張琪棋，鮑婷婷，2，趙林華*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

脊髓炎（myelitis）是指各種感染或變態(tài)反應(yīng)所引起的脊髓炎癥，流行病學(xué)顯示，脊髓炎的年均發(fā)病率為每百萬(wàn)人口1.34～4.6例[1-2]，脊髓炎的首發(fā)癥狀多為雙下肢無(wú)力麻木，病變相應(yīng)部位的背痛、病變節(jié)段有束帶感，多在2～3 d 內(nèi)癥狀進(jìn)展至高峰，同時(shí)出現(xiàn)病變水平以下肢體弛緩性癱瘓、肌力減退，感覺過(guò)敏，有束帶感，部分患者有充盈性尿失禁，呈脊髓完全橫貫性損害[3]。隨著脊髓炎進(jìn)入恢復(fù)期，患者肌張力、腱反射逐漸恢復(fù)，刺激下肢可引起患肢的屈曲性痙攣，可伴有二便失禁，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣、疼痛不適等癥狀[4]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，脊髓炎多使用激素、免疫球蛋白[5]或血漿置換[6]等方法。脊髓炎的預(yù)后與病變的嚴(yán)重程度及合并癥的情況相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約1/3的患者恢復(fù)良好，1/3 的患者恢復(fù)尚可，剩下1/3 的患者病情很少或基本沒有好轉(zhuǎn)[7]。臟腑風(fēng)濕理論是仝小林院士在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“伏邪”和“痹證”理論的基礎(chǔ)上，提出來(lái)的新學(xué)說(shuō)。本案是仝小林院士在臟腑風(fēng)濕理論基礎(chǔ)上，對(duì)脊髓炎及其后遺癥從病因病機(jī)、理法方藥多個(gè)角度展開精準(zhǔn)的中醫(yī)綜合把控，收效顯著，現(xiàn)將該病案報(bào)道如下。

1 典型病案

患者劉某，女，44歲，2021年3月2日初診。身高：163 cm，體質(zhì)量：87.5 kg，BMI：32.93 kg/m2?；颊咦允?年前洗澡受涼，隨后出現(xiàn)胸腹部刺痛，下半身發(fā)涼、痿軟，大小便失禁，胸以下放射性痛。診斷為神經(jīng)性脊髓炎，予激素（具體不詳）及球蛋白治療，現(xiàn)在家自行做康復(fù)治療。刻下癥見患者胸部以下癱瘓，僅能呈半臥位，并出現(xiàn)腹部及下肢刺痛、麻木，時(shí)有抽筋，左側(cè)較重，下肢怕冷，并伴有大小便失禁?，F(xiàn)用藥：甲鈷胺1 片，每日3 次；維生素B1片1 片，每日3 次；鈣片1 片，每日2 次。輔助檢查：2020 年2 月23 日：MRI：胸段脊髓T2 高信號(hào)，脊髓腫脹。2020 年5 月15 日，胸椎掃描：胸段脊髓內(nèi)異常信號(hào)影；胸椎棘突間及皮下軟組織損傷，后縱韌帶部分椎間骨化。舌體：胖大有齒痕，色暗；舌底：瘀；舌苔：淡黃厚膩腐；脈象：沉弦滑。方藥：當(dāng)歸15 g，桂枝90 g，白芍15 g，制川烏15 g，制草烏15 g，炙淫羊藿15 g，制巴戟天15 g，豨薟草30 g，鹿銜草30 g，露蜂房9 g，黃芪120 g，炒白術(shù)15 g，炒枳實(shí)15 g，生姜30 g，羌活30 g，獨(dú)活30 g，鹿茸片9 g。囑患者早、中、晚飯前及睡前服用，睡前喝半杯牛奶。

二診：服上方26 劑，患者自覺癥狀同前，原方露蜂房增加至15 g，黃芪增加至150 g，羌活、獨(dú)活增加至60 g，加土鱉蟲9 g，茯苓45 g，服法同前，并艾灸大椎下，每日1 次。

三診：服上方21 劑?；颊咦杂X說(shuō)話較前有力氣，大便排氣可自主，小便較前稍可控，漏尿減輕。仍胸以下癱瘓、怕冷，伴有疼痛，左側(cè)腹尤甚，痛似刀割。上方去鹿茸片，桂枝增加至120 g，獨(dú)活、羌活增加至120 g，加黑順片15 g，桑枝15 g，炒神曲15 g。服藥方法同前。

四診：服上方1 個(gè)月余?；颊咝”爿^以前可控，可憋尿500 mL 左右，大便2～3 日1 次，排氣可自主。胸以下麻木疼痛感及下肢抽筋感同前。上方豨薟草增加至45 g，黃芪增加至240 g，羌活、獨(dú)活增加至180 g，茯苓增加至60 g，并加生白術(shù)15 g。服藥方法同前。

五診：服上方5 周。小便較前可控，好轉(zhuǎn)60%，久坐不漏尿。大便2～3 日1 次，成形。胸部以下疼痛、麻木感緩解20%，腹部及下肢抽筋好轉(zhuǎn)20%。上方去白芍、生白術(shù)、炒白術(shù)、獨(dú)活、桑枝、神曲，服藥方法同前。

六診～八診：繼以上方加減，患者腹部疼痛、麻木感逐漸緩解，腹部及下肢抽筋次數(shù)減少，大小便可控。就診至今，患者已服藥10 月余，現(xiàn)小便可控，偶爾漏尿，大便2～3 日1 行，怕冷消失，腹部麻木、疼痛明顯好轉(zhuǎn)，腹部及下肢抽筋緩解約80%，能保持自主坐位約30 min，并能在有支撐物的情況下站立。

2 病因病機(jī)

2.1 病在頂焦，感受外邪“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，人體感受風(fēng)寒濕邪，滯留于關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨等處，成為五體痹；邪氣深入，加之反復(fù)感邪，邪氣盤踞于臟腑，轉(zhuǎn)為五臟痹。在臟腑風(fēng)濕理論中，臟腑，即四焦八系[8]，是仝小林院士對(duì)內(nèi)科疾病的新型辨證方法，也是對(duì)人體構(gòu)造的新型劃分方法。根據(jù)四焦八系的理論，脊髓炎可以歸于頂焦髓系的范疇。頂焦是仝小林院士結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)，以人體空腔結(jié)構(gòu)為劃分依據(jù)，將包含大腦、延髓等重要臟器在內(nèi)的顱腔和包含脊髓的椎管獨(dú)立劃分為頂焦，與上、中、下三焦并行。頂焦在功能層面上，包含“神系”和“髓系”，分別對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病[8]。

脊髓炎在中醫(yī)中沒有明確的病名，根據(jù)雙下肢無(wú)力麻木、感覺障礙的臨床癥狀，可以歸于中醫(yī)“痿證”的范疇，又可根據(jù)其后遺癥期出現(xiàn)的遠(yuǎn)端肢體疼痛，歸于“痹證”的范疇。仝小林院士認(rèn)為，痹證和痿證均屬于頂焦髓系病，“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，風(fēng)為陽(yáng)邪，擅襲陽(yáng)位，外邪容易通過(guò)風(fēng)府侵入頂焦，且風(fēng)善行數(shù)變，易夾雜寒濕、疫氣之邪侵襲頭顱、脊髓。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊髓炎的病因與多種因素有關(guān)，如感染或全身炎癥等。感染后的脊髓炎可見于風(fēng)疹病毒[9]、支原體[10]、新型冠狀病毒肺炎[11]等多種病毒感染，研究表明[12]，感染病毒后，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生微生物超級(jí)抗原，與常規(guī)抗原不同，微生物超級(jí)抗原能夠爆發(fā)性地激活T淋巴細(xì)胞，使淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)脊髓，出現(xiàn)脊髓軸突變性和脫髓鞘改變。

仝小林院士認(rèn)為，免疫相關(guān)性疾病及一些疑難雜病的發(fā)生與外邪侵襲臟腑密切相關(guān)，也可從臟腑受邪論治[13]。流感疫苗[14]、乙肝疫苗[15]等疫苗接種后，會(huì)誘發(fā)免疫系統(tǒng)的異常激活，導(dǎo)致脊髓內(nèi)出現(xiàn)炎癥或損傷，而有些自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡[16]、強(qiáng)直性脊柱炎[17]也會(huì)導(dǎo)致脊髓炎的發(fā)生。

該患者因洗澡受涼而發(fā)病，隨后出現(xiàn)胸部以下癱瘓、麻木、疼痛等癥狀，符合臟腑風(fēng)濕理論中感受外邪而發(fā)病的病因。因此，脊髓炎的病位在頂焦髓系，感受外邪是其形成的必要外因。

2.2 邪氣伏留，臟腑內(nèi)虛 仝小林院士認(rèn)為，邪氣伏留是頂焦風(fēng)濕病的致病關(guān)鍵，而臟腑內(nèi)虛是其重要的致病基礎(chǔ)。人體感受外邪，客于陽(yáng)經(jīng)，風(fēng)邪夾雜寒濕之邪中于顱腦，形成“伏寒”，使血脈運(yùn)行凝滯，《靈樞·百病始生》中有云：“血脈凝澀……日以成積”，說(shuō)明邪氣伏留，寒邪凝滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，會(huì)損傷腦髓，患者脊髓MRI 顯示：胸段脊髓T2 高信號(hào)，脊髓腫脹。胸椎掃描：胸段脊髓內(nèi)異常信號(hào)影。而在脊髓炎的恢復(fù)期，寒濕之邪伏留于人體，凝滯經(jīng)脈，因此患者會(huì)出現(xiàn)肢體疼痛、痙攣等癥狀。

從本例患者來(lái)看，患者BMI 為32.93 kg/m2，體型肥胖，結(jié)合舌體胖大有齒痕，舌苔淡黃厚膩腐，脈象沉弦滑的舌脈癥狀，可見其脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，導(dǎo)致臟腑內(nèi)虛，無(wú)以化生精髓。髓海不足，加之感受外邪，邪氣伏留于內(nèi)，故患者出現(xiàn)肢體癱瘓、感覺障礙?！夺t(yī)宗必讀·痿》云：“陽(yáng)明虛則血?dú)馍?，不能?rùn)養(yǎng)宗筋，故馳縱；宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用。”此外，寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，濕性趨下，易襲陰位，故寒濕邪留于體內(nèi)，陽(yáng)氣虧虛，失于固攝，故大小便失禁。另外，氣虛則麻，患者脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡，故患者出現(xiàn)肢體麻木、感覺過(guò)敏等癥狀。

3 治法方藥

3.1 首辨剛?cè)?，?dāng)分虛實(shí) 諸顫癱痿，腰脊難挺，皆屬于髓[18]，亢進(jìn)與不足是髓系疾病的兩種主要狀態(tài)。因此，仝小林院士認(rèn)為，針對(duì)頂焦髓系病，應(yīng)以剛?cè)岜嬷螢榛敬缶V。肢體顫動(dòng)、痙攣、僵硬或抽搐，均屬于剛，是髓?？哼M(jìn)的表現(xiàn)，病屬剛痙者仝小林院士首選葛根湯[19]；而肢體癱瘓、痿軟、腰脊難挺等，屬柔，是髓海不足的表現(xiàn)，在治療中風(fēng)導(dǎo)致的肢體癱瘓、痿證時(shí)，常使用大小續(xù)命湯，并配合使用大劑量黃芪。

該患者發(fā)病之初即使用激素治療，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，激素為火毒燥烈之品，易傷陰液，脊髓炎在應(yīng)用激素治療后，病性轉(zhuǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，急則治其標(biāo)，緩則治其本，因此應(yīng)分清標(biāo)本虛實(shí)，初期滌痰祛邪，先治標(biāo)實(shí)，使祛邪而不傷正，后期治療則以祛風(fēng)散寒、扶正祛邪為主[20]。

3.2 扶正祛邪，益精填髓 由于脊髓炎感于外邪，因于邪伏，根于臟腑內(nèi)虛，因此脊髓炎應(yīng)當(dāng)以扶正祛邪、益精填髓為基本治則。頂焦之病，風(fēng)為始動(dòng)，寒最緊要，可使用祛風(fēng)散寒解表之品配以溫散寒邪之方。仝院士運(yùn)用當(dāng)歸、白芍、桂枝等，以當(dāng)歸四逆湯為底，取其溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之功，并用大劑量羌活、獨(dú)活及露蜂房，祛風(fēng)散寒、通痹止痛。另外，仝小林院士常用川芎茶調(diào)散配以三生飲（天南星、川烏、附子），來(lái)治療寒痰壅滯經(jīng)絡(luò)、卒中不知人事等頂焦疾病[21]。在本案中，仝院士用制川烏、制草烏、黑順片，取三生飲之意，用于增強(qiáng)散寒止痛之功。烏頭類中藥有大毒，故仝小林院士令患者早、中、晚飯前及睡前分4次服用，少量頻服，不僅可以維持藥力，還能防止烏頭堿中毒，睡前服用牛奶同樣也可解烏頭之毒。

本例患者大小便失禁，臟腑內(nèi)虛，故囑患者艾灸大椎，用以提升陽(yáng)氣，并使用大劑量黃芪來(lái)補(bǔ)氣升陽(yáng)。同時(shí)，加以炙淫羊藿、制巴戟天、豨薟草、鹿銜草祛風(fēng)勝濕、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨。黃芪與鹿茸粉同用，合仝氏益髓起痿湯以益精填髓。仝氏益髓起痿湯是由鹿茸粉3 g、鮮牛脊髓粉（冷凍干燥）6 g、黃芪粉9 g組成的，是仝小林院士治療脊髓空洞癥、截癱、脊髓炎、脊髓小腦變性癥等疾病的常用小方[22]。

3.3 不拘藥量，重劑起沉疴 仝小林院士認(rèn)為，重劑起沉疴，大劑量藥物適用于現(xiàn)代急危重癥及疑難病的治療[23]。該患者1 年前發(fā)病，初診時(shí)已處于恢復(fù)期，有諸多后遺癥殘留，故仝小林院士大劑量運(yùn)用藥物，例如本案中，黃芪運(yùn)用120～240 g，獨(dú)活、羌活運(yùn)用30～180 g，桂枝運(yùn)用90～120 g 等，就診至今此例患者臨床療效佳，未見不良反應(yīng)。

仝小林院士認(rèn)為，黃芪乃補(bǔ)經(jīng)絡(luò)之氣藥，生黃芪可以走表利水，炙黃芪能治療臟腑虧損。30～60 g 的黃芪能夠升舉陽(yáng)氣，治療中氣下陷、內(nèi)臟下垂等癥，120～240 g 的黃芪能夠治療中風(fēng)偏癱、半身不遂等癥狀，此即“中則補(bǔ)臟陷，大則起經(jīng)陷。[24]”此外，仝院士臨床中常使用大劑量獨(dú)活加以羌活來(lái)治療脊髓脫髓鞘病，兩者配伍可以共奏祛風(fēng)除痹，散寒除濕的功效[25]。而桂枝具有改善循環(huán)的作用，現(xiàn)代醫(yī)家多用9～30 g，并配伍茯苓、澤瀉、黃芪、白術(shù)、薏苡仁等，治療水腫、寒濕腰痛、肝癌腹水、尿潴留、痿證等病[26]，本例患者中仝小林院士使用大劑量桂枝以溫陽(yáng)通脈。此外，本案中茯苓、制川烏、制草烏等藥物亦采用重劑，因該患者1 年前發(fā)病，風(fēng)寒濕邪郁閉較重，邪氣深伏，寒凝靜脈，臟腑虧虛明顯，出現(xiàn)肢體麻木疼痛、大小便失禁等諸多后遺癥，多種大劑量藥物配合應(yīng)用，能祛伏邪，補(bǔ)臟虧，并針對(duì)大劑量用藥，采用逐漸增加藥物劑量，使用特殊的服藥方法等，以確保患者的用藥安全。

4 小結(jié)

仝小林院士運(yùn)用臟腑風(fēng)濕理論體系，將脊髓炎辨證地歸入頂焦髓系的范疇，總結(jié)出脊髓炎感于外邪、因于邪伏、根于臟腑內(nèi)虛的病證特點(diǎn)，運(yùn)用祛邪、散寒、止痛的藥物以治標(biāo)，加以益精填髓的中藥以治本，將當(dāng)歸四逆湯、三生飲、仝氏益髓起痿湯等多種方藥聯(lián)合應(yīng)用，祛邪不忘扶正，并大劑量運(yùn)用藥物，以重劑起沉疴，針對(duì)疑難病癥的治療頗有成效。