彭 霞 夏 悅 謝佳妮 劉虹麟 倪曉容

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 200071)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種癥狀多樣、發(fā)病機制復(fù)雜的常見的內(nèi)分泌異常與生殖功能障礙并存的疾病，主要以月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、痛經(jīng)、崩漏、不孕、肥胖、胰島素抵抗、高雄激素血癥以及卵巢呈多囊樣改變?yōu)榕R床表現(xiàn)[1-3]。高雄激素血癥型PCOS最典型的表現(xiàn)是睪酮(T)和(或)雄烯二酮水平升高。有報道，65%～85%的高雄激素血癥患者為PCOS患者[4]。

曹玲仙，教授，主任醫(yī)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名中醫(yī)，上海市高級中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)班指導(dǎo)老師，上海市高級西學(xué)中研修班指導(dǎo)老師，上海市海派中醫(yī)傳承班指導(dǎo)老師。曹教授師承唐吉父，從事婦科臨床及科研工作50余年,診治PCOS頗有經(jīng)驗。其認(rèn)為PCOS的病因病機錯雜,主要與腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)有關(guān)，發(fā)病本質(zhì)為腎虛，但單純腎虛證者較少，多可兼肺虛、脾虛、肝旺、血瘀、痰凝等證。在臨床注重辨病、辨證與辨癥相結(jié)合。我們有幸侍診，收獲頗豐。現(xiàn)將曹教授辨治高雄激素血癥型PCOS經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 曹教授對高雄激素血癥型PCOS的認(rèn)識

PCOS屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。曹教授結(jié)合臨床實踐，將PCOS的臨床表現(xiàn)結(jié)合其定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為4型[5]：Ⅰ型合并高雄激素血癥，Ⅱ型合并高胰島素血癥，Ⅲ型合并稀發(fā)排卵或無排卵，Ⅳ型合并肥胖。其中高雄激素血癥型PCOS主要臨床表現(xiàn)為多毛，痤瘡，口干，心煩，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，發(fā)病之本在于肺腎陰虛。曹教授喜從肺腎兩經(jīng)論治高雄激素血癥型PCOS，其理論基礎(chǔ)為肺腎為金水相生、腎虛為PCOS發(fā)病之本。曹教授常言，腎為先天之本，主水，肺腎金水相生，肺其華在毛，其充在皮，肺與大腸相表里，故從中醫(yī)學(xué)角度來講，多毛、痤瘡、大便干結(jié)等癥狀與肺臟的關(guān)系最為密切。

肺腎陰虛有熱是高雄激素血癥型PCOS發(fā)病的關(guān)鍵，腎陰虛是其發(fā)病的基礎(chǔ)。肺腎五行為母子關(guān)系，金水相生，腎陰虛日久致陽相對亢盛，子病及母，虛火上灼肺陰，肺經(jīng)有熱，則表現(xiàn)為口干、舌質(zhì)紅；肺與大腸相表里，肺熱移于大腸，故大便干結(jié)。

高雄激素血癥型PCOS患者多毛的癥狀與肺息息相關(guān)。《四圣心源·天人解》中言：“皮毛者，肺金之所生也。肺氣盛，則皮毛致密而潤澤。”指出了毛發(fā)與肺密切相關(guān)。而男性與女性毛發(fā)生長有不同的表現(xiàn)，男性口唇周圍長胡須，然女性不長濃密的胡須?！夺樉募滓医?jīng)》中描述婦人不長胡須的原因為：“血氣盛則充膚熱肉，血獨盛者澹滲皮膚，生毫毛。婦人有余于氣，不足于血，月下數(shù)脫血，任沖并傷，脈不榮其口唇，故髭須不生?！薄秲?nèi)經(jīng)·靈樞》云：“沖脈任脈者，皆起于胞中……別而絡(luò)唇口?！倍咝奂に匮Y型PCOS患者表現(xiàn)為口唇及陰阜部多毛，其原因在于腎陰虧虛，子病及母，肺腎陰虛，陽亢于上，使原本應(yīng)下行為月水的沖任之脈氣血不下行為月水，反而上逆榮養(yǎng)唇周、澹滲皮膚而生毫毛，從而導(dǎo)致多毛的形成。

痤瘡的發(fā)生與肺主皮毛直接相關(guān)?！端貑枴ち?jié)臟象論》中記載“肺者,氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮”，指出了肺與皮毛之間的聯(lián)系。肺通過宣發(fā)衛(wèi)氣輸精于皮毛，使皮膚致密，并起到抵御外邪侵襲的作用。曹教授認(rèn)為，高雄激素是腎陰虛證的物質(zhì)基礎(chǔ)[5]，腎陰不足，子病及母，致肺陰虧虛，影響肺的宣降功能，肺氣郁滯，易致毛孔閉塞, 邪郁生濕、化熱、血瘀，遂成痤瘡；若肺陰虧虛兼有宿熱，復(fù)感風(fēng)邪，皮毛腠理開闔失司，使肺熱不得外泄，可導(dǎo)致肺熱痤瘡，正如《外科大成·肺風(fēng)酒刺》中說：“肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也?！?/p>

2 治法

2.1 補肺陰—滋腎陰之源 曹教授治療高雄激素血癥型PCOS重視補肺腎之陰，補肺之陰能資腎之陰。臨床用藥喜用麥冬配天冬養(yǎng)陰潤肺，清肺生津；南沙參、北沙參、生地黃、熟地黃養(yǎng)陰生津，兼以清肺化痰。若面部痤瘡者，曹教授用扁鵲三豆飲(藥物組成：綠豆、白扁豆、赤小豆、生地黃、赤芍、牡丹皮、生甘草)化裁治療以滋陰養(yǎng)血，清火解毒。同時用二仙湯(藥物組成：仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母)溫腎陽，取陽中求陰之效，正如張景岳所說“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，其中知母與黃柏相伍，滋陰降火，取其金水相生之義，黃柏能制命門陰中之火，知母能潤肺金，制腎水，消陰虛之火，去火可以保陰。另常選用石斛、瓜蔞皮、黃精、葛根養(yǎng)陰生津，理氣化痰通絡(luò)。

2.2 清肺熱—還肺臟之清靈 高雄激素血癥型PCOS辨證有肺經(jīng)實熱時，曹教授喜用清肺枇杷飲(藥物組成：枇杷葉、桑白皮、黃連、黃柏、人參、甘草)解毒消腫，清熱涼血，清肺經(jīng)之實熱[6]；若兼痰阻，用黃芩、黃連清熱燥濕化痰。辨證為肺經(jīng)虛熱時，曹教授善用藥對桑白皮-地骨皮。《蘇沈良方》載“治惡瘡地骨皮散”，書中所載地骨皮散由桑白皮、地骨皮組合而成，外用于洗瘡，曹教授取桑白皮、地骨皮入湯劑，系因兩藥均甘寒性降，專入肺經(jīng)，善清肺熱，且能瀉肺深伏之火。肺經(jīng)陰虛熱重者，加黃柏、知母增強清瀉肺熱之效，二者還能入腎經(jīng)，退虛熱，降火以堅陰；天冬、麥冬相須為用，養(yǎng)陰潤肺，清肺生津，滋肺陰一可助養(yǎng)腎陰，二可清肺熱。

2.3 疏肝氣—解氣機之郁滯 曹教授認(rèn)為，女子以肝為先天，一體現(xiàn)在肝主藏血，女子以血為用；二體現(xiàn)在肝主疏泄，疏通、條達全身氣機，進而調(diào)節(jié)精血津液的運行輸布。故調(diào)肝氣而暢血脈尤為重要，如《格致余論》中載：“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也?！辈芙淌谘裕由砸滓钟魬嵟?，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣血津液運行不暢，血瘀、痰濁阻于皮膚，日久化熱而生痤瘡，阻于胞宮則成癥瘕，致排卵障礙而不孕。故曹教授治療高雄激素血癥型PCOS重視調(diào)肝氣，臨床喜用丹梔逍遙散疏肝理氣，兼清郁熱，同時指出疏肝行氣之藥多辛燥，用量不宜過重，故多為常規(guī)用量。

2.4 兼化痰消瘀—通沖任胞宮 肺腎陰虛、肝郁氣滯可生痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物，二者壅塞胞脈，可使沖任失調(diào)，而致PCOS患者月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、無排卵乃至不孕；壅塞于腠理則表現(xiàn)為痤瘡。因此，曹教授認(rèn)為，在高雄激素血癥型PCOS的治療中要兼顧化痰消瘀。臨床擅用蒼附導(dǎo)痰湯(藥物組成：蒼術(shù)、香附、陳皮、制膽南星、枳殼、半夏、川芎、白茯苓、神曲)消痰濕，桃紅四物湯活血化瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)[7-8]。蒼附導(dǎo)痰湯中的蒼術(shù)芳香燥濕化痰，兼健脾以杜絕生痰之源；白茯苓、半夏利水滲濕；香附與川芎配伍，活血化瘀，引血歸經(jīng)；陳皮、枳殼理氣行滯，以增強燥濕化痰之功；制膽南星是祛痰之要藥，可助蒼術(shù)、半夏、茯苓燥濕化痰，且可除瘀滯，促進氣血調(diào)和；神曲消積化食；甘草調(diào)和諸藥。該方劑中有健脾燥濕、活血化瘀之藥，可使痰濕得化，并有助于調(diào)暢氣機，使氣血調(diào)和。現(xiàn)代研究表明，蒼附導(dǎo)痰湯治療PCOS的作用機制與抑制炎癥因子的釋放、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌代謝及維持組織穩(wěn)態(tài)等有關(guān)[9-12]；桃紅四物湯具有抗炎、抗纖維化、改善子宮上皮細(xì)胞炎癥及水腫等多種作用[13-15]。

2.5 衷中參西，圓機活法 曹教授認(rèn)為，高雄激素血癥型PCOS病機復(fù)雜，非單一的腎虛、肺虛能概括，常兼肝旺、脾虛、痰阻、血瘀、氣郁等，臨證應(yīng)當(dāng)結(jié)合影像學(xué)及實驗室指標(biāo)，圓機活法。曹教授除了運用中醫(yī)傳統(tǒng)的湯劑治療外，還適當(dāng)聯(lián)合西醫(yī)療法，如對于多毛嚴(yán)重者，予短效避孕藥口服治療，療程3～6個月，能有效抑制毛發(fā)生長[16]；輕度多毛者通常使用運動、清淡飲食、保持樂觀豁達的心態(tài)等非藥物方法和中藥治療。

3 典型病例

李某，女，26歲。 2016-07-02初診。主訴：月經(jīng)紊亂2年，加重3個月?；颊咴V2014年開始出現(xiàn)月經(jīng)延期，基礎(chǔ)體溫測定(BBT)顯示呈雙相，現(xiàn)因工作壓力大、熬夜而出現(xiàn)月經(jīng)延期3個月?？淘\：末次月經(jīng)(LMP) 2016-06-10，行經(jīng)6 d。自訴此次行經(jīng)前曾服用黃體酮，現(xiàn)為黃體酮撤退性出血。面部赤紅，面部及背部痤瘡較多，性情急躁，納呆，夜寐欠佳，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)軟。實驗室檢查：卵泡刺激素(FSH)6.10 U/L，黃體生成激素(LH)9.8 U/L，泌乳素(PRL)9.62 mU/L，雌二醇(E2)38.0 pmol/L，T 0.68 nmol/L，孕酮(P)0.95 nmol/L。B超示：右側(cè)卵巢大小正常，內(nèi)見多個小的無回聲區(qū)，(單個超聲切面)個數(shù)>12個，大者直徑約6 mm，顯示欠清。西醫(yī)診斷：高雄激素血癥型PCOS。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，癥瘕。辨證：肺腎陰虛，肝經(jīng)郁熱。治法：滋陰清肺，疏肝解郁。處方：柴胡12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，娑羅子12 g，郁金12 g，薄荷6 g，枇杷葉18 g，梔子12 g，牡丹皮12 g，知母12 g，黃柏12 g，地骨皮12 g，桑白皮12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，穿山甲3 g，肉蓯蓉12 g，鱉甲12 g，坎炁1條。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。2016-07-16二診，BBT升高6 d，近6 d白帶增多，透明，面部痤瘡稍改善，無新發(fā)痤瘡，背部痤瘡改善，性情急躁易怒，苔薄，脈細(xì)軟。繼服初診方14劑。2016-07-30三診，LMP 7月28日，患者訴經(jīng)前淋雨涉水，現(xiàn)經(jīng)行第3 d，腰痠乏力，情緒欠佳，舌苔薄，脈細(xì)軟。初診方加續(xù)斷12 g、徐長卿18 g，共14劑，水煎服。2016-08-13四診，LMP 7月28日，BBT雙相，時值月經(jīng)中期，白帶略多，夾少許血絲，苔薄，脈細(xì)軟。三診方去梔子、牡丹皮，加菟絲子12 g、地榆12 g、大薊12 g、小薊12 g，共14劑，水煎服。2016-08-27五診，當(dāng)日B超顯示子宮內(nèi)膜厚15 mm，雙側(cè)未見明顯異常，痤瘡改善，無新長痤瘡，面部赤厚癥狀改善，舌淡，苔白，脈細(xì)。處方：黨參12 g，黃芪12 g，熟地黃12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，川芎9 g，炮姜6 g，生山楂12 g，桃仁9 g，紅花9 g，香附12 g。共7劑，水煎服。2016-09-08六診，LMP 8月29日，行經(jīng)7 d，經(jīng)量適中，行經(jīng)腰背痠楚，舌淡，苔薄白，脈細(xì)軟。陰道超聲示：子宮內(nèi)膜厚6.5 mm，右側(cè)卵巢內(nèi)見多個小的無回聲區(qū)，(單個超聲切面)個數(shù)為10個。2016-08-31性激素檢測結(jié)果示：FSH 3.22 U/L，LH 3.76 U/L，E235.00 pmol/L，PRL 12.15 mU/L，P 0.18 nmol/L，T 0.37 nmol/L。處方：黨參12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，熟地黃12 g，山茱萸12 g，山藥12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，炮姜6 g，焦山楂12 g，菟絲子12 g，川芎12 g，香附12 g。共14劑，水煎服。電話隨訪，患者訴預(yù)后良好，月經(jīng)周期規(guī)律，痤瘡改善。

按：本例患者因長期工作壓力大，熬夜暗耗腎陰，肺為腎之母，子病犯母形成肺腎陰虛證。腎精不足，胞脈空虛，血海不盈，則月經(jīng)延期?；颊咂剿匦郧榧痹?，疾病纏身多年，易致肝氣不舒，情志不暢，五臟不和，氣血津液失調(diào)，形成氣郁、痰凝、血瘀。曹教授認(rèn)為“有諸內(nèi), 必形諸外”，五臟失和，肺宣發(fā)肅降、主皮毛、開闔腠理功能失司，痰瘀阻于肌膚致面部赤厚，痤瘡生成；陰虛火旺，火性上炎，上擾神明，故而夜寐不佳；肺與大腸相表里，肺熱陰虧，腸失濡潤，則大便干結(jié)；體內(nèi)有虛火，故舌苔紅，陰虛故而脈細(xì)。

曹教授用入肺經(jīng)之薄荷清肺經(jīng)風(fēng)熱；枇杷葉降肺氣，清肺熱；知母、黃柏相須入藥，知母下潤腎水，上清肺金，黃柏擅清腎中之火，亦能清肺火；桑白皮、地骨皮一表一里，清解肺熱；丹梔逍遙散疏肝解郁，清解肝經(jīng)郁熱,調(diào)和臟腑；用善走竄之穿山甲活血散瘀，行經(jīng)通絡(luò)；仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉溫腎陽，取陽中求陰之義；鱉甲滋腎陰；娑羅子疏肝解郁，調(diào)補沖任；坎炁入肺、腎經(jīng)，能強精固元，溫補益腎。二診時患者未服激素藥自行行經(jīng)，痤瘡改善，情緒尚未好轉(zhuǎn)，守方服14劑。三診時患者行經(jīng)第3天，因淋雨涉水而腰痠甚，故加徐長卿化濕行氣通絡(luò)，續(xù)斷補肝腎，健筋骨，利腰膝。四診時患者正值月經(jīng)中期，為陰轉(zhuǎn)陽之時，故去梔子、牡丹皮清熱之品，加菟絲子補腎養(yǎng)肝；患者經(jīng)間期有出血，為腎陰虛,陽氣內(nèi)動，沖任不固所致，加地榆、大薊、小薊涼血止血。五診時患者為經(jīng)前期，曹教授用參芪四物湯加桃仁、紅花、香附益氣活血，助胞脈暢達，經(jīng)血下泄；加生山楂助脾健運。六診時患者為經(jīng)后期，胞宮、胞脈相對空虛，陰血不足，曹教授施以四君子湯、四物湯加山藥補肺脾腎陰；炮姜、焦山楂健脾益氣生血；二仙湯之主藥仙茅、淫羊藿助命火，興陽事，促排卵；加香附疏肝理氣，調(diào)暢情志；加陰陽雙補之山茱萸、菟絲子，益陰而固陽。

4 結(jié)語

曹教授臨證辨治婦科疾病守中醫(yī)經(jīng)典理論，靈活運用臟腑辨證、氣血津液辨證等傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證方法，但又師古而不泥古，臨床診治疾病不僅辨病與辨證、辨癥相結(jié)合，觀其脈證，審證求因，且善于將中醫(yī)辨證與現(xiàn)代實驗室檢查及臨床表現(xiàn)相結(jié)合,總結(jié)出高雄激素血癥型PCOS的臨床表現(xiàn)主要為多毛，痤瘡，口干，心煩，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，辨證為肺腎陰虛，首先從肺經(jīng)論治，調(diào)和臟腑，調(diào)整陰陽，必要時采用中西醫(yī)結(jié)合治療，將中藥的多靶點和西藥的單靶點相結(jié)合，優(yōu)勢互補，同時注重情志療法以及生活方式的調(diào)整，諸法合用，在臨床中取得了較好療效。

(指導(dǎo)老師：曹玲仙)