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淺析“扶陽化陰”法在肥胖病中的運(yùn)用*

2022-01-01 10:16湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院
關(guān)鍵詞:扶陽氣機(jī)陰陽

湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院

錢紫星 陳 俊△(武漢 430061)

提要 “陽化氣,陰成形”理論是肌體陰陽作用的高度凝練,對臨床諸多疾病的發(fā)生發(fā)展及診治起著重要的指導(dǎo)作用。陽氣虧虛,化氣不足是肥胖形成的根本原因;陰氣過盛,成形太過則是肥胖形成的最終結(jié)果。因此,臨床上治療肥胖病應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上,將扶陽化陰貫穿始終,調(diào)整肌體陰陽平衡。

肥胖病是由于遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等諸多因素共同影響,導(dǎo)致人體脂肪含量過多或(和)分布異常,脂肪組織過度蓄積的一種慢性代謝性疾病。它既是一種慢性獨(dú)立性疾病,又是心腦血管疾病、糖尿病、高血壓病、多囊卵巢綜合征等諸多疾病的危險(xiǎn)因素。據(jù)2016年流行病學(xué)顯示,在過去30年中,全球肥胖癥患病率在成人中增加了27.5%,在兒童中增加了47.1%[1],不僅影響患者的生活質(zhì)量及心理健康,也為社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來中藥減肥的研究逐漸進(jìn)入大眾視野,但對于肥胖病的病機(jī)認(rèn)識和遣方用藥,眾多醫(yī)家亦有不同的認(rèn)識。筆者基于“陽化氣,陰成形”理論探討肥胖病的形成,淺析“扶陽化陰”法在本病治療中的運(yùn)用,以饗同道。

1 “陽化氣,陰成形”理論溯源

“陽化氣,陰成形”始見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》,其曰:“故積陽為天,積陰為地。陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形。”闡釋了陰陽化氣與成形作用及其對立統(tǒng)一、互根互用的屬性;后張景岳注:“陽動(dòng)而散,故化氣,陰靜而凝,故成形?!闭J(rèn)為陽氣向外、升散、溫?zé)嶂鲃?dòng),推動(dòng)促進(jìn)人體的功能;陰氣內(nèi)守、沉降、寒涼主靜,凝聚成人的形質(zhì)。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》闡述:“故陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形,而吾人之形由陰成之。”具體描述了化氣與成形的過程,同時(shí)表明了化氣與成形對立制約、互根互用的關(guān)系,有形之陰借陽轉(zhuǎn)化為無形之氣,無形之氣由陰凝聚成有形之質(zhì),此過程詮釋了人體代謝的過程和本質(zhì)。李中梓亦在《內(nèi)經(jīng)知要》提出“陽無形,故化氣;陰有質(zhì),故成形”的觀點(diǎn),無陽則陰無以化,無陰則氣不成形,兩者相輔相成,只有相互制約平衡,人體才能維持基本的生命活動(dòng),達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。

2 肥胖病的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)有關(guān)肥胖病的論述最早見于《靈樞·陰陽二十五人》中“土形之人……黃色圓面,大頭,美肩背,大腹,美股脛,小手足,多肉……”,其描述與現(xiàn)代所說的肥胖十分相似。《素問》中“肥貴人,則高粱之疾也”“此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也”則概述了喜食肥甘厚味是肥胖病的病因。究其病機(jī),《丹溪心法》認(rèn)為“肥人多虛,肥人多濕多痰”,闡明肥胖多因痰濕阻滯引起?,F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在繼承前人理論的基礎(chǔ)上,不斷完善肥胖病的診療體系,但各派醫(yī)家亦有不同見解,綜其所述,可將肥胖病因概括為先天稟賦不足、過食肥甘厚味、勞逸失調(diào)、七情內(nèi)傷、個(gè)人體質(zhì)、年齡、性別及地域因素,病位多責(zé)之于脾胃肝腎,基本病機(jī)主要為脾虛生痰,氣機(jī)阻滯,痰濕釀成膏脂凝聚于分肉腠理之間,發(fā)為肥胖。目前普遍認(rèn)可的肥胖病臨床證型可分為脾虛濕阻型、胃熱濕阻型、肝郁氣滯型、脾腎陽虛型和陰虛內(nèi)熱型[3]。茲認(rèn)為肥胖標(biāo)在痰濕,本在陰陽,因此結(jié)合陰陽化氣理論將其病機(jī)特點(diǎn)作如下闡述。

2.1 陽化氣不足 葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷四·嘔吐門》中指出:“凡論病,先論體質(zhì)形色脈象……蓋陽虛之體,為多濕多痰……所謂肥人之病, 慮虛其陽。”葉氏認(rèn)為,肥胖之人體質(zhì)多屬陽虛,雖外似豐滿堅(jiān)實(shí),然其里常虛。當(dāng)“陽化氣”功能不足時(shí),溫煦、推動(dòng)、升散作用失常,致使臟腑功能減退,氣化不足,津液不能正常輸布聚散,則陰津凝斂成形,從而生成水飲、痰濁、瘀血、膏脂等多種病理產(chǎn)物,留于分肉腠理之間形成肥胖,誠如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴觯骸瓣栒?,陰之主也,陽氣流通,陰氣無滯,陽氣不足,稍有阻滯,百病叢生?!?/p>

從臟腑而言,究其陽氣不足之因,主要責(zé)之于脾腎兩臟。腎為先天之本,為陰陽之根,脾為后天之本,脾陽根于腎陽,兩臟之陽相互資助,溫煦全身,促進(jìn)臟腑氣化功能。若腎中元陽不足,作強(qiáng)不及,元?dú)饣υ?,氣化不能,水液代謝失常;又因脾土不得腎陽溫煦,水谷津液運(yùn)化失司,停聚生濕生痰,二者為病共同導(dǎo)致“陽化氣”不足,水谷精微停滯,凝聚為有形之邪,化濁為脂,壅積成肥人之體。另外,“陽化氣”功能不足,四肢不得陽氣充實(shí),加之肉為脾所主,脾陽虛不得濡養(yǎng)全身肌肉,導(dǎo)致肢體倦怠乏力,喜臥嗜睡,患者懶于運(yùn)動(dòng),而靜多動(dòng)少亦不利于陽氣的生發(fā),日久更加速了肥胖的形成。

2.2 陰成形太過 張景岳在《景岳全書》中提到“肥人者柔盛于剛,陰盛于陽,且肉與血成,總皆陰類”,闡明除陽氣不足外,陰氣過盛亦為成因。若飲食不節(jié),或恣食酒肉肥甘,或喜食生冷寒涼,水谷入于中焦,傷及脾胃,中焦受損,清濁不分,濁陰不化,糟粕聚于中焦而化濕成痰,又因痰阻氣機(jī),致使水谷精微不得輸布全身,痰濕膠結(jié),聚而為膏。痰、濕、膏愈盛,人之陽氣愈損,陰盛于陽,如此循環(huán)往復(fù),肥胖漸生。

另外,“陽化氣,陰成形”過程本質(zhì)為氣的運(yùn)動(dòng)過程,氣之升發(fā)運(yùn)動(dòng)為陽,氣之郁結(jié)凝滯為陰[4],因此若情志所傷,肝、脾氣結(jié),亦為陰之過?!度彘T事親》提及“怒氣所至,……為胸滿脅痛,食則氣逆而不下,為喘渴煩心,為消癉,為肥氣”。情志不舒,或長期壓力環(huán)境下精神緊張,氣機(jī)積郁于內(nèi),肝臟疏暢不能,氣機(jī)阻滯不行,無形化為有形,久而形盛體肥,此類型之肥胖大多形體壯實(shí),煩躁易怒。若思慮過度,傷及脾氣,氣留不行,積聚在中脘,土臟壅塞,水谷停滯,其一釀生痰濕;其二四肢倦?。黄淙龘p傷清陽,陰化成形,脂膏由生。

2.3 陰陽樞機(jī)不利 氣機(jī)條暢是人體之氣升降出入有序運(yùn)行的前提。《靈樞·根結(jié)》云:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞?!鄙訇柦?jīng)主三陽經(jīng)之中,屬半表半里,人體表里之氣的溝通,營衛(wèi)氣血的運(yùn)行,有賴于少陽樞機(jī)的功能;“太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞”,少陰在三陰之中,為出入之樞紐,主樞轉(zhuǎn)人體的陰陽之氣,二者共同協(xié)調(diào)陰陽、氣血、水火的升降出入[5]。少陽之樞閉塞,肝膽、三焦疏泄不利,則表里氣機(jī)出入不暢、臟腑氣機(jī)郁滯、氣機(jī)升降失常,陰陽氣化功能因此不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同理,少陰臟腑對應(yīng)心腎水火之臟,是調(diào)節(jié)水火陰陽的關(guān)鍵樞紐,若少陰樞機(jī)失暢,心火不得下溫腎水,則從陰寒化,腎陽受損。此二樞機(jī)的失常,皆可導(dǎo)致陰陽失衡,臟腑氣機(jī)失調(diào),進(jìn)而影響氣化功能,最終化氣不足,成形太過,發(fā)為肥胖。

3 扶陽化陰法在肥胖病中的運(yùn)用

肥胖之治,臨床多以健脾祛濕、理氣化痰、活血化瘀、溫陽健脾等為主,然濕、痰、瘀乃肥胖病之標(biāo),其本在陽虛化氣不足導(dǎo)致的陰成形太過?,F(xiàn)代的手術(shù)療法、饑餓療法更是易傷陽氣,久而易助長陰成形之功。因此對于肥胖病的治療應(yīng)以扶陽化陰為基本大法,結(jié)合上述病機(jī),具體可分為助陽化氣、抑陰成形、調(diào)和陰陽、生發(fā)陽氣等治法。

3.1 溫補(bǔ)脾腎,助陽化氣 《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)了陽氣在人體生命活動(dòng)中占據(jù)主導(dǎo)作用,因此溫補(bǔ)脾腎之陽乃治療之要。腎陽為先天之陽,溫腎之藥,固本培元,元陽充足則氣化得運(yùn),水濕、痰濁、瘀血之濁陰得化,肥胖充盛之體自消。后天脾陽得溫,脾土健運(yùn),促進(jìn)水谷化生氣血精液,中焦暢通,積滯漸消,有形之邪自除,后天之陽又可助養(yǎng)先天,二者相互資助,陽氣有源,生生不息。在遣方用藥時(shí),須遵循“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”(《金匱要略》)之道、“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽”(《景岳全書·新方八略引》)之理,亦要注意“少火生氣,壯火食氣”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)之論。因此在使用溫陽之品時(shí),應(yīng)注意不可過分燥烈峻猛,若選用肉桂、附子等當(dāng)小劑量使用,微微之火便可扶助陽氣,并佐以補(bǔ)陰藥物以陰中求陽。用藥上可以予以補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、菟絲子等補(bǔ)益腎陽以助先天;吳茱萸、干姜、黨參、肉豆蔻、升麻、白術(shù)等溫補(bǔ)脾陽以助后天。選方可用腎氣丸、補(bǔ)中益氣湯、理中丸等加減治療,使陽氣盈運(yùn)周身,陰邪無所遁形。

3.2 祛濕化濁,抑陰成形 痰、濕、瘀、膏等有形陰邪不斷積聚,不僅促使肥胖逐漸加劇,而且進(jìn)一步阻礙了陽氣的運(yùn)行及氣化功能,因此在扶陽同時(shí)應(yīng)兼顧清除陰邪的聚集。在祛濕化濁散除陰邪時(shí),臨床可見使用大黃、番瀉葉、蘆薈等瀉下之品,此類藥物雖可暫時(shí)祛除體內(nèi)陰邪,但其苦寒之性易敗傷脾胃之陽,久之必致陽衰化氣不足,陰盛成形猖獗。因此,茲認(rèn)為抑陰成形之佳品乃甘緩淡滲利濕之方藥,若肥人痰濕較盛,可用薏苡仁、澤瀉、澤蘭、茯苓、荷葉、芡實(shí)等利濕化濁;若其人多食,可選用雞內(nèi)金、神曲、麥芽、山楂等健脾和胃;若氣郁不暢,可選用佛手、香櫞皮、郁金、柴胡等理氣解郁。不論何種治法,其根本目的都致力于陰不成形,陽氣得通,化氣自如。

3.3 條暢樞機(jī),調(diào)和陰陽 陰陽功能的正常運(yùn)行,得益于樞機(jī)的通暢。人體樞機(jī)可分為少陽之樞、少陰之樞,二者通暢則陰陽平衡,氣機(jī)正常,因此若癥見少陽、少陰樞機(jī)不利時(shí),當(dāng)佐以和解少陽、少陰之法。少陽之樞在于肝膽、三焦,膽主條達(dá)、肝主疏泄、三焦主氣化,遣方用藥時(shí),可通過利膽、疏肝、暢達(dá)三焦以調(diào)和少陽樞機(jī)。肥胖者若形氣充盛,痰郁化火,可配伍黃連溫膽湯加減清利肝膽;若平素情志不舒,抑郁不安可配伍柴胡湯類疏利肝氣、通利三焦。針對少陰之樞不利,仲景所創(chuàng)四逆湯則為回陽祛陰之良方,若肥人陽虛,腎臟虛寒,陰從寒化,附子、干姜二者溫腎中真火,又使火藏腎水之中而永生。此和解之法,重在健運(yùn)樞機(jī),維持陰陽、表里、氣血、臟腑之間關(guān)系相對穩(wěn)定,對于“陽化氣”“陰成形”之功效具有平衡功能。

3.4 運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引,生發(fā)陽氣 《后漢書·華佗傳》云:“動(dòng)搖則谷氣得消,血脈流通,病不得生,譬猶戶樞,終不朽也?!标枤庵鲃?dòng),動(dòng)可生陽,動(dòng)可行陽,適度的運(yùn)動(dòng)及導(dǎo)引可扶助人體陽氣的生發(fā),陽氣充實(shí)則脈道通利,臟腑健運(yùn),氣化如常,加速人體多余陰邪的排出。如古代導(dǎo)引之太極拳以陰陽為指導(dǎo),可疏肝暢志、益肺吐納、健脾助運(yùn)、舒筋通絡(luò)、補(bǔ)腎固精,從而平和陰陽[6]。其余如傳統(tǒng)八段錦、五禽戲以及現(xiàn)代的瑜伽等多種運(yùn)動(dòng)形式皆有助于陰陽之協(xié)調(diào),肥胖之人在扶陽化陰的基礎(chǔ)上配合此類導(dǎo)引之術(shù),必將事半功倍。然而過度的運(yùn)動(dòng)易耗陽傷陰,或傷于五臟,或勞損筋骨,因此一定要堅(jiān)持適度適量、動(dòng)靜結(jié)合的原則,不可急于求成。

4 典型驗(yàn)案

患者李某,男,25歲,2020年11月30日初診。主訴:體質(zhì)量增加明顯3年?,F(xiàn)病史:患者訴3年前參加工作后,由于工作壓力大,經(jīng)常熬夜加班,運(yùn)動(dòng)較少,體質(zhì)量增加明顯(約25 kg),常自汗出,時(shí)感疲乏無力、胸悶氣短。平素飲食不規(guī)律,納差,口中黏膩,伴口苦,大便時(shí)干時(shí)稀,睡眠欠佳,舌淡紅、苔白厚膩,脈沉細(xì)。??茩z查:身高:174 cm,體質(zhì)量:94 kg,身體質(zhì)量指數(shù)(BMI):31.05 kg/m2。診斷:肥胖病(脾虛濕困證);治法:健脾益腎、祛濕化濁;方藥:黨參、干姜各10 g,炒白術(shù)15 g,肉蓯蓉、淫羊藿、吳茱萸、桂枝各10 g,茯苓20 g,澤瀉10 g,薏苡仁30 g,芡實(shí)20 g,紅曲、炒麥芽、生山楂、大腹皮、柴胡各10 g,黃芩6 g,升麻、陳皮各10 g。14劑,水煎服,每日2次,早飯前、晚飯后口服。并囑咐患者忌食生冷油膩,每日30~40 min慢走或其它輕運(yùn)動(dòng)鍛煉。2020年12月14日二診:患者訴精神明顯好轉(zhuǎn),無明顯胸悶氣短,口中黏膩感減輕,口苦漸消,納食可,睡眠易早醒,大便成形,舌淡紅、苔白膩,脈沉。 ??茩z查:體質(zhì)量90.4 kg,BMI:29.86 kg/m2。處置:效不易方,初方加牡丹皮、夜交藤、蓮子各10 g,14劑。2020年12月30日三診:患者訴口中黏膩、口苦感消失,睡眠改善,亦自行調(diào)整作息時(shí)間,無自汗出,納食可,大便調(diào),舌淡紅、苔白微膩,脈沉。??茩z查:體質(zhì)量86.9 kg,BMI:28.70 kg/m2。二診方去黃芩、夜交藤、蓮子,加荷葉、熟地黃各10 g,中藥14劑。2021年1月13日四診:患者訴諸證基本消除,精神較前明顯改善,納食可,二便調(diào),舌淡紅、苔白,脈沉而較前有力。??茩z查:體質(zhì)量84.2 kg,BMI:27.81 kg/m2。繼續(xù)服用三診方14劑,告知其可適量增加運(yùn)動(dòng)量,控制飲食攝入。2021年2月20日電話隨訪,患者訴過節(jié)期間飲食增多,但未食生冷,體質(zhì)量未有增加,稱得體質(zhì)量82 kg,告知其停藥后堅(jiān)持鍛煉,合理安排飲食及作息時(shí)間。

按:患者青年男性,以體質(zhì)量增加,乏力,自汗,納差,睡眠欠佳為主要表現(xiàn),大便干稀不調(diào),加之工作原因熬夜且缺乏鍛煉,情志不暢,可以看出其根本在陽氣不足,氣機(jī)不利而導(dǎo)致陰成形太過,生成水飲、痰濕等病理產(chǎn)物,觀其舌脈可發(fā)現(xiàn)患者以脾腎陽虛為本,痰濕壅盛為標(biāo)。正如《靈樞·百病始生》所言:“溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”因此治療以健脾益腎、祛濕化濁為核心,初診方以理中丸為主方,加用吳茱萸溫補(bǔ)脾陽;臣以肉蓯蓉、淫羊藿補(bǔ)益腎陽,固本培元,從而使先后天之陽氣生生不息,并用桂枝通陽化飲,使陽氣通達(dá)以消陰翳;佐以茯苓、澤瀉、薏苡仁、芡實(shí)健脾祛濕,紅曲、炒麥芽、生山楂、大腹皮化脂降濁;柴胡、黃芩和解少陽,口苦自除;柴胡配伍升麻又可升發(fā)陽氣;復(fù)診方中加用熟地黃使陽得陰助,生化無窮。全方遵循扶陽化陰之法,溫補(bǔ)脾腎、祛濕化濁、條達(dá)肝脾之樞,結(jié)合運(yùn)動(dòng)鍛煉,如此使陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)周身,陰邪自除,膏脂自消。

5 結(jié)語

“陰成形,陽化氣”是陰陽理論在肌體生理功能上的具體體現(xiàn),對疾病的發(fā)生及治療具有重要指導(dǎo)作用。有形之陰經(jīng)陽轉(zhuǎn)化為無形之氣,維持臟腑、四肢、官竅功能;無形之氣借陰凝聚為有形之精,構(gòu)成形體百骸,有形與無形通過氣化作用處于不斷的轉(zhuǎn)化之中。“陽化氣”不足或“陰成形”太過時(shí),痰、濕、瘀等有形之邪膠結(jié),化為膏脂,發(fā)為肥胖,因此臨床治療應(yīng)以扶陽化陰為基本治則,以溫陽化氣、祛濕化濁為治療大法,同時(shí)注意飲食合理、勞作規(guī)律、心情舒暢,以達(dá)到陰陽平和之目的。

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