的核心功能是優(yōu)化眼球運(yùn)動(dòng)；在腦干和小腦中包含諸多調(diào)控眼動(dòng)的中樞前庭結(jié)構(gòu),這些結(jié)構(gòu)受損會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的異常眼動(dòng)模式[14]；眼動(dòng)試驗(yàn)反映的是耳石與腦干之間的連接，當(dāng)眼動(dòng)實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)眼球歪斜現(xiàn)象時(shí)，說明中央耳石器到腦干的連接受損[15]。眩暈是一種患者對自身或周圍環(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，通常主訴旋轉(zhuǎn)性眩暈，有時(shí)是一種線性移位或者傾斜感等癥狀，常在頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重并伴有惡心、嘔吐，是由前庭—皮質(zhì)通路神經(jīng)活動(dòng)的不平衡引起的，頭動(dòng)實(shí)驗(yàn)則是檢查前庭通路和大腦之間的聯(lián)系[16]。

綜上所述，VBE能快速、有效識(shí)別惡性眩暈起病腦卒中，使患者盡早進(jìn)入腦卒中治療通道，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療資源使用，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上有一定的應(yīng)用推廣價(jià)值。筆者今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。