巫熙南 劉 平 巫浣宜 郭仁真

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院傳統(tǒng)療法門診，北京 100010；2.中華中醫(yī)藥學會辦公室，北京 100029；3.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院全國中醫(yī)老年病醫(yī)療中心，北京 100091)

巫君玉，教授，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，1990年被列為第一批全國500名老中醫(yī)之一。巫教授擅治急性熱病、肝膽病、脾胃病及內(nèi)科雜病。

巫教授臨證以中醫(yī)理論為基礎，根據(jù)臟腑、虛實、寒熱、表里等辨證，確定相應的治法，依托中藥的性味歸經(jīng)等理論等將中藥組成包含君、臣、佐、使藥的有機的方藥組合即方劑，與患者病證相符，從而藥到病除。現(xiàn)將巫教授用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 性味歸經(jīng)及用藥經(jīng)驗

對于中藥的四氣、五味和歸經(jīng)，巫教授臨證應用體會頗多。比如：脾胃病中用藥，《素問·臟氣法時論》有“脾苦濕，急食苦以燥之”“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”等，此苦、辛、酸味藥中，用于瀉下者多峻而重，用于補者多緩而輕。而胃主和降，屬陽土燥金，具有熱多而惡寒、惡燥等生理特性，亦為指導用藥原則，故宜中病即止，太過則寒亦可以化熱，甘亦可以中滿。

巫教授臨床根據(jù)患者病性寒熱、病位臟腑經(jīng)絡、病勢緩急等予以辨證，再根據(jù)中藥四氣、五味、歸經(jīng)等選藥組方，從而達到藥證相符，解除疾苦。①脘痛：熱證予延胡索、川楝子；寒證予甘草、黨參、白術、干姜；虛證予黨參、黃芪、白芍、甘草；氣滯予香附、木香、枳殼、砂仁；血瘀予丹參、三七。②嘔吐：熱證予黃連、枳實、黃芩、竹茹；寒證予干姜、半夏、丁香。③呃逆予丁香、柿蒂、刀豆、降香。④傷食予神曲、山楂、麥芽、萊菔子。⑤便秘：燥證予火麻仁、瓜蔞、郁李仁；實證予番瀉葉、玄明粉、大黃；虛證予肉蓯蓉、柏子仁、生何首烏。⑥溏瀉：寒證予煨姜、肉豆蔻、補骨脂；熱證予黃連、白頭翁、秦皮。⑦吐酸：肝旺予黃連、吳茱萸、瓦楞子、旋覆花；虛證予海螺蛸、白術、茯苓。⑧虛胖：益脾予黨參、白術、生黃芪；利水予冬瓜皮、茯苓皮、澤瀉、車前草、生姜皮、大腹皮。⑨出血：熱證予十灰散、仙鶴草、茅根；血瘀予三七粉、云南白藥、藕節(jié)、失笑散；虛證予黃芪、阿膠、炮姜炭、血余炭[1-2]。

1.1 地域差別，南北用藥異同[1]巫教授執(zhí)業(yè)以來，自南而北，北而南復北者三，往復于吳燕間，深感于外感病之治未可以一概同藥，蓋南北之氣候不同，物產(chǎn)、食嗜不同，居處之習異而人之腠理亦有疏密。北地氣寒，人之腠理密于南人，外邪襲后，惡寒無汗之勢重而期長，于冬令尤然，若以南人之治以辛涼從事，效不桴鼓，必也參用辛溫始可，此為巫教授1954至1956年間所得成敗之訓也。巫教授于溫病流行之地，溫病學發(fā)皇之區(qū)，治熱病悉宗溫病法刻期取效，1954年北來之初，沿此法治外感，往往三、四劑不得汗解，予以溯寒溫之辨，下逮河間辛溫合苦寒之法而應手矣，于是以知《素問·異法方宜論》區(qū)五方分治之訓不可忽而良用也，河間原系北產(chǎn)，為一代宗匠，創(chuàng)溫病學先河于“主火”之間，蓋亦發(fā)原乎《傷寒論》者，私揣測其“防風通圣”“表里雙解”等法，猶“大青龍”“葛根”“葛根芩連”等方義推而擴之，巫教授曾仿之以麻黃入“銀翹”，治表寒不解、內(nèi)熱已盛而血壓高之患者，竟得一服而解“銀翹”大劑三服不解之癥；浮想所及，則張介賓二百里外客氣即異之說，可知其所指矣。

1.2 藥品之效因產(chǎn)地異[1]藥求道地，蓋水土之不同而藥效異故也。記北京市藥材公司于1960年引地黃種三十畝于昌平山坡，一年長甚茂，二年挖視大幾如卵，計三年后當可用矣，時京畿方缺此藥，得此訊甚欣慰，詎知三年后挖而切之，曬干僅如薄紙片，無以為熟地矣；舊《密云縣志》載，淮慶地黃苗自冀東移去，有予人以利之感，然數(shù)千年來竟不聞一密云人業(yè)地黃者，得此事可以明其所以然矣，藥既若是，其效用亦可想見。又20世紀六七十年代各地興引植，以解中藥不敷之求，勝于無固為其可取之理，然藥效一端，尚宜有以克服，1978年虞山種黃芪，量甚豐，然計效不及口芪(產(chǎn)于張家口以北的黃芪)十之二三，是均因水土之不同故也。

《本經(jīng)》各藥下均有產(chǎn)地，自均為漢時地名計，知《本經(jīng)》斷非漢以前書，然亦非必此地有此藥，余處亦有產(chǎn)者也，第異在效用耳。如巫教授家鄉(xiāng)蘇南，即有紫蘇、藿香、薄荷、桔梗、沙參、澤蘭、川芎、黃芪、麥冬等200余種，其中木本類者似尚可通用，草本類則惟紫蘇、薄荷、藿香可銷于全國而為名藥，余則鮮者尚可用，干則效減矣，故當?shù)刂兴幘r用或曬干即用為宜，效亦可計也；當今藥物不敷，藥物之引種為勢之所必然，難于強求道地，第種者宜于水土間求其所宜，如土壤成分之類之配合等，其在醫(yī)者，則惟量情配藥，或指示患者自采，或醫(yī)者自采，求投劑之得效者庶幾!

1.3 臨床用藥與四時氣候[3]巫教授用藥非常注意氣候變化、體質(zhì)強弱及稟賦等，例如：春多風溫，投金銀花、連翹；夏多濕暑，藿香、佩蘭常用；秋多燥傷，麥冬、生地黃可使；冬中于寒，麻黃、桂枝酌加，按四時受邪之輕重而量藥量。中醫(yī)臨證，是否一定要遵照四時氣候變化，如歌訣有“夏咳減桂加麥味，冬咳不減味干姜”，再如瘦人火多，肥人痰多，老人陽衰，小兒陽稚，此類患者臨床即使無火、痰等表現(xiàn)，用藥可否兼顧，以防患于未然？曰按四時氣候發(fā)病而異藥，只是辨證中的一個方面。臨證之時，尚需辨清體質(zhì)及非時之邪的夾雜與否；如冬寒而見化熱，并非必用麻黃、桂枝，秋燥而連日陰雨，便可見到傷濕，此為時邪變化之所需考慮者；患者體質(zhì)亦需注意，若素體陰虛血燥，麻黃、桂枝豈能必用？若素體肥濕，干姜、半夏豈可不投？總之要大氣候、小氣候、體質(zhì)三者互參，方法是用四診互參統(tǒng)率其要，不能無的放矢。至如肥人瘦人之兼顧，亦只能在正面用藥時注意不使傷及而矣。

1.4 道地藥材[3]道地中藥少，有礙療效，有何法解決？道地藥因產(chǎn)地、土質(zhì)關系，藥性與土質(zhì)所含成分密切相關。巫教授曾親見北京昌平山區(qū)所種生地黃，3年后大如拳，但切片晾干則如薄紙，遠非比懷慶者。江南所種黃芪，形態(tài)甚豐而效用較之口芪十不抵一，故只能加大用量。20世紀五十年代后，中藥用量十數(shù)倍于前，供銷矛盾無法解決，只能寄望于就原產(chǎn)地加大種植范圍，以求土質(zhì)相同。若求之野生自然所產(chǎn)，不獨量少，采挖亦難，已屬勢所不能適應。

1.5 單方秘方[3]單方秘方之運用不離辨證，以辨證為前提方能取效。對單方秘方持全盤否定態(tài)度是不正確的，因單方秘方傳自民間，對某一病或某一證有一定療效，與中醫(yī)藥起源形式相類，但傳者非醫(yī)，用者據(jù)證不據(jù)理，據(jù)證中亦有誤訛，不分新舊、輕重，故有效有不效。巫教授在《瓣杏醫(yī)談》[1]中收有此類方藥數(shù)十個，皆經(jīng)親歷有效，故知要在辨證運用。

1.6 藥性有新效[1]藥籍之記藥性、藥效，間有不盡、不然者，條述于后。葶藶子素以瀉肺利水為用，禁用于虛人，然近時化驗，竟有強心作用，孫硯孚記之于《診余集》，用量可至5錢(15 g)、8錢(24 g)，見其效未見其礙也，不獨孫氏如是，巫教授亦常以治喘而不禁用虛者也。

如水菖蒲之不特行氣止痛，竟于腸炎、痢疾有好效，金錢草之可治濕熱黃疸等。

1960年巫教授會診1例糖尿病患者，尿糖檢查極不穩(wěn)定，或竟二日連檢為陰轉(zhuǎn)，而第三日則又見尿糖(+++)?；颊邽槭當?shù)年之久病者，且體力不佳，故于中醫(yī)會診之同時，并會診于某醫(yī)院，患者尚可行動自如，故去醫(yī)院時均自行就診于門診，而醫(yī)院之尿檢均無尿糖，此后第二日檢尿亦無糖，怪之甚，因詢其就診前有所服食否，曰：為求能午前返病房，去協(xié)和時均晨起空腹乘車，下車后腹饑，然不敢多進米、面等制品，于院旁小店中進豆?jié){一碗，余則僅食滴杏仁一盤約60 g，每次均然。于是疑杏仁或有關，囑患者量食杏仁二次以核之，竟然當日近午之尿檢均能無糖，是則杏仁非竟化痰、潤肺、止咳之用矣，于尿糖亦有其用也。

1.7 煎藥宜講求[1]藥之用，約言之惟氣、味兩者，氣清而味重，煎煮之時，氣隨汽騰而味留于液；舉凡發(fā)汗、清熱、化濕、止痛等之求效于氣之用者，無二不需留氣不使蒸發(fā)而后可，設氣隨汽散，則效半或竟無效矣。按之近時藥物中可揮發(fā)物質(zhì)作用之理，古今之說固大有可通之處，證之臨床效果亦灼然可見。例如：

1964年收治肝炎1例?；颊邼駸狳S疸，時臨床總結(jié)知可于12 d內(nèi)消黃疸癥狀，而此患者服藥12 d無寸進，檢方核證相符，不得其解，診畢返門診，于院中樹根旁見藥渣中有干燥茵陳，檢之就詢于煎藥室，蓋煎時不加鍋蓋，茵陳浮于上，煎猶不煎也，因嚴囑加蓋煎煮，并日日查視，5 d而黃疸退矣。

1967年秋收時，鄰村一婦人胃痛，處方平肝理氣藥3劑，2 d后，巫教授適應友人邀至其村，遇諸村西橋頭，婦方打場揚谷，詢其服藥有效否，曰：已服2劑無效，痛仍如前，詳問煎藥情景，則不蓋而煮者，因囑煎最后1劑時，需蓋嚴，煮15 min，不得泄氣，當晚、次日晨分服，若無效，可復診，翌日詢之，曰痛已蠲，因囑再服原方3劑。

1982年于某醫(yī)院，病房醫(yī)師治泌尿系統(tǒng)感染發(fā)熱1例，3劑熱不退，時病房有規(guī)定：非搶救患者，必先用中藥，5 d不效始可加用西藥，邀巫教授會診，2劑亦不效，巫教授查證與藥符，憶及中藥煎煮之弊，囑醫(yī)師親為如法煎藥2劑，方仍其舊，連夜服3煎，翌晨未熱，午后亦未再作。

上述僅就煎藥必須加蓋而言，京地風氣，自煎者每煎均達45 min～1 h左右，以為煮久則效著，而先下之味，僅先煎10 min，固不獨不加蓋也，此種煎法，亦為求效之謬，蓋輕清之味，久煎則揮發(fā)迨盡，先下之藥，多金石、貝骨難溶之屬，不煎達30 min以上，溶者少而效自減矣。至有以一煎分代頭、二煎，得液不足則加開水以足之，得液有余則傾棄，及夫連屜蒸而不煎，不同之病而藥氣互串等，均屬弊端，其有損于治效則一也。故醫(yī)者為治，不獨需求之于理法方藥之切符于病證，藥之煎煮調(diào)劑，尤需講求而不容有忽，蓋調(diào)劑煎煮，猶藥廠之制劑，豈可以草根樹皮而輕心哉，否則醫(yī)則徒勞心，病者徒耗費，甚或貽誤病機，醫(yī)患兩不達利矣，古之醫(yī)者有親視藥之舉，良有以也，憶初業(yè)時鄰有短工慵，患外感發(fā)熱甚，巫教授診后親為煎之如法，1劑得解。今之醫(yī)者既不能為之親視，諉之旁人，或知有不足，或竟然瀆職，其能不諄諄于此哉。

1.8 中藥過敏 古籍無中藥過敏之說[1]，1960年以來，因大量研究中藥及中醫(yī)進入醫(yī)院，審視密切而漸有所聞，且或有極嚴重之癥狀出現(xiàn)者。1962年春夏之交，北京市某醫(yī)院內(nèi)科收治十數(shù)名“日光性紫癜”，此癥于人體暴露之可經(jīng)日照部分，均紫紅作腫而癢，其為衣遮蔽處則膚如常人，界劃截然，即如額間帽沿所庇之區(qū)，亦紫白攸別，癥之輕者則惟變色作腫，癢木不適，重則潰破而水液浸淫，且全身發(fā)熱。詢病起之前，悉有采食灰菜史，或早食而暮病，或昨日而今發(fā)，是則灰菜之過敏明矣，因或清熱、或化濕，總參解毒之品為治而愈?；也思此幖浿拜艮健保嫁街畬?，人之素所采食者，《本草綱目》載其有解毒之功，而竟致疾，病者或告曰：葉背脈紫、莖亦紫者多致此病，莖脈青白如葉面者則食之安然；是則品種小有異也，且《本草綱目》載食用之法，須經(jīng)灰水(堿水)淘煮、濾清后始可再加佐料煮食，則服法亦有講求也。

又1972年治一周姓職員，潰瘍病且兼不寐，就診時曰：“余忌用當歸，藥中涉此則風疹立起，然可自愈，不為害?！蔽捉淌诔醪恍?，曰小試亦可，以實其信，因處方外另予當歸3錢(9 g)，入第1劑第2煎同煎服，藥后來示，果疹隱隱起矣。醫(yī)患間即應誠信于診治始終。

又北京市第六醫(yī)院中西結(jié)合病房會診一衄血患者，血小板計數(shù)(20～40)×109/L已4年，自訴服阿膠則衄甚，曾于他院等處服藥時見此象，巫教授會診時衄初止，嗣后于1986年春節(jié)前試服阿膠，誠然衄復作。

于以見中藥之有過敏信然也，第襄昔未倡此識耳；夫物之于人、人之于物，固未必盡然一例，人之個體有差異，物之品類有不齊、制食有規(guī)則，醫(yī)者安可不審乎其間哉，然而以養(yǎng)血之當歸而起癮疹，以止衄之阿膠而致衄，則非醫(yī)患二者之所親歷不得知矣。

2 藥證相符

2.1 辨虛實 巫教授強調(diào)，臨證之時需辨清體質(zhì)，若素體陰虛血燥，麻黃、桂枝豈能必用？若素體肥濕，干姜、半夏豈可不投？

又如產(chǎn)后有熱之用當歸、川芎[3]，適宜用于血虛發(fā)熱之癥。當歸、川芎為四物湯之半，屬養(yǎng)血行血之用，補而不滯。換一角度看，不應認定產(chǎn)后必虛。臨床上體質(zhì)實者?？梢姷?，并非產(chǎn)后每方必用當歸、川芎。產(chǎn)后發(fā)熱之由外邪或食滯者，歸芎非主藥。產(chǎn)后亦需辨證投藥，要從祛邪而不滯邪角度著想，體實者不必用，血熱者不宜用，時邪外感高熱者亦不宜用，食滯者亦不必用。

2.2 辨寒熱 辨證組方用藥中應用辛溫之品體會[1]：在脾不統(tǒng)血情況下，用歸脾湯、四君子湯、補中益氣湯等方出入，一般可以收效，但在重型的虛寒患者身上是不夠的，需要參用辛溫藥物來振奮脾腎陽氣，如黃土湯中之附子，理中湯中之炮姜等，巫教授在臨證中遇到了這個問題，第1次未用炮姜而血不止，第2次加入炮姜后就收到了效果。然而血是逢熱則行、逢寒則止的，在運用此類藥物時，一定要明確是虛寒之體，如炮姜雖有其止血的一面，但對熱證總屬不宜，除非是夾在大量涼血清熱藥中使用，使其有制而后可。

2.3 辨表里 衛(wèi)氣營血[3]。衛(wèi)氣之分用藥有別，深感用藥之精在于辨證，病未過衛(wèi)分不宜多加氣分之藥，觀當今之于治外感熱病，動輒石膏、知母、黃芩、黃連，清熱解毒常雜其中。定位用藥與截斷分析法，此種用藥法亦有一定之理，近幾年來有稱之為“截斷法”者。治病以療效為求，臨床決不能棄病位于不顧，必須在病位方藥基礎上而后談“截斷”、談“防患于未然”，而后在本病位方藥中略增超前藥味，如若倒置，便是“關門打死狗”，此意于《瓣杏醫(yī)談》[1]中已有論述。所云“有一定之理”，是指配伍得當，如衛(wèi)分證惡寒或惡風時，解表方中夾用少量黃芩、梔子清氣，兼有高熱時亦可夾用石膏如大青龍法是可取的；若表衛(wèi)未罷、且無陰傷而即用滋陰藥便不妥。要求用藥“精純”之說，指辨證用藥得當，如表證高熱兼用清氣、陰虛兼用生地黃、玄參，古人有成法，當然需要，若指衛(wèi)分藥氣分藥截然分開，則與臨床癥情難符，亦失辨證論治之意，有膠柱鼓瑟之嫌。至若不分表里虛實緩急，一律用清熱解毒藥，便與西醫(yī)濫用抗生素而借防止感染為說之情相同，此情之是乎否乎，迄今尚無成論。

2.4 用藥禁忌與否須辨證 再舉例麻黃用藥[4-5]：大青龍湯禁忌證中有汗出惡風。麻黃湯的主癥有惡風、惡寒、無汗，在我們通常意識中也有無汗用麻黃、汗用桂枝的看法，似乎有汗是麻黃的禁證，對此也應深入分析，在仲景著作中實際并非如此，如麻杏石甘湯的汗出而喘是有汗而用麻黃，越婢湯的續(xù)自汗出亦是有汗而用麻黃，并且均是與石膏同用，明示麻黃并非有汗的絕對禁用藥。這點也是與桂枝二越婢一湯的相同之處，均用麻黃透邪，石膏清熱。用量在《醫(yī)宗金鑒》桂枝二越婢一湯方后注中說麻黃、桂枝只是榮衛(wèi)之藥，可知方劑變化中的藥味藥量組合及服藥方法的重要性，也可由此學到用藥變化的靈活性。

2.5 藥證相符宜守方[1]巫教授業(yè)醫(yī)之2年，7月間治一暑熱證，患者為30歲，壯熱汗出，口渴引飲，微有惡風，脈洪，苔薄白潤，予白虎湯加藿香、佩蘭、黃芩，1劑熱退；翌日午后復燃，證相同，仍用白虎出入，熱又退；三診時患者訴汗甚，日數(shù)易衣，慮體力不支，予謂脈大未殺，白虎證在，未可止汗，邪撤汗當自止，毋慮為，患者信之，自輟藥輒熱，遂不敢停藥，計服白虎湯6劑而熱退不復作，汗亦止，飲食調(diào)養(yǎng)而愈。此明是證是藥之不可易也，賴當時易轍停藥而復熱之情，得堅患者意，否則難計效矣；然而，是則是矣，效亦是矣，后而思之，設仿白虎加參法，即得一太子參或北沙參參之，稍益氣陰而邪撤或更捷也。

2.6 同藥不同效其因諸多[1]治病辨證，須細微入理，且需詳囑煎藥法及調(diào)護問題，否則藥效多受影響，竟或不效者有諸。師執(zhí)某，學實有素，治同村一熱病，予白虎湯不效，當時鄉(xiāng)間窮困，1劑不效即更醫(yī)求速愈，非若今之可疊進三五劑者，翌日能請業(yè)師出診，審證確系白虎證，為求全計，告病家謂此方誠是，并就原方不加味、不更量，抄一過予之，1劑而熱退，師執(zhí)由此而終身不復言醫(yī)。此事就而析之，因由殊多：藥力不速，前劑得后劑而始克奏功為其一，煎不如法為其二，藥后未避直接著體之風為其三，其就病機計之：或先日惡風之況尚甚，雖有白虎證之大熱、大汗、大渴及脈大等證，而邪尚未離乎衛(wèi)，此時當于白虎中加達表之品如桂枝白虎意，翌日病隨日進，熱邪全入陽明經(jīng)而白虎可得效矣，是則就效之緩捷計功之析，設一方兩劑連服，固無不效之可言也。巫教授自習醫(yī)迄今而不忘此事者，蓋為策已之精進退，于以亦可見當日求于醫(yī)者嚴、而業(yè)醫(yī)之艱難也。

小結(jié)巫教授具有多年醫(yī)療臨床工作經(jīng)驗，在中藥應用領域體會頗多，猶如散落的珍珠記錄在帶教錄、醫(yī)談、醫(yī)案等中，今載幸會將“珍珠”串聯(lián)成項鏈呈現(xiàn)到廣大同仁面前，供同道共勉。巫教授認為，臨床醫(yī)生臨證辨證要有根，即中醫(yī)臟腑、寒熱、虛實、表里等理論；用藥辨證有據(jù)，即中藥的性味歸經(jīng)、道地藥材、煎煮等。藥證相符宜守方，藥到病除[6-8]。