谷城鋒，邵 渝，陳 燕，徐 聆，段勝佳，徐 榕

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 410208；2.湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組終身性的以慢性高血糖癥狀為主要表現(xiàn)特點(diǎn)的代謝性疾病[1]。2019年，國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的全球糖尿病地圖（第9版）顯示，全球糖尿病患病人數(shù)持續(xù)上升，平均增長率為51%，目前，糖尿病病人有4.63億例，按照當(dāng)前增長趨勢，預(yù)計(jì)到2045年全世界糖尿病病人將高達(dá)7億例；且該統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國糖尿病病人數(shù)量居世界首位，約為1.16億例[2]。糖尿病治療難度高，且易并發(fā)全身各個系統(tǒng)疾病，目前臨床多通過控制血糖的方法阻斷疾病進(jìn)展[3]。已有研究表明，藥物素養(yǎng)是對血糖控制效果產(chǎn)生重要影響的要素之一，良好的血糖水平能減緩并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展，從而使糖尿病病人生存質(zhì)量提高[4]。已有報(bào)道指出[5]，全球糖尿病病人中，僅有67.2%的病人口服降糖藥依從性較好，治療期間36%～93%的病人能堅(jiān)持服藥，且只有67%～85%的病人能夠遵循處方服藥。糖尿病病人常有一種或多種代謝綜合征臨床表現(xiàn)[6]，為控制血脂、血糖、血壓及延緩并發(fā)癥，臨床針對糖尿病病人多采取綜合性管理策略，故糖尿病病人常需同時服用多種藥物。相關(guān)研究表明，病人服用藥物的劑型和用法越復(fù)雜，數(shù)量和種類越多，療程越長，其藥物素養(yǎng)越差，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，最終影響病人血糖控制水平和疾病治療效果[7-10]。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，全世界有三分之一的糖尿病病人死于不合理用藥[11]。病人不能明確認(rèn)知合理用藥、長期用藥的重要性以及疾病治療信念不堅(jiān)定、知識匱乏將導(dǎo)致其不良用藥行為,即糖尿病病人藥物素養(yǎng)水平低下成為控制血糖的主要困難。WHO將健康素養(yǎng)定義為個體獲得、理解及使用健康相關(guān)信息和服務(wù)從而促進(jìn)自我健康的能力。藥物素養(yǎng)作為健康素養(yǎng)的一個方面，其描述了病人正確認(rèn)識及合理利用藥物的能力?，F(xiàn)闡述糖尿病病人藥物素養(yǎng)研究狀況，提出關(guān)于糖尿病病人藥物素養(yǎng)相關(guān)研究存在的不足與未來研究重點(diǎn)，以期為提升糖尿病病人藥物素養(yǎng)水平、促進(jìn)其合理用藥提供參考。

1 藥物素養(yǎng)的定義

2005年，在英國藥品安全與保健品監(jiān)管委員會的相關(guān)政府文件首次出現(xiàn)“藥物素養(yǎng)”一詞。參考健康素養(yǎng)定義，英國相關(guān)部門將藥物素養(yǎng)定義為“個體獲得、理解及運(yùn)用藥物信息所需的所有技能”。Raynor[12]把藥物素養(yǎng)定義為“人們自己做出合適的與藥物相關(guān)的決策，從而安全、有效地使用藥物的能力”。Pouliot等[13]運(yùn)用德爾菲專家函詢法，闡述了有關(guān)藥物素養(yǎng)概念的專家共識，即個體獲取、理解、交流、計(jì)算與處理特定藥物信息，做出合理的藥物治療與健康決策，從而安全、有效地使用藥物的能力。Hammouda[14]表示，藥物素養(yǎng)主要體現(xiàn)在藥劑師或者醫(yī)生與病人之間的“一致性”或“用藥合作關(guān)系”。2013年，美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)[15]成立藥學(xué)健康素養(yǎng)中心，認(rèn)為藥學(xué)健康素養(yǎng)的概念為個體能夠獲取、處理及理解所需的基本藥物和健康信息以及藥學(xué)服務(wù),進(jìn)而做出正確的健康決策。鐘竹青等[16]認(rèn)為，高血壓病人藥物素養(yǎng)指的是高血壓病人基于用藥信念以及正確的用藥技能，通過各種方式獲取高血壓藥物相關(guān)知識，做出正確判斷，從而有效地控制血壓水平的能力。Gentizon等[17]指出“對于病人而言，藥物的日常準(zhǔn)備和自我管理需要廣泛的認(rèn)知和社交技能”屬于藥物素養(yǎng)的范疇。而糖尿病病人藥物素養(yǎng)可以概括為：糖尿病病人通過多種渠道（如科普書籍、健康教育、網(wǎng)絡(luò)媒體、藥物使用說明書等）獲取糖尿病藥物相關(guān)知識，做出科學(xué)、合理的決策，在用藥信念的支撐下，持續(xù)、合理地使用降糖藥物，從而維持良好的血糖水平的能力。

2 糖尿病病人疾病防控與藥物素養(yǎng)的關(guān)系

雖然藥物是醫(yī)療保健中最常見的傷害因素[12]，但其仍然是最主要的干預(yù)措施，如藥物不能有效使用，衛(wèi)生系統(tǒng)也不能給病人帶來最大效益?，F(xiàn)階段各界多針對健康素養(yǎng)進(jìn)行研究，但通過健康素養(yǎng)評估糖尿病病人是否獲取并合理利用相關(guān)藥物知識從而促進(jìn)自身健康的能力過于寬泛。用藥方面大多數(shù)研究者僅從用藥知識、用藥信念、藥物實(shí)踐等方面研究糖尿病病人用藥過程中的能力。而糖尿病病人的藥物素養(yǎng)應(yīng)是其用藥相關(guān)方面的綜合反映，不僅僅只是簡單相加。許新華等[18]的研究表明，糖尿病疾病相關(guān)知識匱乏的病人用藥依從性較差。有研究報(bào)道，糖尿病病人用藥信念與用藥依從性之間存在顯著相關(guān)[19-20]。國外大量研究結(jié)果表明，糖尿病病人疾病相關(guān)知識、態(tài)度、行為互相關(guān)聯(lián)、相互影響[21-23]，可見，只有提高藥物素養(yǎng)才可以準(zhǔn)確、量性、綜合地描述糖尿病病人獲取及利用藥物信息，做出合理決策，以使血糖水平得到有效控制。

臨床上，糖尿病病人藥物治療應(yīng)用規(guī)模大而用藥依從性差的問題十分普遍。用藥依從性差會增加糖尿病病人對降糖藥物的耐受性及耐藥性，從而降低病人生命質(zhì)量，甚至?xí)苯油{病人生命安全[18]。雖然目前針對糖尿病病人用藥依從性的研究甚多，但均未深究糖尿病病人用藥依從性差的根本原因。故醫(yī)護(hù)人員主要通過常規(guī)方式督促病人用藥。即便在干預(yù)早期階段能有效提高糖尿病病人的用藥依從性，但隨著時間延長，糖尿病病人無法長期堅(jiān)持，依舊不能從根本上解決用藥問題。與此同時，即使病人用藥依從性行為良好，但若糖尿病病人對降糖藥物認(rèn)知水平不夠，造成不合理用藥信念、態(tài)度，或存在錯服漏服等不良用藥行為，最終也會導(dǎo)致其用藥依從性差[24]。糖尿病病人用藥依從性差的根本原因是藥物素養(yǎng)水平低下，提高糖尿病病人的藥物素養(yǎng)是疾病防控的關(guān)鍵。

3 糖尿病病人藥物素養(yǎng)的評估方法

3.1 國外評估方法 Maniaci等[25]針對出院病人研發(fā)了藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷（Medication Literacy Questionnaire）。該問卷共9個條目，設(shè)計(jì)簡單，使用方便，但未進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。英文版和西班牙語版藥物素養(yǎng)評估量表（Medication Literacy Assessment in English and Spanish,Med LitRx SE）[26]是由得克薩斯大學(xué)心理系Sauceda等研發(fā)專門用于評估病人藥物素養(yǎng)的量表。該量表信效度良好，由4個模擬用藥場景構(gòu)成，包括14個條目，問卷總分由各條目得分相加所得，分?jǐn)?shù)與受試者藥物素養(yǎng)水平呈正相關(guān)。Jang等[27]研發(fā)并使用透析病人藥物素養(yǎng)和計(jì)算能力評估量表（The Medication Literacy and Numeracy in Dialysis，MedLitD）對病人藥物素養(yǎng)和藥量計(jì)算能力進(jìn)行評估，同時將評估結(jié)果與成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評估簡表（The Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine Short Form，REALM-SF）所得結(jié)果進(jìn)行比較，以確定結(jié)果是否存在差異性，進(jìn)而針對病人設(shè)計(jì)個體化的健康教育方案，研究結(jié)果表明，在臨床實(shí)踐中使用Med LitD可以幫助病人評估可能導(dǎo)致藥物相關(guān)問題的藥物素養(yǎng)水平，并提供有針對性的有效教育干預(yù)措施引導(dǎo)病人，以改善病人對藥物的理解和服藥依從性。

3.2 國內(nèi)評估方法 Yeh等[28]研發(fā)了中國藥物素養(yǎng)評價(jià)量表（Chinese Medication Literacy Measure，CHMLM），CHMLM具有良好信效度，但其涉及的藥物道具類型和問題數(shù)量有限，對評估糖尿病病人藥物素養(yǎng)水平的適用性有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

2015年鄭鳳等[29]對藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷進(jìn)行漢化處理及跨文化調(diào)適，并采用修改后的中文版量表對冠心病術(shù)后病人進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，中文版量表有良好的信度和效度[內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.812，Cronbach'sα系數(shù)為0.850]。2016年鄭鳳等[30]對MedLitRxSE進(jìn)行漢化及調(diào)整，該漢化量表重測信度和分半信度較好，量表各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.427～0.587。該量表未考慮到病人的用藥信念，且對病人閱讀能力有一定要求，主觀性較強(qiáng)。唐嬌等[31]漢化并使用特異性用藥信念量表（Beliefs about Medicines Questionnaire-Specific，BMQ-Specific）評估2型糖尿病病人的用藥信念，結(jié)果表明，該量表能有效詮釋用藥信念的概念，重測信度較好，可用于測量不同人群的2型糖尿病病人用藥信念水平。但該量表若用于評估糖尿病病人藥物素養(yǎng)較為片面，且對其他類型的糖尿病病人適用性與信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

可見，國內(nèi)外開發(fā)的藥物素養(yǎng)評估工具大多為通用量表，而針對糖尿病病人特異性的藥物素養(yǎng)評估工具尚未形成。

4 糖尿病病人藥物素養(yǎng)的影響因素

藥物在治療糖尿病過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，很多糖尿病病人在社區(qū)接受相關(guān)治療，因此提高病人藥物素養(yǎng)水平對增強(qiáng)臨床治療效果及改善病人預(yù)后等有重要意義[32]。了解糖尿病藥物素養(yǎng)的影響因素有利于提高病人藥物素養(yǎng)水平。

4.1 社會人口學(xué)因素 Xu等[33]采用Morisky-Green-Levine（MGL）量表對1 002例糖尿病病人進(jìn)行評估，結(jié)果表明，病人藥物依從性差與性別、疾病持續(xù)時間、對依從性重要性的認(rèn)識相關(guān)。此外，糖尿病病人年齡、受教育程度、自我保健實(shí)踐也對病人藥物素養(yǎng)水平有極大影響。Afaya等[34]研究表明，不堅(jiān)持藥物治療與年齡小、受教育程度低相關(guān)。Crespo等[35]研究結(jié)果指出，糖尿病病人中老年人群的認(rèn)知狀況對用藥有重要影響，與Shaha等[36]研究結(jié)果一致，即男性藥物依從性高于女性、城市病人藥物依從性高于農(nóng)村病人，各年齡層次中老年病人藥物依從性高，高中以上文化程度和商人藥物依從性較高，病程較長（>10年）的糖尿病病人用藥依從性得到改善。由此可知，不同糖尿病病人的藥物素養(yǎng)受年齡、受教育程度、性別、疾病持續(xù)時間和居住地等因素影響。

4.2 醫(yī)療因素 醫(yī)護(hù)人員傳播藥物相關(guān)信息會對糖尿病病人的藥物素養(yǎng)水平產(chǎn)生重要影響。已有研究表明，醫(yī)護(hù)人員與公眾之間存在著高度信息不對稱，除病人本身對藥物信息不夠重視和理解能力不足外，醫(yī)護(hù)人員對藥物安全相關(guān)信息提供不足也是重要原因[37]。Wilcoxen等[38]指出，為了促進(jìn)病人藥物素養(yǎng)提高，醫(yī)護(hù)人員必須注重其在藥物指導(dǎo)方面能力的培養(yǎng)，尤其當(dāng)病人剛開始服用一種新藥時，不僅要提供詳細(xì)、全面的信息，還要指導(dǎo)其漏服藥、錯服藥及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時如何得到及時、有效的幫助。Rathish等[39]的研究表明，全民免費(fèi)醫(yī)療可能對藥物依從性差產(chǎn)生影響。Jiraporncharoen等[40]研究結(jié)果表明，泰國糖尿病病人藥物素養(yǎng)與衛(wèi)生保健提供者及其家人支持相關(guān)，病人對醫(yī)生關(guān)心的感知會增加病人對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信任。這種信任，加之家庭支持，有利于加深病人對疾病的理解，接受他們疾病的慢性本質(zhì)，并產(chǎn)生對服藥的積極態(tài)度，從而提高服藥依從性。

4.3 健康素養(yǎng) 由于國內(nèi)外對糖尿病病人藥物素養(yǎng)研究鮮少，故可從用藥依從性、用藥信念等方面研究藥物素養(yǎng)與健康素養(yǎng)之間的關(guān)系[41]。我國國家事業(yè)發(fā)展規(guī)劃指出，健康素養(yǎng)包括基本知識和理念、基本技能、健康生活方式和行為[42]。藥物素養(yǎng)與健康素養(yǎng)聯(lián)系緊密，但健康素養(yǎng)無法準(zhǔn)確、全面概括藥物素養(yǎng)。大多數(shù)藥物素養(yǎng)研究使用了健康素養(yǎng)評價(jià)工具，但這些工具并沒有評價(jià)病人用藥相關(guān)的能力[43]。Chima等[44]通過系統(tǒng)綜合評價(jià)得出，健康素養(yǎng)與用藥各方面存在直接正相關(guān)性。國外大量研究表明，健康素養(yǎng)對糖尿病病人用藥依從性有重要影響[45-47]。健康素養(yǎng)還可以對病人用藥信念產(chǎn)生影響。已有研究表明，較低的健康素養(yǎng)水平與病人對藥物過度使用和不良反應(yīng)的關(guān)注過剩有關(guān)[48]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別注意低健康素養(yǎng)水平病人，減少他們對用藥劑量和不良反應(yīng)的過度擔(dān)憂，從而提高藥物素養(yǎng)。

5 糖尿病病人藥物素養(yǎng)干預(yù)措施

5.1 實(shí)施延續(xù)護(hù)理 已有研究表明，糖尿病病人醫(yī)院—家庭過渡期用藥偏差率較高，而糖尿病病人在社區(qū)進(jìn)行養(yǎng)護(hù)較多，故社區(qū)醫(yī)療工作者可以通過加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理，降低該過渡期用藥偏差、提高糖尿病病人的藥物素養(yǎng)水平[49]，如為病人制定個體化方案、建立健康檔案在社區(qū)進(jìn)行跟蹤性指導(dǎo)、定期電話隨訪解決病人用藥過程中出現(xiàn)的各方面問題等。王鳳艷等[50]采用三維一體延續(xù)性干預(yù)措施提高病人自我管理意識，從而使病人血糖水平得到有效控制。該干預(yù)措施彌補(bǔ)了傳統(tǒng)模式隨時間延長而干預(yù)效果逐漸減弱的不足。王莉[51]構(gòu)建多路徑的干預(yù)模式，除傳統(tǒng)干預(yù)情境外，還設(shè)置了專業(yè)人員定期家庭、院外隨訪干預(yù)，解決病人用藥過程中的問題，加強(qiáng)了病人依從性。

5.2 注重多學(xué)科合作 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)和有效的信息傳遞有利于病人獲得全面、正確、有效的用藥知識，且藥學(xué)專業(yè)人員的加入有利于病人藥物素養(yǎng)水平提高，從而實(shí)現(xiàn)病人治療效益最大化。Wilcoxen等[52]認(rèn)為，加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)學(xué)生藥物指導(dǎo)能力，提高其將藥物指導(dǎo)應(yīng)用于臨床的能力，有利于長期、有效地提高病人藥物素養(yǎng)。李蒙等[53]通過“四師共管”模式對糖尿病病人藥物素養(yǎng)進(jìn)行干預(yù)，“四師共管”團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌代謝科住院藥師、住院醫(yī)師及糖尿病?？谱o(hù)士、主管護(hù)士組成，對糖尿病病人進(jìn)行專項(xiàng)用藥管理、專業(yè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)、系統(tǒng)用藥指導(dǎo)及全程藥學(xué)評估，團(tuán)隊(duì)人員相互配合并從不同專業(yè)角度出發(fā)為病人提供全程的安全用藥管理，結(jié)果顯示，病人用藥知識知曉率及用藥依從性明顯提高。然而，我國目前醫(yī)藥人才緊缺、醫(yī)療水平差異較大，“四師共管”模式無法得到大范圍應(yīng)用，一定程度上制約了糖尿病病人藥物素養(yǎng)水平的提高。陳雙妹等[54]指出家庭藥師可以有效幫助居家糖尿病病人規(guī)避藥物風(fēng)險(xiǎn)，保證藥物治療的有效性，從而提高病人藥物素養(yǎng)。藥師融入醫(yī)護(hù)治療團(tuán)隊(duì)，有利于全面、系統(tǒng)地提高病人藥物素養(yǎng)，但由于我國發(fā)展的局限性，藥學(xué)專業(yè)服藥指導(dǎo)方面的培訓(xùn)方案有待改進(jìn)。

5.3 采用新型健康教育模式 為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)健康教育模式個體化差異小、普及效果差等不足，各界學(xué)者研發(fā)出許多新型健康教育模式。由于糖尿病病人需要終身接受相關(guān)治療及進(jìn)行血糖控制，易造成病人心理負(fù)擔(dān)重，從而導(dǎo)致藥物素養(yǎng)低下，甚至拒醫(yī)行為。李玉萍等[55]通過個性化心理指導(dǎo)聯(lián)合微信健康教育對糖尿病病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，該措施能有效調(diào)節(jié)病人負(fù)性情緒、維持心理健康，從而提高病人用藥依從性、保持良好的血糖水平。曹衛(wèi)華等[56]采取服藥提醒聯(lián)合生活日記的干預(yù)措施以期提高糖尿病病人藥物素養(yǎng)水平，通過該干預(yù)措施提醒病人用藥時間、方法、劑量等以期避免病人重服、漏服。通過干預(yù)，糖尿病病人血糖水平控制良好并能將糖尿病相關(guān)疾病知識運(yùn)用到日常生活，提高了病人生活質(zhì)量，降低了并發(fā)癥發(fā)病率?；羟寰甑萚57]通過風(fēng)險(xiǎn)教育聯(lián)合回授法對2型糖尿病病人進(jìn)行系統(tǒng)化健康教育，使病人深入了解疾病相關(guān)知識，并提高藥物素養(yǎng)水平。該方法能夠及時、全面解決病人關(guān)于2型糖尿病的相關(guān)問題，但對其他類型糖尿病的適用性有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。Lyndsay等[58]通過糖尿病信息（the messaging for diabetes，MED）干預(yù)的方法，有效改善了糖尿病病人的短期用藥依從性。糖尿病信息干預(yù)法主要通過短信收集病人用藥問題，再由研究人員制定個性化方案進(jìn)行短信指導(dǎo)；之后再通過每日雙向短信反饋收集病人數(shù)據(jù)對其進(jìn)行用藥依從性評估；同時定期電話隨訪指導(dǎo)。但該方法的長期有效性有待進(jìn)一步研究證明。

由于我國不同地區(qū)醫(yī)療水平差異較大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、相關(guān)人才不足，無法全國范圍內(nèi)實(shí)施所有干預(yù)措施，故具體方法需因地、因人制宜。

6 展望

綜上所述，糖尿病病人的藥物素養(yǎng)是疾病防控的關(guān)鍵點(diǎn)，提升糖尿病病人藥物素養(yǎng)對有效控制血糖水平、減少并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)病人合理用藥、提高用藥依從性等具有重要意義。國外注重橫斷面調(diào)查和評估工具研發(fā)，干預(yù)性研究匱乏。我國目前仍處于探索階段，可以從國外學(xué)者研究中汲取經(jīng)驗(yàn)，未來可針對糖尿病病人藥物素養(yǎng)知識普及、評估工具、干預(yù)措施進(jìn)一步研究。公民良好的藥物素養(yǎng)將減少不良事件發(fā)生，進(jìn)而減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)浪費(fèi)和相關(guān)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支出，有利于國家和社會的發(fā)展。相關(guān)部門及研究者可以考慮通過借助互聯(lián)網(wǎng)，開發(fā)新型技術(shù)，科學(xué)、有效地提高糖尿病病人藥物素養(yǎng)水平；可通過政府相關(guān)部門協(xié)作，為更好地大范圍開展干預(yù)措施提供基礎(chǔ)。