祁鄭晴，許 虹，陳 微

1.杭州師范大學護理學院，浙江 311121；2.杭州師范大學健康與護理研究院

據(jù)預測，2030年我國失智癥病人將達1 645.6萬例[1]，但由于老年醫(yī)療保障體系和社會福利體系尚不健全,我國大部分失智癥病人在家中進行康復療養(yǎng)[2]。世界衛(wèi)生組織規(guī)定，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）大流行期間應保持社交距離和自我隔離，給失智癥病人衛(wèi)生保健和管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。如果不能有效應對，可能導致失智癥病人無法得到及時救助，生存質量顯著降低[3]。遠程醫(yī)療作為互聯(lián)網+在醫(yī)療領域的應用形式之一，可有效應對失智癥病人日益增加的醫(yī)療保健問題[4]。其可通過遠程醫(yī)療為失智癥病人提供遠程診斷、遠程監(jiān)督、遠程治療及遠程康復等醫(yī)療保健服務，實現(xiàn)護理人員與失智癥病人及其照護者的線上連接，彌補傳統(tǒng)護理服務形式及醫(yī)療模式的不足，讓遠離醫(yī)療保健中心、移動不便、經濟水平低的失智癥病人及時獲取醫(yī)療服務資源，滿足失智癥病人多樣化、多層次的護理需求[5]。現(xiàn)對遠程醫(yī)療在失智癥病人中的應用進行綜述，以期為我國失智癥病人開展遠程醫(yī)療提供參考。

1 相關概念

1.1 失智癥 失智癥通常被稱為老年癡呆癥，一般指器質性疾病引起的一組嚴重認知功能缺陷或衰退的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為進行性知覺和思維紊亂、行為異常和人格障礙等,可伴隨精神和運動功能癥狀,并逐漸損害病人工作、社會功能或日?；顒幽芰6]。失智癥也是繼心臟病、癌癥、腦卒中的第4位“死亡殺手”[7]，嚴重影響老年人生活質量，給社會和家庭造成巨大負擔。

1.2 遠程醫(yī)療 遠程醫(yī)療是通過計算機技術、通信技術以及多媒體技術擴充就醫(yī)途徑和醫(yī)療信息，集遠程預防、遠程診斷、遠程教學、遠程康復于一體，旨在提高醫(yī)療水平、降低醫(yī)療開支、滿足廣大人民群眾保健需求的一項全新醫(yī)療服務，具有方便、快捷、移動性強等特點[8]。作為計算機網絡發(fā)展的新生產物,遠程醫(yī)療具有強大的醫(yī)療服務功能[9]，能夠讓失智癥病人在熟悉的環(huán)境中得到良好的健康服務，方便醫(yī)護人員更好地支持其家庭護理[5]，從而改善病人治療效果，提高病人生活質量，減少社會資源和醫(yī)療管理費用。

2 遠程醫(yī)療在失智癥病人中的應用形式

2.1 遠程視頻會議 遠程視頻能夠提供畫面信息幫助醫(yī)療人員進行臨床診斷和后續(xù)隨訪。醫(yī)療技術人員只需1臺配備寬帶聯(lián)網的電腦和攝像頭，即可通過郵件發(fā)送有關視頻軟件操作步驟及預約視頻會議時間信息，同時輔助指導安裝。專家可就病人認知、行為、情緒、睡眠等問題進行視頻訪視[10]，并通過視頻觀看病人居家環(huán)境狀況[11]、照護者照護情況[12]等，進行遠程家庭安全評估，提供針對性的指導意見，改善護理質量。遠程視頻還可為遠離醫(yī)院并患有失智癥的退伍軍人提供遠程識別、診斷和治療的醫(yī)療服務[13]，包括與照護者開展視頻會議，內容涉及病人異常行為、生活狀況、家庭安全、社會支持、對可用資源的認識和需求評估，高達90%的照護人員表示更愿意使用遠程視頻醫(yī)療而不是親自前往醫(yī)療，遠程視頻為偏遠地區(qū)的失智癥病人及其照護者提供了醫(yī)療支持。

2.2 移動健康應用程序 移動健康應用程序作為信息技術領域中教育和輔助資源的一種應用工具，可積極協(xié)助護理人員及其他醫(yī)療保健人員為家庭照護者制訂照護計劃，滿足病人和家屬的信息需求，已廣泛應用于慢性病病人[14]。Rutz等[15]研發(fā)了基于智能手機為家庭照護者提供服務支持的MoCaB應用程序，主要根據(jù)家庭照護者需求提供疾病相關知識和護理服務，其內容、表達方式和展現(xiàn)形式得到了病人及家屬的廣泛認可。我國護理工作者絕大部分是利用微信為失智癥病人提供全面、整體的護理服務[16]，通過建立微信群和微信公眾平臺、推送疾病相關知識、提供針對性的訓練資料、開設網上醫(yī)療咨詢欄目、發(fā)送視頻及語音等對病人實施心理護理，制定康復鍛煉計劃等，從而促進康復、穩(wěn)定病情，提高病人生活技能。此外，還可通過音樂移動程序[17]、視覺繪圖程序[18]等支持失智癥病人的非藥物治療，有效節(jié)省醫(yī)療資源。

2.3 遠程醫(yī)療系統(tǒng) 在?？谱o理和醫(yī)療服務資源不足的地區(qū)，遠程醫(yī)療系統(tǒng)可及時幫助病人獲得專家診治機會。Lee等[19]開發(fā)了提供遠程醫(yī)療、遠程教育、遠程咨詢等服務的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，遠程醫(yī)療中心專家可在線檢查病人電子健康數(shù)據(jù)，并與其進行視頻訪談和提供治療意見。CASEPLUS-SimPat[20]作為基于信息技術的失智癥病人個案管理系統(tǒng)，可通過兼容Web瀏覽器訪問。病人數(shù)據(jù)直接從醫(yī)院和臨床信息系統(tǒng)導入，并根據(jù)用戶身份、職業(yè)提供針對性管理界面，各部門互通共享病人治療信息，從而能夠有效提升科室之間的溝通、協(xié)調效率，加強失智癥病人跨部門護理的可能性。我國學者趙澤等[21]設計用于家庭、社區(qū)以及醫(yī)院的醫(yī)療監(jiān)護系統(tǒng)，借助無線傳感器測量人體生理指標并傳輸至監(jiān)護基站，結果顯示，其相較于傳統(tǒng)方式可降低被監(jiān)護人的不適感，專業(yè)醫(yī)療人員可進行統(tǒng)計分析后及時進行信息反饋、提出醫(yī)療建議等。

2.4 遠程輔助技術 遠程輔助技術是利用手機、電話、電腦等移動設備為病人提供遠程醫(yī)療服務，越來越多地被用于支持失智癥病人的日常生活和檢測其健康行為[22]。已有調查顯示，84%的失智癥照護者擁有智能手機，其中三分之二的照護者希望通過智能手機或平板電腦獲得關于失智癥的相關信息[23]。王彩虹等[24]采用電話隨訪、郵遞信函等方式對精神分裂癥病人實施遠程延續(xù)護理，提醒和督促病人規(guī)范服藥并開展健康宣教等，結果表明其可穩(wěn)定病人精神癥狀，也可作為并發(fā)精神行為障礙的失智癥病人的延續(xù)護理方法之一。此外，將電腦作為媒介的通信技術也可用于遠程護理服務[25]，護士還可在家中通過電腦與照護者進行深入交流以獲得病人信息，并為社區(qū)照護者提供支持性護理，增強其照護能力。目前，新興的虛擬現(xiàn)實技術與計算機輔助技術的應用能夠探測到非常細微的認知功能損害[26],幫助失智癥病人得到早期診斷,可阻止或延緩癡呆發(fā)生。

3 遠程醫(yī)療在失智癥病人中開展的內容

3.1 遠程預防 遠程預防主要通過監(jiān)測病人身體上的移動設備傳感器收集到的失智癥病人醫(yī)學相關信息,如心率、睡眠時間等數(shù)據(jù)，并跟蹤病人跌倒、異常行為、住院情況等[27]，運用互聯(lián)網監(jiān)測信息平臺，進行數(shù)據(jù)分析處理，以便醫(yī)療人員提供預見性護理。Mitchell等[28]建立家庭遠程活動監(jiān)測(RAM)項目對失智癥病人進行持續(xù)監(jiān)控，通過運動傳感器監(jiān)測病人日?；顒?，一旦檢測到病人異?；顒幽Ｊ?，護理人員便通過電話或者郵件發(fā)出警報提醒其照護者，大大降低了病人發(fā)生危險的概率。學者張斌等[29]設計了新型老年人定位與運動監(jiān)護系統(tǒng)，手機軟件可通過分析老年人位置和運動信息發(fā)現(xiàn)老年人異常狀況,且定位儀能與監(jiān)護終端進行即時通信，具有良好的定位與運動監(jiān)護功能。遠程監(jiān)控具有巨大潛力，可預防病人發(fā)生意外事件，有效降低照護者的照護負擔。

3.2 遠程診斷 遠程醫(yī)療的普及有利于提高失智癥病人的生活質量，減輕護理人員負擔，有利于偏遠地區(qū)病人獲得早期診斷[30]。新加坡的GeriCare@North養(yǎng)老項目[31]通過視頻會診進行遠程醫(yī)療，會診內容包括病人基本概況、診斷報告、疾病管理情況等，并可儲存和轉送專家診斷的檢驗影像，從而有效減少了醫(yī)院轉診率及住院率。Lott等[32]利用癡呆相關量表遠程評估居住在偏遠地區(qū)的唐氏綜合征(DS)病人患阿爾茨海默病(DAT)的風險，結果表明，遠程醫(yī)療診斷與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學中心檢查效果無明顯差異。但在進行遠程診斷時需要對相關評估量表的評估方法做出適當調整，如蒙特利爾認知評估量表（MoCA）是失智癥病人早期篩查的量表之一，Lindauer等[33]應用該量表時就將量表中測試視覺空間的材料郵寄給了病人，在線指導病人進行測量，其中語言測試則實施醫(yī)患屏幕共享，病人說出醫(yī)生在屏幕上指出的動物名稱，聽覺測試則要求病人聽到字母A時鼓掌，以便提供更多的視覺和聽覺反饋。

3.3 遠程教育 網絡的遠程教育為醫(yī)療人員、病人及其家屬提供了一種靈活且具有成本效益的媒介[34]。通過遠程進行認知康復健康宣教，有利于提高病人對疾病相關知識的知曉率。Blom等[35]通過建立“掌握癡呆癥”（MoD）的網絡課程，減輕了失智癥照護者的抑郁和焦慮癥狀，該課程包括行為問題管理、認知行為療法及增加社會支持等。研究表明，即使照護者為65歲以上，不熟悉互聯(lián)網技術，參與網絡課程也是方便可行的。同時，還可為專業(yè)護理人員提供遠程教育服務，通過開展在線老年護理學、遠程老年醫(yī)學及長期照護人員的姑息護理課程[31]，提高護理人員工作技能，促進其知識、技能、行為和實踐的改善，以便在遠程視頻會診時扮演醫(yī)生“手”的角色，向醫(yī)生提供實時評估信息。當前，對于病人心理健康教育的研究較為缺乏，失智癥照顧者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[36]，故應加強病人及其照護者遠程心理健康教育。

3.4 遠程康復 遠程醫(yī)療已逐漸成為支持神經、認知康復的潛在有效選擇。Ptomey等[37]通過遠程服務向失智癥病人及其照顧者提供鍛煉課程，包括熱身活動、中等強度有氧運動、協(xié)調運動等，同時拍攝鍛煉視頻供醫(yī)護人員定時評估及跟蹤指導，鍛煉期間需根據(jù)病人身體狀況修改鍛煉內容，確保病人適應活動強度，有效提高了病人康復效果。失智癥病人認知功能下降會嚴重影響其飲食行為，導致營養(yǎng)不良、生活質量下降等情況[38]。Amella Krug等[39]遠程為失智癥病人制定用餐規(guī)劃，通過干預病人用餐時間，照護人員拍攝三餐照片并將視頻上傳至安全服務器，專業(yè)人員根據(jù)照護者記錄的評估量表數(shù)據(jù)及視頻中病人的活動水平、食物攝入情況，結合病人文化背景、宗教信仰等影響因素，制定針對性的膳食計劃，結果表明，病人體重得以維持或增加，有助于改善病人營養(yǎng)狀況。

4 建議

“十三五規(guī)劃”明確提出護理事業(yè)發(fā)展需要借助移動互聯(lián)網、大數(shù)據(jù)、移動通信等信息技術[40]，為更好地促進遠程醫(yī)療在失智癥病人中的應用，提出如下建議：①失智癥具有逐漸進展的特點，醫(yī)療保健人員遠程診斷后要根據(jù)診斷制定相應措施，必須長期監(jiān)測調查；由于失智癥病人認知功能受損，遠程監(jiān)控時其隱私暴露的風險較大[41]，故還應加強隱私保護、及時進行相關交流，這將有利于促進病人對遠程醫(yī)療的信任，提高病人依從性。②國內外遠程醫(yī)療大多是對病人生理、安全相關方面的支持[42]，很少注意到病人更高層次的需求，有必要進一步提高病人自我認同感，如尊重病人的參與決策權、精神需求和自我實現(xiàn)需求，使病人發(fā)揮自身潛能恢復健康。③研究生是護理高等人才，但研究生學歷醫(yī)務人員使用遠程醫(yī)療的意愿較低[43]，故應加大宣傳和補償力度，成立以高等護理人才為主的失智老年人遠程醫(yī)療中心小組，發(fā)展“以人為中心”的遠程管理模式，加強各部門之間的相互合作，將遠程醫(yī)療服務與醫(yī)院、社區(qū)、家庭以及機構相結合，建立互聯(lián)網下失智癥病人醫(yī)院、社區(qū)、機構、家庭的聯(lián)動整合體系。④目前政府部門尚未建立完善的遠程醫(yī)療標準化體系[44],建議國家需設立遠程醫(yī)療監(jiān)管部門及指導機構，完善相關法律法規(guī)，并對需要長期用于遠程醫(yī)療的設備進行維護，從而促進失智癥病人遠程醫(yī)療的多層面、多領域、長久、規(guī)范發(fā)展。

5 小結

遠程醫(yī)療可在失智癥病人無法正常獲取醫(yī)療資源的情況下為其提供治療服務。病人可通過遠程視頻會議、移動健康應用程序、遠程醫(yī)療系統(tǒng)以及信息通信技術獲得醫(yī)療資源，醫(yī)護人員可通過實施遠程預防、遠程診斷及個性化的遠程健康教育與康復服務，滿足失智癥病人的醫(yī)療需求，提高病人生活質量。