孫松 厲將斌 趙琦 徐少強 王彬 莫旭威 周洪 閆菲 韓亮

男科疾病往往病情復(fù)雜，共病現(xiàn)象明顯，發(fā)病機制多不明確，疾病常常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，多數(shù)疾病缺乏明確有效治療方法，臨床療效不佳。李海松教授臨床中常教導(dǎo)學(xué)生，男科疾病的治療應(yīng)思路開闊，左右逢源，不拘泥于一方一法，并且男科疾病也可借鑒婦科、內(nèi)科等學(xué)科治法，有中醫(yī)異病同治之義，甚至多獲得意外療效。少腹逐瘀湯出自清代王清任名作《醫(yī)林改錯》，全方由小茴香、干姜、延胡索、肉桂、五靈脂、沒藥、蒲黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍等藥物組成，書中介紹“此方治少腹積塊疼痛，或有積塊不疼痛，或疼痛而無積塊，或少腹脹滿”，有溫經(jīng)散寒，化瘀止痛之效。后世醫(yī)家多稱贊此方為調(diào)經(jīng)種子以及治療婦科少腹瘀塊之良方[1]，用于治療寒凝血瘀證痛經(jīng)等婦科疾患。教授認為由于男性生殖系統(tǒng)的特殊結(jié)構(gòu)，且男科疾病常常多瘀、多滯，故教授將本方用于男科慢性前列腺炎、不射精癥、血精癥等方面的治療，效如桴鼓，筆者有幸侍診左右，遂將教授經(jīng)驗介紹如下，以啟后學(xué)。

1 男科疾病之病位在少腹，契合少腹逐瘀湯病位

男科疾病發(fā)病病位較為固定，一般以少腹為主。少腹，指的是腹的下部，位于臍與骨盆之間?！鹅`樞》曰：“足厥陰之脈，過陰器，抵小腹?！鄙俑褂筛谓?jīng)經(jīng)脈所過，胞宮所居，任脈、督脈、沖脈三經(jīng)之起源[2]。如女性子宮、卵巢位于少腹一樣，少腹也為男性重要臟器之所處，如前列腺(古稱精室)，生殖腺，膀胱等[3]。教授認為，男性精室有貯藏和分泌生殖腺液的作用，既能藏精氣而不瀉如臟，又傳化物而不藏如腑，作用類似于奇恒之府(女性為胞宮)，當(dāng)以通為順。若少腹得養(yǎng)，精室經(jīng)脈通暢，功能正常，可生化和貯藏精液，又可盈滿以排泄。若少腹受寒，寒邪直中精室經(jīng)脈，精室血凝，經(jīng)脈不通，導(dǎo)致少腹瘀血，凝聚成塊，不通則痛，輕者發(fā)為少腹疼痛，長此以往，精室失榮，出現(xiàn)男科疾患。王清任創(chuàng)制的“五逐瘀湯”包括通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯和身痛逐瘀湯，就是分別為頭、胸、腹、少腹到四肢這五個部位設(shè)立逐瘀的治法，因此男科之病病在少腹，契合少腹逐瘀湯病位[4]。

2 男科疾病常見瘀、滯為病機，契合少腹逐瘀湯主治

王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》說：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。”同時提出了“諸病之因，皆由血瘀”，為后世醫(yī)家運用活血化瘀理論治療疑難雜病提供了全新思路[5]。

男性少腹部位大體解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，而內(nèi)在微觀絡(luò)脈系統(tǒng)，又如網(wǎng)如曲，分支繁雜，縱橫交錯，功效以網(wǎng)絡(luò)臟器，將氣血輸注于少腹各個部位和組織，起到整體性調(diào)節(jié)作用，《靈樞·本臟》云：“經(jīng)脈者，行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”。[6]因此，教授常認為少腹部位絡(luò)脈系統(tǒng)分支細小，容易受到外邪侵犯，男科疾病病性多瘀、多滯。如寒邪侵犯，血脈收引，血行不暢，血流滯澀，發(fā)為瘀血；少腹位于人體下焦，由水流下行影響，少腹易停飲停濕，濕邪下流，阻滯氣機，侵及血脈，血行受阻，成為瘀血?；蚧颊呔梅鍩崂麧耦愃幬铮嗪畟?，陽虛推動無力，氣機郁滯，血瘀內(nèi)生。解剖結(jié)構(gòu)顯示，少腹部位動脈血管多相對粗大，而靜脈則細小迂曲，容易發(fā)生微循環(huán)瘀滯，既不利于吸收也容易染病，導(dǎo)致血瘀[7]。因此男科疾病以少腹為患所，以氣滯血瘀為病因，與少腹逐瘀湯活血化瘀的核心主治相吻合。

3 應(yīng)用少腹逐瘀湯治療男科疾病亦當(dāng)辨寒熱氣血臟腑

男科疾病的發(fā)病與五臟功能異常息息相關(guān)，以下焦肝腎為核心[8]。腎為先天之本，五臟六腑之源，內(nèi)藏元陰元陽，媾和腎精，腎精為精血之源，腎精充沛，血脈充養(yǎng)，五臟調(diào)和；若腎陽不足，溫煦推動乏力，血脈失去溫運則血行遲滯，成為瘀血；腎陽不足，累及腎陰無根，陰陽漸離，腎精虧虛，生血不足，脈道不充，血行不暢，瘀血已成。肝腎同源，水木相滋，腎陰不足，累及肝木失養(yǎng)，肝不藏血，血隨氣逆，氣機失調(diào)，血行紊亂，發(fā)為血瘀，少腹則出現(xiàn)少腹脹痛、刺痛。腎為先天，脾為后天，先后天相互充養(yǎng)，則血脈調(diào)和，“中焦受氣取汁，化而為血”；腎陽不足，不能溫煦后天，脾失健運，痰濁內(nèi)生，流于下焦，濕熱下注，阻礙下焦氣機，氣機不暢，發(fā)為瘀滯。心居君位在上，腎藏相火在下，心腎相濟，腎陽助心陽推動血脈運行；腎陽不足，心陽不振，溫煦失職，血行得寒則凝，留而成瘀；肺主宗氣，腎主納氣，肺朝百脈，助心行血，肺為嬌臟，易受外邪侵犯，肺宣發(fā)肅降功能受影響，宗氣生成減少，運行失常，從而影響肺中血液運行障礙，發(fā)為血瘀，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所云：“宗氣不下，則脈中之血，凝而留止。”因此在運用本方治療時仍應(yīng)遵循中醫(yī)整體觀念、辨證論治為原則，全面評估患者陰陽寒熱、氣血臟腑。

4 少腹逐瘀湯在男科諸病中的具體應(yīng)用

李海松教授始終認為血瘀貫穿男科疾病核心，并且在臨床中注意標本緩急，確定治療的主次。治療上以少腹逐瘀湯為主，氣滯較重，配以行氣活血之品，寒凝明顯，加入溫通經(jīng)脈之味，臟腑功能失調(diào)，則通過辨證論治調(diào)理臟腑。教授臨床強調(diào)用方靈活，每于患者因人制宜，量體裁衣，辨證施治。

4.1 慢性前列腺炎

中醫(yī)中雖無“前列腺炎”病名，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)“白濁”“精濁”“勞淋”等范疇?！端貑枴び駲C真藏論篇》曰：“少腹冤熱而痛，出白。”李海松教授認為氣滯血瘀為慢性前列腺炎核心病機[9]。當(dāng)今之人喜食肥甘之品，釀痰生熱，濕熱下注，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，出現(xiàn)少腹，會陰，腰骶部疼痛。慢性前列腺炎雖初期尿急、尿頻、尿道灼熱等濕熱癥候明顯，多因服用清熱利濕藥物，如黃柏、知母之屬，苦寒傷陽，冰伏其邪；加之慢性前列腺炎病情反復(fù)，或因失治誤治，耽誤病程，病邪入里，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀滯，從而出現(xiàn)少腹刺痛，病久難愈。陳建設(shè)等[10]認為，慢性前列腺炎病位在下焦，不通則痛，故少腹部、會陰部、腹股溝部墜脹疼痛不適；瘀血阻滯，血溢脈外，膀胱氣化不利，故小便滯澀不暢，均為氣滯血瘀的表現(xiàn)。孫自學(xué)教授[11]認為前列腺炎發(fā)病時，西醫(yī)病理可見前列腺腺泡、腺管及間質(zhì)充血水腫、腺管阻塞、炎性細胞浸潤、纖維化而致管腔狹窄腺液滯留等表現(xiàn)，這些與中醫(yī)認為的絡(luò)脈阻滯、氣滯血瘀病理改變十分相符。

因此，臨床中李海松教授從活血化瘀、溫中行氣角度入手，用少腹逐瘀湯靈活化裁治療，用丹參、王不留行活血通經(jīng)，青皮、元胡行氣止痛，配伍蒲黃、五靈脂、赤芍活血祛瘀；小茴香、干姜，換肉桂為桂枝，取其溫通之性。臨床?？梢娒坑鰢蓝浼竟?jié)之時，前列腺疾病發(fā)病率明顯升高，因此教授常喜在慢性前列腺炎治療中加入一至兩味溫藥，取未病先防，有先安未受邪之地之意。若肝郁者，加合歡皮、郁金、貫葉金絲桃疏肝解郁，合并陽痿者，加水蛭、蜈蚣增其活血通絡(luò)之力以起痿。

4.2 不射精癥

不射精癥主要指與配偶性交時不能正常射精，而通過手淫或其他性刺激下可有射精，屬于中醫(yī)“精閉”“精射不出”“能交接而不施泄”等范疇[12]。李海松教授根據(jù)多年臨床觀察認為，瘀阻精竅，致精竅開闔功能異常為男性不射精癥重要原因[13]。青年患者多因不節(jié)房室，過度延長射精時間，忍精不泄，精液瘀積，精竅瘀阻，精竅開闔異常；老年患者多伴有慢性代謝性疾病，如高血壓、糖尿病，此類疾病多釀痰生熱，煎灼陰液，血液濃縮，粘滯成瘀；又因患者年老腎陽日虧，溫運不足，血脈受寒，脈絡(luò)不暢，日久，氣滯血瘀，精竅阻滯，精不得泄。賀菊喬教授認為本病的主要病機責(zé)之于氣血瘀滯，精道受阻，因此提出本病的治法以活血通精為主[14]。

李海松教授常以活血祛瘀、行氣開竅為治法，用川芎、白芍以活血行血，合水蛭、蜈蚣蟲藥引經(jīng)入絡(luò)，增其活血通絡(luò)之力，少腹疼痛明顯時，加元胡、沒藥活血散瘀，行氣止痛，腎陽不足加肉蓯蓉、巴戟天溫腎壯陽。李海松教授常在不射精癥治療中加生麻黃一藥，且用量較大，多為10～15 g左右，李海松教授認為麻黃辛溫，功效發(fā)汗解表，利水消腫，除此之外麻黃還具有重要的溫陽通竅之用，麻黃可向外宣發(fā)，借宣上竅以通下竅，有提壺揭蓋之意。藥理學(xué)作用也證明，麻黃可興奮射精管道平滑肌收縮能力，促進男性射精[15]。因此，麻黃一藥用于男性不射精癥之法為教授用藥訣竅，乃效法秘方也。

4.3 血精癥

血精癥主要表現(xiàn)為精液中含有血液，根據(jù)病變性質(zhì)和含有血量多少，可表現(xiàn)為肉眼血精和鏡下血精[16]。血精癥的發(fā)生原因很多，其中精囊炎是最常見的病因之一。教授認為血精癥基本病機為腎虛瘀熱證。腎內(nèi)藏先天之本，主封藏，內(nèi)藏精氣以化生精血，腎精不足，精氣尚不能化而為血；腎氣不固，精血失約，可見精血俱出；腎精不足，陰血虧虛，陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，血溢精道，出現(xiàn)血精；血絡(luò)被傷，留而成瘀，舊血不去，新血不生，阻塞精道，血精反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。巢元方《諸病源候論》中云 “此勞傷腎氣故也。虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也”。

教授臨床中常以補腎清熱活血為治療血精癥大法。教授從少腹逐瘀湯化裁，去干姜、官桂辛溫動血之品，僅用一味小茴香取其溫中行氣之意，用蒲黃、五靈脂活血祛瘀，川芎、元胡行氣止痛，山茱萸補益肝腎，收斂固澀，用敗醬草、魚腥草清熱通淋，引熱自小便而走，又可制約補腎溫藥的熱性。若出血明顯者，加小薊、白茅根涼血止血；若合并前列腺炎者，加丹參、王不留行活血通經(jīng)。

5 驗案舉隅

患者，男，43歲，于2019年4月20日就診。主因小腹、會陰冷痛1年就診?；颊咦栽V1年前與朋友飲用涼啤酒后出現(xiàn)明顯小腹墜脹疼痛，伴尿頻、尿急，尿后滴白，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)院診斷為“慢性前列腺炎”，予口服龍膽瀉肝丸治療，服用1個療程后，尿頻尿急癥狀有所改善，小腹脹痛愈發(fā)明顯，且遇涼加重，每遇冬季時癥狀反復(fù)出現(xiàn)，患者痛苦不堪，遂于門診求治?？滔拢夯颊咦杂X小腹及會陰部刺痛，遇寒加重，喜溫喜按，嚴重時需用熱水袋熱敷可緩解，面色黧黑，手足不溫，舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈澀。輔助檢查，尿常規(guī)無異常。前列腺直腸指診：無腫大，質(zhì)稍硬，有輕壓痛；前列腺液常規(guī)：卵磷脂小體(++)，白細胞3-5個/HP。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：精濁。辨證：寒凝血瘀。治以活血化瘀，行氣溫陽。方藥以少腹逐瘀湯加味：丹參10 g、王不留行30 g、白芍20 g、川芎15 g、小茴香10 g、桂枝15 g、干姜10 g、元胡10 g、沒藥10 g、乳香10 g、蒲黃10 g、 五靈脂10 g、炙甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑。服藥后兩周后復(fù)診，患者自述疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，怕冷癥狀有所減輕，腰酸改善，食欲增加，服藥信心也明顯增強。教授在前方加水蛭10 g、蜈蚣3 g以增強活血通絡(luò)之力，繼服20余劑，諸癥基本恢復(fù)。

按 患者中年男性，平素喜食辛辣嗜好飲酒，肥甘厚味之品釀痰生濕，濕熱下注，發(fā)為精濁，后患者長期服用清熱利濕重劑，病輕藥重，藥寒傷陽，患者出現(xiàn)明顯寒凝血瘀之象，用藥以少腹逐瘀湯加減為主。小茴香、桂枝、干姜溫通下元，促進經(jīng)脈氣血循行；乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃活血化瘀，行氣止痛；配一味丹參，功同四物，活血行血而不留瘀；白芍、甘草仿仲景芍藥甘草湯之意，緩急止痛。在此基礎(chǔ)上加入生黃芪、炒白術(shù)健脾利濕之品，除停于體內(nèi)內(nèi)藏之濕。諸藥相合，共奏溫陽活血止痛之功，藥證相應(yīng)，患者復(fù)診時療效滿意。復(fù)診時，教授加入水蛭、蜈蚣之品，取其蟲藥飛升走竄之性，認為患者病久入絡(luò)，以增其辛溫走竄之性。服藥月余，病已痊愈。