?；巯迹跤駨?qiáng)，吳 愷，劉屹林，劉宏建，王利民

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

雖然一些神經(jīng)并發(fā)癥在手術(shù)過(guò)程中可能沒(méi)有任何可識(shí)別的不良事件發(fā)生，但是脊柱手術(shù)尤其是脊柱腫瘤手術(shù)術(shù)后神經(jīng)功能的缺損將是一個(gè)毀滅性的并發(fā)癥[1-3]。為降低神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，近年來(lái)術(shù)中多模式神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)(intraoperative neurophysiological monitoring，IONM)，包括體感誘發(fā)電位(somatosensory-evoked potentials，SSEPs)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor-evoked potentials，MEPs)和肌電圖已被廣泛應(yīng)用，并已被證明是預(yù)防脊柱手術(shù)中神經(jīng)損傷的有效方法[4-6]。SSEPs用于監(jiān)測(cè)脊柱功能，MEPs用于監(jiān)測(cè)包括皮質(zhì)脊髓束在內(nèi)的脊髓前部和中央部分的功能。自引入IONM以來(lái)，大多數(shù)研究都將信號(hào)丟失作為提示神經(jīng)損傷的警報(bào)信號(hào)，這可能預(yù)測(cè)術(shù)后神經(jīng)功能惡化；很少有研究探討手術(shù)中IONM信號(hào)改善的臨床意義[7-8]。本研究回顧性分析了脊柱腫瘤患者IONM信號(hào)改善的病例，以確定改善的信號(hào)是否與術(shù)后的神經(jīng)功能狀態(tài)相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年4月至2019年10月期間在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療的脊柱腫瘤患者206例，其中男119例、女87例，年齡18～74(43.76±4.21)歲。頸椎腫瘤79例，胸椎腫瘤107例，腰骶椎腫瘤20例。脊柱原發(fā)性腫瘤84例，繼發(fā)性腫瘤122例。其中合并神經(jīng)功能障礙者138例。所有患者及其家屬均知情同意并簽屬知情同意書(shū)，且本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法對(duì)行脊柱腫瘤手術(shù)的患者應(yīng)用多模式IONM時(shí)，從患者被放置在手術(shù)臺(tái)上到患者從麻醉中醒來(lái)，我們對(duì)患者的上下肢均進(jìn)行了一系列的監(jiān)測(cè)。刺激脛后神經(jīng)和正中神經(jīng)誘發(fā)SSEPs，通過(guò)連接在標(biāo)準(zhǔn)頭部位置的皮下針電極記錄皮質(zhì)電位。經(jīng)顱刺激來(lái)自上肢的雙側(cè)三角肌、肱三頭肌和大魚(yú)際肌肉，來(lái)自下肢的雙側(cè)脛骨前肌和足拇外展肌記錄MEPs。在監(jiān)測(cè)MEPs的相同部位記錄自發(fā)肌電圖。根據(jù)需要對(duì)每例患者的刺激幅度進(jìn)行調(diào)整?；颊叩纳w征及動(dòng)脈血氧飽和度均維持在正常范圍內(nèi)，體溫維持在33.2～36.4 ℃[9]。IONM數(shù)據(jù)全面記錄手術(shù)操作過(guò)程中誘發(fā)放電的基線(xiàn)和波形變化。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)MEPs顯著改善：定義為術(shù)中振幅或可辨別波形的外觀(guān)增加大于100%，SSEPs顯著改善定義為振幅增加大于100%或潛伏期減少至少6%[10]。神經(jīng)和臨床結(jié)果評(píng)估：在定期門(mén)診隨訪(fǎng)期間，獲得術(shù)前和術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估和患者臨床結(jié)果的問(wèn)卷，選擇術(shù)前和術(shù)后1 a的資料。采用運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)(motor index scoring system，MISS)評(píng)估肌肉力量[11]。采用自述式問(wèn)卷健康調(diào)查簡(jiǎn)表-36(short-form 36 health survey questionnaire，SF-36)對(duì)所有患者的主觀(guān)癥狀的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估[12]；采用日本骨科協(xié)會(huì)頸脊髓病評(píng)分(Japanese Orthopedic Association for cervical myelopathy score，JOACMS)和頸功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)對(duì)頸椎腫瘤伴神經(jīng)功能障礙的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)[13-14]；采用獲得日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)下腰痛評(píng)分(low back pain scores，LBPS)對(duì)胸椎腫瘤或腰骶椎腫瘤伴神經(jīng)功能障礙的患者進(jìn)行評(píng)估[15](由于本組病例腰骶椎患者較少，將胸椎腫瘤和腰骶椎腫瘤患者合并在一起進(jìn)行評(píng)估)。

2 結(jié)果

2.1 20例脊柱腫瘤患者的一般情況分析206例脊柱腫瘤患者中除外2例1 a內(nèi)死于與脊柱腫瘤無(wú)關(guān)的疾病，共31例患者術(shù)中IONM信號(hào)(MEPs或SSEPs)出現(xiàn)明顯改善并隨訪(fǎng)至少1 a，且所有患者術(shù)前均存在明顯的神經(jīng)功能障礙。男20例，女11例；年齡29～68(49.37±6.54)歲。其中頸椎腫瘤12例(包括1例枕頸區(qū)神經(jīng)源性腫瘤)，胸椎腫瘤15例，腰骶椎腫瘤4例。MEPs和SSEPs信號(hào)均有改善者8例，僅MEPs信號(hào)有改善者11例，僅SSEPs信號(hào)有改善者12例。MEPs振幅增加超過(guò)100%的患者中，有3例在手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生多相波形。13例患者SSEPs振幅升高超過(guò)100%，7例患者潛伏期減少≥6%。

2.2 手術(shù)前后神經(jīng)功能和主觀(guān)癥狀的數(shù)據(jù)比較IONM信號(hào)明顯改善患者術(shù)前的MISS評(píng)分(87.68±13.95)分增加到術(shù)后的(94.47±9.12)分(t=5.976，P=0.023)。SF-36評(píng)分由術(shù)前的(101.33±9.82)分增加到術(shù)后的(111.68±9.73)分(t=6.742，P=0.017)。與術(shù)前相比，12例頸椎腫瘤患者的JOACMS評(píng)分明顯提高[(8.23±42.57)分和(14.37±47.59)分；t=14.396，P=0.004]，而NDI評(píng)分則明顯下降[(40.62±8.28)分和(22.96±7.55)分；t=19.417，P<0.001]。19例胸椎及腰骶椎腫瘤患者的LBPS評(píng)分由術(shù)前的(14.73±3.26)分升高至術(shù)后的(25.14±4.29)分(t=17.528，P<0.001)。結(jié)果提示，IONM信號(hào)改善患者的神經(jīng)功能和主觀(guān)癥狀均有顯著改善，隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)一例患者出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能的惡化。

3 討論

脊柱腫瘤患者往往因瘤體壓迫脊髓或馬尾而產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙[16]。臨床上尚缺乏針對(duì)脊髓或馬尾神經(jīng)減壓術(shù)后的預(yù)后指南，這使得外科醫(yī)生難以預(yù)測(cè)患者神經(jīng)減壓術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況[17]。許多因素影響頸、胸脊髓疾患減壓術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)。先前的研究已經(jīng)表明，患者的年齡、性別、癥狀持續(xù)時(shí)間、術(shù)前JOACMS得分、脊髓誘發(fā)電位的類(lèi)型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、脊髓的髓內(nèi)信號(hào)變化等均會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果和預(yù)后產(chǎn)生影響[18-19]。此外，即使在手術(shù)中沒(méi)有觀(guān)察到不良事件，術(shù)后也可能發(fā)生神經(jīng)功能障礙[1-3]。本研究回顧性分析了206例脊柱腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)其中31例患者IONM信號(hào)有顯著改善。我們使用客觀(guān)的MISS系統(tǒng)來(lái)評(píng)估每例患者的肌肉力量情況，并使用SF-36評(píng)分來(lái)評(píng)估主觀(guān)癥狀。所有患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)狀況均未見(jiàn)惡化。術(shù)后神經(jīng)功能和主觀(guān)癥狀(MISS、SF-36、JOACMS、NDI、LBPS)均有明顯改善。雖然先前的研究中也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的IONM情況[9,20]，但除了比較術(shù)前和術(shù)后的神經(jīng)狀態(tài)外，我們還評(píng)估了主觀(guān)癥狀和整體功能，使用了已證實(shí)對(duì)不同病變節(jié)段(頸椎或胸腰椎)有效和可靠的各種系統(tǒng)(JOACMS、NDI、LBPS)評(píng)分。因此，本研究提供了一個(gè)比先前研究更客觀(guān)的臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)狀況的評(píng)估。我們的研究結(jié)果表明：IONM信號(hào)的改善伴隨著良好的手術(shù)結(jié)果，并間接地提供了堅(jiān)實(shí)的證據(jù)提示手術(shù)期間沒(méi)有不良事件的發(fā)生。通過(guò)分析IONM數(shù)據(jù)的變化將提高脊柱外科醫(yī)生預(yù)測(cè)脊柱腫瘤患者術(shù)后臨床結(jié)果的能力。

研究表明，多種因素可以影響IONM的信號(hào)[4-6]，如果IONM信號(hào)發(fā)生變化，則應(yīng)考慮術(shù)中神經(jīng)受到刺激，損傷或解除了機(jī)械性的壓迫[7-8,21]。缺血損傷可使MEPs或SSEPs振幅降低；機(jī)械性損傷可延遲SSEPs潛伏期，使SSEPs振幅降低；血壓、體溫和氧合也會(huì)影響IONM信號(hào)，當(dāng)體溫低于28 ℃或高于42 ℃時(shí)，誘發(fā)電位會(huì)惡化，有研究認(rèn)為誘發(fā)電位應(yīng)在基線(xiàn)溫度上下2～2.5 ℃范圍內(nèi)進(jìn)行；低氧合血和血壓的突然下降可能引起SSEPs電位的變化；此外，IONM的技術(shù)或操作問(wèn)題也可能影響信號(hào)[4-6,9,21]。雖然本研究包括各種診斷(原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤)的患者，但是所有的病因都涉及神經(jīng)組織的機(jī)械壓迫(即頸、胸脊髓或馬尾)。直接機(jī)械壓迫神經(jīng)組織及其血液供應(yīng)被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷[20-21]。在我們的研究中，31例患者在進(jìn)行脊髓或馬尾減壓手術(shù)后IONM信號(hào)都得到了改善。其他潛在的影響信號(hào)的因素在本研究的IONM方案中得到了控制，生命體征及動(dòng)脈血氧飽和度均維持在正常范圍內(nèi)，體溫維持在33.2～36.4 ℃，IONM的操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)電生理專(zhuān)家執(zhí)行，并且使用一致和可重復(fù)的神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。因此，我們有理由認(rèn)為其他可能的解釋可以被排除，通過(guò)手術(shù)減壓緩解機(jī)械壓迫可以改善神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而獲得良好的臨床結(jié)果。

盡管如此，我們的研究還是有一些局限性。首先，回顧性設(shè)計(jì)可能被認(rèn)為是較低質(zhì)量的研究設(shè)計(jì)；其次，我們的樣本量相對(duì)較小，只包括4例腰骶椎病變的患者；此外，我們沒(méi)有比較術(shù)中信號(hào)改善的患者和信號(hào)沒(méi)有改變或惡化的患者的臨床結(jié)果；最后，我們沒(méi)有對(duì)手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間和出血量等進(jìn)一步進(jìn)行分組研究。今后，需要更多的更大樣本的研究來(lái)支持本研究的結(jié)果，并進(jìn)一步確定IONM信號(hào)改善與術(shù)前臨床神經(jīng)異常(如錐體束損害)之間的相關(guān)性。

綜上所述，我們確定了脊柱腫瘤患者術(shù)中IONM信號(hào)顯著改善的病例，并評(píng)估了術(shù)中信號(hào)改善與臨床結(jié)果之間的相關(guān)性。IONM信號(hào)的改善是神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好的一個(gè)預(yù)測(cè)因子，特別是對(duì)于脊髓減壓手術(shù)?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，我們相信在IONM信號(hào)改善的情況下可以排除術(shù)中神經(jīng)損傷，并且術(shù)后神經(jīng)功能可望改善。因此，我們建議脊柱外科醫(yī)生將術(shù)中IONM信號(hào)的改善作為神經(jīng)組織減壓成功的標(biāo)志。