韋晨浦，郝 寧，劉 潔，李金峰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣州 510006）

圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙（perioperative neurocognitive disorders,PND）是近些年更新的名詞，其中術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）是其所含內(nèi)容的一部分，也是老年患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。由于手術(shù)是老年人術(shù)后發(fā)生譫妄的重要誘發(fā)因素之一，據(jù)報(bào)道，術(shù)后老年人出現(xiàn)POD 的發(fā)生率為5%～15%，而接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者POD 發(fā)生率則更高，為3.1%～17%不等[1-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮穴位電刺激孫思邈首創(chuàng)的“鬼穴”可以治療老年患者情志疾病，如老年癡呆，抑郁癥等疾病，但將這種治療方法應(yīng)用于老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后POD 的臨床觀察報(bào)道卻很少，現(xiàn)將經(jīng)皮穴位電刺激“鬼穴”結(jié)合常規(guī)穴對(duì)老年患者全膝關(guān)節(jié)置換POD 的影響做進(jìn)一步研究，旨在分析其機(jī)制，對(duì)今后臨床治療POD 提供借鑒方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月－2021 年6 月期間在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者90例，由于術(shù)后患者關(guān)節(jié)感染、術(shù)中改變麻醉方式，患者不配合等原因排除7例，最終83例入組觀察。觀察組男6例，女35例，平均年齡（66±10）歲，體質(zhì)量（59±9）kg，ASA 分級(jí)II-36例，III-5例，基礎(chǔ)疾病高血壓15例，糖尿病5例，慢性肺病1例；對(duì)照組男4例，女38例，平均年齡（65±9）歲，體質(zhì)量（55±13）kg，ASA 分級(jí)II-38例，III-4例，高血壓17例，糖尿病3例，慢性肺病2例，本研究已獲廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者本人或家屬簽署知情同意書。2 組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡65 歲以上；2）ASA 分級(jí) I～I(xiàn)II 級(jí)者；3）可以正常交流；4）擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腦部有器質(zhì)性病灶者；2）術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查（minimental state examination，MMSE）小于24 分證明存在認(rèn)知功能損傷者；3）既往有精神或神經(jīng)疾病病史，如精神病，阿爾茨海默病等；4）不能用中文正常交流者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAM-CR（譫妄評(píng)定方法中文修訂版）評(píng)估：術(shù)后第1、3、7 天采用譫妄評(píng)定方法中文修訂版（CAM-CR）對(duì)2組患者進(jìn)行譫妄評(píng)定，記錄術(shù)后第1、3、7 天 2 組患者的譫妄發(fā)生例數(shù)。

1.4 研究方法 本研究擬選擇擇期行全膝關(guān)節(jié)置換老年患者83例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將83例患者隨機(jī)分為觀察組41例和對(duì)照組42例，選用蘇州產(chǎn)華佗牌電刺激儀，觀察組術(shù)前30 min 采用經(jīng)皮穴位電刺激方法，對(duì)印堂、內(nèi)關(guān)、曲池、勞宮、大陵、百會(huì)以疏密波2～6 Hz、刺激強(qiáng)度6～12 mA 進(jìn)行電刺激，然后行氣管插管全身麻醉，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組單純行氣管內(nèi)全身麻醉。

1.5 麻醉方法 所有患者入室后開放外周靜脈通道，連接PHILIPS-MP70 多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、ECG、HR、SPO2。然后進(jìn)行TEAS 30 min 后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg、血漿靶控輸注丙泊酚（靶濃度4 ug/mL）、順式阿曲庫胺0.2 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）30～40 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），術(shù)中麻醉維持吸入2.0%～3.0%七氟醚，氧流量1～2 L/min，根據(jù)Narcotrend（麻醉深度）值調(diào)節(jié)吸入濃度，維持Narcotrend 值在40～60，術(shù)中根據(jù)需要每小時(shí)追加順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。術(shù)中晶體和膠體交替輸入。2組患者術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛泵術(shù)后止痛，鎮(zhèn)痛配方地佐辛0.5 mg/kg，凱紛3～5 mg/kg，歐貝0.6 mg/kg，之后B 超引導(dǎo)下行患側(cè)股神經(jīng)，坐骨神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)阻滯采用0.33%羅哌卡因10 mL 注射，坐骨神經(jīng)阻滯采用0.33%羅哌卡因20 mL 注射，注藥結(jié)束后患者躺平。

1.6 觀察指標(biāo)與方法 手術(shù)前1 天用簡易智能量表（MMSE）由參加過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生或麻醉護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估篩選，低于24 分者不進(jìn)入本研究觀察。術(shù)前1天簽署知情同意書、記錄性別、ASA分級(jí)、身高、體質(zhì)量、BMI 指數(shù)、MMSE 評(píng)分、血常規(guī)生化檢查結(jié)果及凝血功能檢查結(jié)果等。術(shù)中記錄麻醉手術(shù)持續(xù)時(shí)間、輸液量、出血量及生命體征、Narcotrend 等指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)組記錄電刺激持續(xù)時(shí)間。術(shù)后第1、3、7天用CAM-CR 量表評(píng)估患者術(shù)后譫妄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，采用G*Power 4.0計(jì)算樣本量，效應(yīng)值（effect size）=17%-9%=8%,α=0.05，β=0.8，所得樣本量為90。采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示；2 組間定量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；以P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)中麻醉藥物用量比較 見表1。

表1 2 組術(shù)中麻醉藥物用量比較（）

表1 2 組術(shù)中麻醉藥物用量比較（）

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.2 2 組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)NI 值變化比較 見表2。

表2 2 組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)NI 值變化比較

2.3 2 組術(shù)后 CAM-CR 評(píng)分和譫妄發(fā)生例數(shù)及睡眠評(píng)分比較 見表3。

表3 2 組術(shù)后CAM-CR 評(píng)分和譫妄發(fā)生例數(shù)及睡眠評(píng)分比較

3 討論

老年患者關(guān)節(jié)置換POD 發(fā)病率高，被認(rèn)為是術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，雖然多年來國內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)POD 持續(xù)關(guān)注，但其發(fā)病機(jī)制尚未明確。近些年來中醫(yī)中藥在諸多病癥的治療都發(fā)揮了重要作用，多項(xiàng)研究表明，麻醉中應(yīng)用針刺治療可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能作用，這無疑對(duì)降低POD 發(fā)生率有著積極的作用。目前，國內(nèi)學(xué)者比較公認(rèn)的是把POD歸為中醫(yī)學(xué)的“癲癥”和“狂癥”或“臟躁”等癥，廣東省名中醫(yī)李逸群對(duì)骨科術(shù)后患者譫妄的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[4]，他認(rèn)為骨科患者POD 多為虛癥和血瘀癥，虛癥由于手術(shù)致氣血陰陽虧虛，腦髓失養(yǎng)，虛熱擾神所致，而血瘀癥則是手術(shù)損傷血絡(luò)，離經(jīng)之血擾亂心神，瘀滯腦髓所致，病位主要在腦和心。李逸群對(duì)于術(shù)后譫妄的治療主要以中藥為主，而LIN JG[5]研究認(rèn)為電針療法因其安全、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)而被國內(nèi)外普遍認(rèn)可，但電針刺治療老年患者POD 的研究少之又少，目前只限于腦保護(hù)的相關(guān)領(lǐng)域，故本研究也為老年患者POD的治療提供借鑒?！鹅`樞·癲狂》言：“癲狂始生……取手太陽、陽明、太陰，血變而止”，說明針刺可治療癲狂癥。百會(huì)是手足少陽經(jīng)，足厥陰經(jīng)和督脈交會(huì)之穴，有化瘀功效。印堂是任督二脈交會(huì)穴，可安神定志，故本研究常規(guī)穴選百會(huì)和印堂，心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)穴疏厥陰郁結(jié)。李真姬等[6]對(duì)腦損傷大鼠研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激百會(huì)和印堂通過HSP70 的生物保護(hù)作用改善受損蛋白，從而促進(jìn)顱腦損傷的修復(fù)。另有研究結(jié)果顯示[7]，電針刺激腦損傷大鼠百會(huì)和大椎可抑制大鼠腦神經(jīng)元凋亡，保護(hù)大腦皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元。賈雍等[8]對(duì)七氟醚麻醉的新生大鼠蘇醒期躁動(dòng)觀察發(fā)現(xiàn)，電針刺百會(huì)和印堂可以顯著縮短麻醉蘇醒時(shí)間并可以顯著抑制譫妄躁動(dòng)頻率，機(jī)制可能與抑制大腦海馬神經(jīng)元凋亡相關(guān)。林舜艷等[9]使針刺麻醉應(yīng)用于老年腸癌患者進(jìn)行研究，得出結(jié)論：電針刺激百會(huì)、內(nèi)關(guān)可以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。另有學(xué)者[10-12]對(duì)血管性癡呆患者研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)可擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，恢復(fù)腦細(xì)胞機(jī)能而增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力并改善患者認(rèn)知功能。人體八脈交會(huì)穴通于陽蹺脈，而“十三鬼穴”則位于這些重要的經(jīng)脈中，有促醒神志和清心開竅之功，因此常被用于治療精神類疾病，故本研究用經(jīng)皮穴位電刺激方法，把所選常規(guī)穴和“鬼穴”結(jié)合，來觀察對(duì)老年患者術(shù)后譫妄的影響，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后譫妄的發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)皮穴位電刺激“鬼穴”結(jié)合常規(guī)穴對(duì)于降低行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率具有明顯的效果。本研究共納入83例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后1、3、7 天共有7例患者發(fā)生譫妄，且均于術(shù)后第1 天發(fā)生譫妄，發(fā)生譫妄患者年齡均＞75歲，ASA Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)5例，在該研究中譫妄發(fā)生率8.4%。國外學(xué)者的諸多研究關(guān)于骨科老年患者關(guān)節(jié)手術(shù)POD 發(fā)生率也得出不同結(jié)果，3.5%～18%波動(dòng)，WANG C G 等[13]對(duì)老年患者膝髖關(guān)節(jié)手術(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，老年患者年齡＞75 歲，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)以上是術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果和此項(xiàng)研究結(jié)果基本一致。因此，對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換的老年患者，在圍術(shù)期通過干預(yù)措施設(shè)法降低POD 的發(fā)生率無疑是有積極意義的。本研究另一結(jié)果顯示觀察組睡眠評(píng)分低于對(duì)照組，2 組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示本研究經(jīng)皮穴位電刺激可能對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者睡眠質(zhì)量有改善作用。另有學(xué)者[14]研究認(rèn)為，針刺“十三鬼穴”可顯著改善頑固性失眠，“十三鬼穴”之“鬼宮”（水溝），“十三鬼穴”之“鬼窟”（勞宮），“十三鬼穴”之“鬼心”（大陵），分別屬于督脈和心包經(jīng)，針刺上述穴位均有清心安神功效，能夠舒緩焦躁、抑郁情緒，從而促進(jìn)睡眠[15-17]，這也是本研究可能改善患者術(shù)后睡眠的因素之一。

本研究也存在一些不足之處，如穴位的選擇，穴位電刺激的穩(wěn)定性及睡眠的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，因此在今后的研究中應(yīng)該進(jìn)行穴位優(yōu)化，并結(jié)合個(gè)體化辨證，使用標(biāo)準(zhǔn)的睡眠評(píng)分量表等措施使其達(dá)到最佳效果。