南京理工大學紫金學院 張浩

一、地方政府購買居家養(yǎng)老服務

（一）居家養(yǎng)老

陳友華認為，養(yǎng)老模式是指養(yǎng)老經(jīng)濟供給、養(yǎng)老服務來源及養(yǎng)老地點上所具有的特征和存在形式[2]。居家養(yǎng)老的居住形式是分散在家庭，這同機構(gòu)養(yǎng)老——集中在敬老院，分別開來。家庭養(yǎng)老與居家養(yǎng)老，兩者有相似又有區(qū)別。兩者從社會關(guān)系上講，都是在反應家庭與養(yǎng)老的關(guān)系。居家養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老在名稱定義上側(cè)重點不同，居家養(yǎng)老強調(diào)居住在家的居住形式，家庭養(yǎng)老強調(diào)家庭支付養(yǎng)老資金的資金來源方。居家養(yǎng)老的養(yǎng)老資金，在城市大部分由政府承擔，在農(nóng)村大部分由家庭承擔。在助老服務上，不論是家庭養(yǎng)老還是居家養(yǎng)老，家庭現(xiàn)階段都承擔著大部分的責任。社會養(yǎng)老的養(yǎng)老費用承擔方是社會，來源于養(yǎng)老金或退休金。

總而言之，居家養(yǎng)老是融匯了家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老兩者特點的養(yǎng)老形式，老年人雖然居住在家但可以享受到社區(qū)和社會資源給予的生活輔助，而在經(jīng)濟上，由家庭、社會和政府共同負擔。

（二）居家養(yǎng)老服務

居家養(yǎng)老服務則指政府和社會力量依托社區(qū)為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等方面專業(yè)化服務的一種服務形式[3]。家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老各自的不足之處在居家養(yǎng)老這里得到改進，讓老年人在熟悉的社會情境中，維持一直以來的慣有的人際關(guān)系和生活方式[4]。因養(yǎng)老機構(gòu)床位不足、家庭經(jīng)濟負擔和傳統(tǒng)觀念等影響，大部分老年人選擇居家養(yǎng)老，對居家養(yǎng)老服務的需要日益增長且供不應求。我國居家養(yǎng)老服務市場發(fā)展的滯后,整體水平還處于低級階段。居家養(yǎng)老實施的具體服務項目和服務方法，是由地方政府詳細規(guī)定的，服務項目內(nèi)容設置的目的是滿足老年人的基本生活需求，但老齡群體是由一個個具體的老年人組成，他們自身對居家養(yǎng)老服務有著不同的個性化要求。針對不同老年人的情況所制定的個性化養(yǎng)老需求是以后養(yǎng)老市場發(fā)展的重要指向。針對性的需求供給仍然是養(yǎng)老內(nèi)容的重要環(huán)節(jié)[5]。

（三）縣級政府購買居家養(yǎng)老服務與質(zhì)量監(jiān)管

從20世紀80年代開始，中國政府開始目光聚集到居家養(yǎng)老服務上。1999年10月經(jīng)黨中央、國務院批準成立全國老齡工作委員會，隨后在全國范圍內(nèi)逐層構(gòu)立起從中央到省到市到縣再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的完整老齡工作網(wǎng)絡體系[6]。隨著我國各級地方政府將居家養(yǎng)老服務納入政府購服務體系中，各地方政府在各地展開了居家養(yǎng)老服務的實踐。丁建定（2013）認為居家養(yǎng)老服務是在新時代背景下政府擴展基本公共服務的工作重點，政府要制定和不斷完善居家養(yǎng)老的政策支持系統(tǒng)，擴大對各個社區(qū)內(nèi)基本的養(yǎng)老服務設施的財政和人力投入，這是政府在對老齡化問題上不可推卸的責任[7]。養(yǎng)老服務性質(zhì)上是準公共產(chǎn)品，只有由政府主導，發(fā)揮政府的監(jiān)管職能，通過由上而下的推進方式來保障居家養(yǎng)老服務在中國現(xiàn)階段的社會環(huán)境下健康蓬勃生長。

在購買居家養(yǎng)老服務中，地方政府是具體政策的制定主體和政策實施的責任主體。在南京時鼓樓區(qū)的居家養(yǎng)老服務運行體系中，南京市鼓樓區(qū)的民政局負責居家養(yǎng)老服務購買的具體工作，包括招標、服務對象名單的審核等工作。在購買機制上，有定向委托、形式購買、競標購買、憑單購買四種模式。模式的選擇與制定因地制宜，優(yōu)劣并不好判斷。政府掌握著公共建設、公共治理、公共監(jiān)督等方面的政策制定和執(zhí)行權(quán)。拋去微觀的區(qū)別，所有地方政府都應秉持政府的主導性原則，充分發(fā)揮政府監(jiān)管職能，重視宏觀上的服務質(zhì)量監(jiān)管與評價。服務質(zhì)量的監(jiān)管與評價應貫穿在三個階段：購買前——政策制定階段；購買中——服務機構(gòu)選擇階段；購買后——服務實施階段。

政策的制定直接關(guān)系到后續(xù)的購買和實施環(huán)節(jié)，是整個政策實際開展的依據(jù)與基礎。服務機構(gòu)選擇階段簡單地講，即政府以怎樣的購買機制選擇怎樣的服務機構(gòu)。養(yǎng)老服務實施階段則是政府購買居家養(yǎng)老服務的最終環(huán)節(jié)，服務實施效果的反饋將直觀地展示出具體服務質(zhì)量。所以，政府對服務質(zhì)量的監(jiān)管，僅僅聚焦在服務實施階段是遠遠不夠的。

二、質(zhì)量監(jiān)管存在的問題分析

（一）購買前——政策制定階段

中共中央國務院印發(fā)的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》對居家養(yǎng)老事業(yè)建設上進行了大致的規(guī)劃和要求，提出縣級以上地方政府要結(jié)合實際制定本規(guī)劃實施方案，細化相關(guān)指標，確保責任到位、工作到位、投入到位、見到實效。鼓勵各地積極探索，勇于創(chuàng)新，創(chuàng)造性地實施規(guī)劃。所以，中央政府更傾向于地方政府能在執(zhí)行過程中“因地制宜”地進行政府居家養(yǎng)老服務的實施，將具體實施政策制定的自主權(quán)下放到地方政府，鼓勵地方政府大膽實踐，大膽探索，而在地方政府制定居家養(yǎng)老服務政策的過程中往往把下崗人員再就業(yè)的問題考慮進去，希望兩相結(jié)合創(chuàng)造出1+1＞2的效益。從政府方面考慮，鼓勵服務機構(gòu)招聘失業(yè)人員加入養(yǎng)老服務行業(yè)成為護理員，可以同時解決就業(yè)與服務隊伍人員缺乏的狀況。從服務機構(gòu)考慮，失業(yè)人員的人力成本更低。但與此同時，也造成了居家養(yǎng)老服務從業(yè)人員有效供給不足的問題。這里就要思考，解決再就業(yè)問題和解決居家養(yǎng)老問題孰輕孰重？居家養(yǎng)老服務中的服務項目對服務人員的專業(yè)性要求很高，從事養(yǎng)老服務行業(yè)人員多是下崗就業(yè)人員、失業(yè)人員等,年齡都比較大,結(jié)構(gòu)不合理,文化水平普遍較低。很多服務人員的資質(zhì)并不能真正勝任對老年人尤其是高齡群體的服務要求,老年的基本生活護理、康復輔助、精神慰藉等方面都是需要系統(tǒng)專業(yè)化的培訓，而現(xiàn)階段服務人員的實際護理水平很低[8]。并且過度地考慮就業(yè)問題會影響到后續(xù)養(yǎng)老服務的質(zhì)量，政策的制定與權(quán)力層的考量有點傾向于“棄本逐末”與“避重就輕”，將主要目標置換為次要目標，影響政策對主要目標實施的質(zhì)量。

（二）購買中——購買機制

競標購買模式是我國現(xiàn)階段地方政府主流的居家養(yǎng)老服務的購買機制，是一種市場化運作的資源配置方式，對比來說相對完善。 在現(xiàn)在市場化經(jīng)濟制度下，資本對居家養(yǎng)老服務市場份額的搶占與擴張，是影響服務質(zhì)量的潛在因素。整個服務購買過程中，以政府為主導，評審人員大多在政府體制內(nèi)，而在當下，民主監(jiān)管體制的不完善，導致這種競爭機制失去了競爭機能。

（三）購買后——實施階段

徐州市早在2009年就開始推行政府購買居家養(yǎng)老服務，在服務實施過程中由居家養(yǎng)老信息服務中心接受市、區(qū)老齡辦的委托，實行第三方的評估與監(jiān)管。這種監(jiān)管體制是將自我評估與第三方評估相結(jié)合，通過走訪、調(diào)查等方式對服務機構(gòu)的服務質(zhì)量進行監(jiān)管。這個監(jiān)管包括兩個維度，機構(gòu)工作完成情況和老年人的滿意度。在今年6、7月份，徐州市S縣對縣主城區(qū)周邊地區(qū)開展了居家養(yǎng)老服務的工作，通過走訪調(diào)查和訪談，發(fā)現(xiàn)以下幾點問題。

1.服務人員的監(jiān)督和評價不足

在S縣民政局發(fā)布的居家養(yǎng)老項目書中，服務人員的招募、培訓、考核、監(jiān)督、獎懲等工作，由服務機構(gòu)全權(quán)負責，而在對S縣某社區(qū)的實地考核中發(fā)現(xiàn)，服務人員多為40多歲的農(nóng)村中年婦女，專業(yè)護理知識水平很低，甚至有些目不識丁，并不符合項目文件里助老員的上崗準則。政府缺少對服務人員專業(yè)護理技能水平的直接考核監(jiān)督和獎懲機制。

2.對第三方評估的重要性認識不足

在S縣政府的項目書里，僅標注由招標人或委托第三方進行質(zhì)量評估，而依據(jù)徐州市開展的居家養(yǎng)老服務中，擔任三方的評估的市信息中心和市政府是上下級關(guān)系，導致第三方評估的存在并不突出，對第三方評估組織的選擇帶有隨意性，忽視將其作為一個在質(zhì)量監(jiān)管過程中重要、關(guān)鍵和獨立的一方。因其組織欠缺獨立性，受政府主導，在評估過程中會受到政府的干擾，使評估結(jié)果失去客觀性。

3.缺乏政府對服務質(zhì)量跟蹤監(jiān)督和公民向政府直接反饋的通道

政府對服務人員的服務質(zhì)量監(jiān)督由服務機構(gòu)反饋且單純聚焦在服務人員的出勤上。針對S縣某社區(qū)幾戶享受到居家養(yǎng)老服務的家庭走訪和對護理員工作過程考察發(fā)現(xiàn)，服務項目往往由護理員自己決定，尤其在對一位99歲和一位97歲的高齡失能老人的護理服務中，態(tài)度較為敷衍。這兩位老人的子女也都在七十歲往上，并不能每次護理都在旁陪同監(jiān)護，所以這種情況就應該產(chǎn)生。并且政府把居家養(yǎng)老服務的宣傳工作也全權(quán)交給了服務機構(gòu)，而因政府養(yǎng)老服務宣傳工作下放，在與兩位失能老人的子女訪談中發(fā)現(xiàn)，因為具體資料和文件是他們的兒子孫子準備和簽字的，他們對這種上門服務政策并不是特別了解，認為這些服務只是形式上輔助性的幫助，對護理員的服務質(zhì)量并不太關(guān)注。而且，文件簽訂人是受益人的孫子輩，這些中年人白天在外工作，對服務具體實施狀況不了解，在電話回訪時，無法準確提供服務質(zhì)量的信息。在服務質(zhì)量監(jiān)督體系中，缺乏受益人或監(jiān)護人直接向政府舉報和反饋信息的通道。

三、優(yōu)化建議

（一）通過調(diào)查研究使居家養(yǎng)老服務政策制定更有針對性

政府在制定政策的過程中應更加深入了解老年人的實際需求，以提高居家養(yǎng)老服務水平和老年人滿意度為政策制定的基本點，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟和社會發(fā)展水平制定更加切合實際的居家養(yǎng)老政策。

（二）構(gòu)建政府、服務機構(gòu)和受益人多元協(xié)作網(wǎng)絡體系

政府通過建設居家服務信息共享平臺，實現(xiàn)政府、服務機構(gòu)和服務受益人在協(xié)同網(wǎng)絡上的信息對等。而信息化網(wǎng)絡的建設將大大降低了居家養(yǎng)老服務信息在溝通、交流、反饋、核算上的時間和金錢成本，使服務購買和實施過程更加公開和公正。并且，在居家養(yǎng)老服務信息平臺上，政府購買居家養(yǎng)老的政策咨詢、多元化的監(jiān)管等的實現(xiàn)對完善居家養(yǎng)老服務購買機制是十分有效的。政府通過構(gòu)建信息服務平臺，給予民眾一條直接反饋信息的通道，讓廣大公民來“把把關(guān)”不僅將更加有效地保障居家養(yǎng)老服務購買機制的公平、公正，也為服務質(zhì)量監(jiān)管做第一道保障。

（三）加強第三方評估機構(gòu)的運行制度化

以法規(guī)文件明確第三方評估機構(gòu)的職責，對其監(jiān)管評估制定具體流程規(guī)則，從法律與制度層面清晰其評估主體權(quán)力，完善第三方評估行業(yè)標準，以制度的方式確立評估標準、基本原則、發(fā)展模式等。

（四）培養(yǎng)專業(yè)服務人員和構(gòu)建對服務人員的隨機抽檢體系

服務隊伍水平不足是居家養(yǎng)老服務質(zhì)量難以保證的重要因素。在國外，養(yǎng)老服務人員都是有嚴格而專業(yè)的資質(zhì)的。而我國現(xiàn)階段專業(yè)護理人員的缺失，需要政府提供就業(yè)政策和其他方面的鼓勵、引導。政府還應建立對服務機構(gòu)助老員隊伍職業(yè)水平的直接抽檢監(jiān)督體系，保障現(xiàn)有隊伍的基本服務水平，這個環(huán)節(jié)可以由政府直接組織人手檢查也可以委托第三方機構(gòu)代檢。

四、結(jié)語

政府購買居家養(yǎng)老服務政策是現(xiàn)階段政府依據(jù)中國國情來應對不斷加深的老齡化的有適用效能的措施。地方政府作為居家養(yǎng)老服務的主要購買者，充分發(fā)揮政府部門的監(jiān)管等職能是居家養(yǎng)老服務實施質(zhì)量的根本保證。政府在居家養(yǎng)老服務的運行機制內(nèi)，不能過度將職權(quán)下放，當其象征性的“甩手掌柜”，不斷完善包括政策制定、服務購買、服務實施在內(nèi)的整個過程的公正公平的監(jiān)管體系，讓政府的監(jiān)管成為時刻懸掛在服務機構(gòu)頭頂?shù)倪_摩克里斯之劍。