華北理工大學 俞沛瑤

一、預先醫(yī)療指示制度

（一）預先醫(yī)療指示制度概述

預先醫(yī)療指示制度亦稱生前預囑，是指個人為了保障自己的醫(yī)療決定權(quán)，依據(jù)自己的真實意愿在自己具備意思能力的情況下，為自己未來的醫(yī)療事務預先設立的醫(yī)療指示。根據(jù)設立形式的不同被區(qū)分為兩種類型：指令型醫(yī)療指示是設立者以清晰的內(nèi)容對自己未來的醫(yī)療事務進行決定，依據(jù)個人醫(yī)療偏好進行說明，規(guī)定的內(nèi)容明確清晰。代理型醫(yī)療指示是以設立醫(yī)療代理人的形式將自己未來的醫(yī)療事務委托給信任之人，并由其對自己的醫(yī)療事務進行管理，使用過程中更為靈活。

（二）國內(nèi)外預先醫(yī)療指示制度概述

美國的路易斯·庫特納博士最早提出“生前預囑”。美國在1976年頒布《自然死亡法案》，標志著美國首次承認患者根據(jù)真實意愿作出的醫(yī)療決定合法。1991年《病人自主決定權(quán)法案》通過，目的在于保護患者的自主選擇權(quán)。在此之后，歐洲部分國家陸續(xù)通過立法的形式確立了預先醫(yī)療指示制度。亞洲國家鑒于傳統(tǒng)文化因素的影響，對預先醫(yī)療指示的立法較為遲緩，但部分國家如新加坡、韓國、印度已經(jīng)對預先醫(yī)療指示制度完成了立法。在實踐中已經(jīng)有于2006年成立的“選擇與尊嚴”公益網(wǎng)站，網(wǎng)站所推行的方式屬于指令型預先醫(yī)療指示。網(wǎng)站的設立旨在通過讓使用者填寫生前五個愿望，為自己將來的醫(yī)療事務作出預先指示，進而保障自己在處于無意思能力的狀態(tài)下依然能夠遵從自己的意愿指導自己的臨終醫(yī)療事項，保障生命尊嚴等基本的人格權(quán)益。

二、意定監(jiān)護制度

（一）意定監(jiān)護制度概述

意定監(jiān)護制度是指具備完全民事行為能力的成年人，依據(jù)自我意愿以書面形式確立的監(jiān)護人，目的在于保障意定被監(jiān)護人將來在處于喪失或部分喪失行為能力狀態(tài)時，意定監(jiān)護人能夠協(xié)助其進行相關民事活動。意定監(jiān)護制度的建立使得人們能夠選擇自己信任的意定監(jiān)護人，以確保自己將來行使民事權(quán)利、進行民事活動及相關醫(yī)療活動時能夠最大限度地保留自我意愿。

（二）與預先醫(yī)療指示制度的關系

在制度設立的目的上，二者都是為了最大程度保障當事人的自主決定權(quán)。意定監(jiān)護設立的目的在于規(guī)避法定監(jiān)護的弊端，選擇自己信任的意定監(jiān)護人確保自己在喪失行為能力后依據(jù)自己的意愿進行民事活動，而非由他人代替自己行使權(quán)利。預先醫(yī)療指示則是依據(jù)預立醫(yī)囑或簽訂醫(yī)療持續(xù)授權(quán)書的形式為自己在無意思能力時的醫(yī)療事項作出預先指示，以確保自己的意志在無意思能力時依舊能夠得以實現(xiàn)。在制度建設內(nèi)容上，二者之間存在包含關系。意定監(jiān)護是以意定監(jiān)護人與意定被監(jiān)護人之間的協(xié)議為內(nèi)容，包括但不限于人身、財產(chǎn)和醫(yī)療事務，預先醫(yī)療指示制度所保障的內(nèi)容僅為當事人在處于需要進行維生手段或暫時性的處于無民事行為能力時進行的有關于個人醫(yī)療方面的保障。在具體實踐過程中，可以看出預先醫(yī)療指示的內(nèi)容能夠通過意定監(jiān)護協(xié)議的實施得以實現(xiàn)。在意定監(jiān)護中可以對醫(yī)療方面的事務進行規(guī)定，我國意定監(jiān)護的實踐中即有專門為了處理在緊急情況下的醫(yī)療事務而設立的意定監(jiān)護人，由于預先醫(yī)療指示在我國尚未確立，這一內(nèi)容目前僅能依靠意定監(jiān)護得以實現(xiàn)。

三、構(gòu)建預先醫(yī)療指示制度面臨的困境

（一）立法工作不完備

預先醫(yī)療指示涉及人基本的生命尊嚴和生命健康權(quán)等人格權(quán)益，理應立法加以保護。我國目前的預先醫(yī)療指示仍處于民間組織指導實踐的階段，指令型醫(yī)療指示由于受到醫(yī)療家庭主義的影響在實踐中可能得不到良好施行。除此之外，由于患者已經(jīng)喪失了醫(yī)療意識能力，或者基于傳統(tǒng)的治療理念，對于罹患癌癥或類似重病癥的患者一般采取向患者隱瞞的形式進行治療，主要聽從患者家屬的治療意愿。倘若此時患者的自主意識與患者家屬的治療意愿相沖突，但因未有相應制度對患者的自主決定權(quán)進行保障，患者的真實醫(yī)療意愿往往得不到尊重。

（二）制度具體規(guī)定內(nèi)容模糊

預先醫(yī)療指示制度在我國內(nèi)地尚未被確立，有關于制度具體的管理內(nèi)容模糊。依據(jù)分類不同形成的指令型和代理型醫(yī)療指示，在具體的實踐中也呈現(xiàn)出不同的特點。由于代理型醫(yī)療指示是由代理人與醫(yī)務人員直接進行溝通，代理型醫(yī)療指示相對于指令型醫(yī)療指示而言更具有靈活性，就醫(yī)療內(nèi)容的限制程度來講，指令型醫(yī)療指示的內(nèi)容完全由本人規(guī)定，因此可以針對壽命、生殖及相關倫理性等重大醫(yī)療事項作出規(guī)定，而代理型醫(yī)療指示若做出關乎患者本人生命權(quán)等權(quán)利的重大決定時則需要有特別明確的授權(quán)方可施行?？傮w而言，涉及到預先醫(yī)療指示的具體內(nèi)容、患者行為能力的判定、預先醫(yī)療指示設立的具體形式、登記方式和權(quán)利義務等的具體規(guī)定均需要加以明確。

（三）制度生效條件規(guī)定不明

預先醫(yī)療指示制度的生效條件的問題，主要集中在如何對設立人的行為能力和意思能力進行判定的問題上。指令性醫(yī)療指示的內(nèi)容因時間變化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展可能會進行更改，且一般為設立者單方的意思表示，可能會出現(xiàn)患者喪失意思能力，但醫(yī)務人員不知其已預先設立醫(yī)療指示，未能依據(jù)指令內(nèi)容對患者進行救助，進而違背患者醫(yī)療意愿的情況發(fā)生。部分代理型醫(yī)療指示以協(xié)議的形式存在于意定監(jiān)護協(xié)議的文本中，醫(yī)療代理人的代理權(quán)限何時生效亦應當進行明確規(guī)定。

（四）未能完善規(guī)定監(jiān)督體系

由于預先醫(yī)療指示的設立通常出于行為人單方面的意思表示，因此為了防止代理人濫用身份，做出違背預先醫(yī)療指示設立人的自主意愿，侵犯其生命權(quán)、健康權(quán)和身體權(quán)等人格權(quán)益的行為。由于制度尚未發(fā)展完善，無法以強制的形式確立監(jiān)督制度。意定監(jiān)護在監(jiān)護制度的確立上亦存在缺陷，未能建立起一套完備的監(jiān)督體系。預先醫(yī)療指示制度同樣需要建立監(jiān)督體系以保障制度的順利運行。因此監(jiān)督制度也是為保障意定監(jiān)護和預先醫(yī)療指示實施亟待建立的一項制度。

四、構(gòu)建預先醫(yī)療指示制度的建議

（1）推進預先醫(yī)療指示制度的立法工作。我國自2021年開始實施的《民法典》第1002條規(guī)定“自然人的生命安全和生命尊嚴受法律保護”。為預先醫(yī)療指示制度的建設提供了法律依據(jù)。由于預先醫(yī)療指示制度沒有相應的立法，目前主要依靠民間組織及意定監(jiān)護制度推進實施。傳統(tǒng)觀念對具體實踐的影響過于嚴重，這就導致患者的真實醫(yī)療意愿與醫(yī)療具體實踐的矛盾。若日后將預先醫(yī)療指示立法，要堅持以尊重預先醫(yī)療指示設立者的自我決定權(quán)為首要原則。在立法內(nèi)容上，應當將指令型和代理型預先醫(yī)療指示進行區(qū)分，在肯定指令型預先醫(yī)療指示效力的同時，由于代理型預先醫(yī)療指示中的醫(yī)療代理人的責任與意定監(jiān)護中的意定監(jiān)護人在醫(yī)療方面的責任幾近相同，故而應當將二者內(nèi)容合并規(guī)定。（2）促進預先醫(yī)療指示和意定監(jiān)護的融合。預先醫(yī)療指示和意定監(jiān)護在內(nèi)容上具有相當程度的重合度，《民法典》中已經(jīng)將意定監(jiān)護規(guī)定為一項制度，將預先醫(yī)療指示與意定監(jiān)護進行融合，有利于保障預先醫(yī)療指示設立人的權(quán)利得以順利實施。意定監(jiān)護內(nèi)容中包含預先醫(yī)療指示內(nèi)容的，可以采取公證的方式進行設立，辦理公證過程中由公證員確認雙方當事人的主體資格，并對協(xié)議內(nèi)容進行審查。建立起預先醫(yī)療指示查詢平臺和意定監(jiān)護的查詢平臺，并對其內(nèi)容進行有限公示，在保障當事人隱私的同時，為醫(yī)務人員提供意定監(jiān)護查詢的渠道。（3）明確預先醫(yī)療指示的生效要件。針對不同類型的預先醫(yī)療指示，其生效要件應有不同。指令型醫(yī)療指示為患者的直接意愿，是由具體的醫(yī)療醫(yī)院為內(nèi)容的預先醫(yī)療指示，其生效要件應當以患者自身的意思能力為標準，在經(jīng)醫(yī)務人員宣告患者無意思能力后，指令型醫(yī)療指示即可生效。為避免因醫(yī)務人員不知存在指令型醫(yī)療指示未能按照患者醫(yī)療意愿進行救助的情況，應當在設立指令型醫(yī)療指示的同時賦予監(jiān)督人督促預先醫(yī)療指示實施的權(quán)利，并將預先醫(yī)療指示查詢平臺的信息對醫(yī)療機構(gòu)進行有限開放。代理型預先醫(yī)療指示在實施過程中更為靈活，由醫(yī)療代理人保障患者的醫(yī)療愿望能夠得以實現(xiàn)，為了保障患者的醫(yī)療決定權(quán)能夠充分得以尊重，應對無法預測的突發(fā)情況，可以規(guī)定代理型預先醫(yī)療指示與意定監(jiān)護同時生效。（4）確立預先醫(yī)療指示的監(jiān)督體系。為了更好地保護預先醫(yī)療指示設立者的自主決定權(quán)，同時在制度生效前保障其內(nèi)容效力的合法性，應當確立預先醫(yī)療指示監(jiān)督體系。首先，設立機關應當承擔事前審查工作，確保協(xié)議簽訂時合法有效，以避免因代理人濫用權(quán)利導致設立人的自主決定權(quán)受到侵害。其次，需要設立監(jiān)督人對制度的實施進行監(jiān)督，監(jiān)督人限定為自然人，自制度生效起即擔任監(jiān)督職責。具體表現(xiàn)為指令型醫(yī)療指示設立監(jiān)督人，監(jiān)督人應當為自然人。監(jiān)督人若未能履行監(jiān)督義務導致設立人自主決定權(quán)未能實現(xiàn)的，應當承當相應的責任。在代理型醫(yī)療指示監(jiān)督程序的設立上遵循意定監(jiān)護的監(jiān)督程序，整個監(jiān)督過程尊重預先醫(yī)療指示設立人親屬的監(jiān)督權(quán)。

五、結(jié)語

建立預先醫(yī)療指示制度是保障個人自主決定權(quán)在醫(yī)療領域發(fā)展到一定程度的必然趨勢，也是促進我國人權(quán)保障與國際人權(quán)保障理念融合的必經(jīng)之路。這不僅是為保障預先醫(yī)療指示設定人的生命尊嚴，更是個人自主決定權(quán)在醫(yī)療領域的重要體現(xiàn)。預先醫(yī)療指示制度的建立完善，與推進預先醫(yī)療指示制度和意定監(jiān)護制度的結(jié)合運用，不僅有利于提升建立預先醫(yī)療指示制度的利用率，亦有助于保障個人的自主決定權(quán)在醫(yī)療領域得到尊重。