河北中醫(yī)學院研究生學院

張 輝 呂樹泉△ 蘇秀?！?石家莊 0050091)

提要 痛性糖尿病周圍神經病變(PDPN)是糖尿病病程中常見的并發(fā)癥之一，其西醫(yī)發(fā)病機制尚未完全明確。中醫(yī)多從寒凝血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結等角度進行辨證論治，取得了一定的臨床效果，但仍存在不足之處。呂樹泉副主任醫(yī)師基于“其在皮者，汗而發(fā)之”理論，論治PDPN，臨床療效確切。

糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率占糖尿病患者的10%～96%[1]，在DPN中約13%～24%的患者會出現疼痛性糖尿病周圍神經病變(PDPN)[2]，常見的臨床表現有四肢遠端感覺及運動障礙，如肢端的麻木、疼痛、發(fā)涼、燒灼感、蟻行感等，嚴重者可致殘。目前關于PDPN的最新發(fā)病機制研究認為，周圍感覺神經的易感性、鈉通道的異常表達、小膠質細胞的激活、巨噬細胞的異常反應等均參與了PDPN的發(fā)生與發(fā)展過程[3]。國內外2型糖尿病防治指南對于PDPN的治療除了抗氧化應激、改善代謝紊亂及微循環(huán)外，還應用抗驚厥藥物、抗憂郁藥物以及阿片類藥物控制疼痛，但此類藥物的應用增加了患者自殺的風險，并且仍有部分患者疼痛未能得到明顯緩解，因此PDPN成為了臨床治療的一大難點。中醫(yī)學在治療PDPN方面有一定的優(yōu)勢，傳統(tǒng)醫(yī)學多從氣血津液、六經、臟腑辨證，呂樹泉副主任醫(yī)師認為，PDPN的疼痛主要在皮膚，其病位在皮，屬于六經辨證的表證，病性屬表陽虛，因此基于“其在皮者，汗而發(fā)之”理論，在臨床中應用汗法治療PDPN，積累了豐富的經驗，現介紹如下。

1 病因病機

馬運濤[4]團隊認為“脈絡瘀阻”為PDPN的核心病機，總屬本虛標實，氣血陰陽虧虛，痰濁閉阻于脈絡，痰、瘀、血互結，終致脈絡不通。基于此，以“溫潤通”為治療的基本大法，按照早期即麻木期，中期即疼痛期，后期即虛損期分期論治。仝小林[5]認為PDPN的基本病機為氣虛血瘀,同時病機中亦有陽虛，寒入骨髓,總屬陽虛寒凝血瘀。辨治過程中以控制血糖為首要目標,同時基于“糖絡并治”的理論,扶助正氣、補益虛損，兼以溫陽散寒。呂樹泉老師認為，PDPN的中醫(yī)病機在于陽虛絡痹?！爸T病從寒起，寒從足下生”，中醫(yī)學認為，足部為足之三陰經與足之三陽經相交會之處，足部為足三陽經的終點，亦為足三陰經的起始點，PDPN患者多表現為皮膚淺表部位的疼痛，四肢末梢尤為明顯，足部最甚。臨床常見癥狀為刺痛、痛有定處、遇寒加重，脈多見弦硬之象，即痙脈，基于此可認為PDPN屬寒凝之證。李士懋國醫(yī)大師認為，凡具備脈痙、惡寒、有疼痛表現者，均可辨為寒凝證。在PDPN的病機中，足部表陽虛為發(fā)病之先導，足部皮膚較薄，且為遠心端，氣血不足，陽氣虛弱，故可定性為陽虛，足部皮膚疼痛即可定位為在表，總屬表陽虛之證。陽虛則寒，寒凝在皮，屬表?！杜R證指南醫(yī)案》中言：“經年宿病, 病必在絡。”消渴之病，病久入絡，經氣不利，足表陽虛，陽虛則寒凝，寒凝致血瘀，血瘀則不通，不通則痛。馮建華[6]等提出，“毒損絡脈”是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生過程中的重要病機，瘀血痹阻于脈絡，致在表的微小絡脈痹阻，不通則痛。PDPN的臨床特點之一在于夜間痛甚，此責之于營衛(wèi)不通，另外，PDPN患者會出現足部皮膚皮毛減少及無光澤的表現，均是陽氣不足所導致的病變局部失于溫煦的體現。有學者研究步態(tài)分析發(fā)現，PDPN患者的第三和第五跖骨頭足底壓力峰值較常人增加[7]，此屬足陽明胃經、足太陽膀胱經循行部位，因此可認為，PDPN患者足部痛甚亦緣于經氣不利。同時，皮膚淺表部位屬浮絡、孫絡循行之處，《靈樞·脈度》中言:“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫?！弊隳w陽虛寒凝，亦可致細小絡脈閉塞。綜上，PDPN的中醫(yī)病機在于陽虛絡痹，繼而會出現瘀血、頑痰等病理產物阻滯，足部不通則疼痛。

綜上所述，PDPN的主要矛盾在于表陽虛，陽虛則寒，血得寒則凝故生瘀血，脈絡遇寒則運行不利，故絡痹。呂樹泉認為，PDPN的治療應分期而治，治療的初期以發(fā)散表陽為主，兼以活血化瘀、補益正氣，中期重點在于調和營衛(wèi)，后期側重于溫里陽。初期以發(fā)散為核心，著眼點在于整體，活血化瘀是兼顧局部，整體與局部并治，疾病向愈，“其在皮者，汗而發(fā)之”理論是從PDPN發(fā)病之源頭進行干預，因此應用汗法治之有效。

2 從汗法論治PDPN的理論依據

汗法處“八法”之首，其機制是通過發(fā)汗達到驅邪外出的作用，應用范圍十分廣泛。在《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)經典著作中，麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯等是以汗法為理論基礎的經典方劑。傳統(tǒng)觀念將PDPN歸于內傷雜病，呂樹泉認為PDPN病位在皮，患者的脈象多為痙脈，因此應用汗法治療PDPN，現將汗法治療PDPN的理論依據從以下角度進行分析。

2.1 中醫(yī)理論依據

2.1.1 基于玄府理論：汗法的應用內涵之一是啟玄府，得汗而解，劉完素指出：“玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也。”消渴日久，陽氣虛衰，痰、濕、瘀、熱阻滯，體表之玄府郁閉，微小絡脈不通，則出現了PDPN的諸多臨床表現。

基于此，應用玄府理論便不僅僅局限于開汗孔以驅除在表之邪氣?，F代醫(yī)家應用玄府理論治療慢性腎臟病[8]、皮膚病[9]、內傷雜病[10]等，均取得了一定的臨床療效，其核心治法在于：汗法可使營衛(wèi)氣血調和，使經絡調達通暢。PDPN由陽虛絡痹所致，既有本虛又有標實，亦有在表之邪氣，以及經絡之不通利。玄府者，陽氣之通道也，氣機出入升降之門戶[11]。開通玄府，外可驅在表邪氣，內可使陽氣流通，浮絡、孫絡疏通調達，榮衛(wèi)氣血調和，肢體筋脈得到濡養(yǎng)，疼痛則去，麻木則消，肌肉張弛有力。

2.1.2 基于國醫(yī)大師李士懋汗法治療寒凝證經驗:李士懋教授認為，無論何病，辨證屬于寒凝證者，均可應用汗法，選用寒痙湯加減治療。寒緣于陽虛寒凝，失于溫煦，疼痛責之于寒主收引、筋脈拘急。痙脈是在此理論基礎上提出的一種新的脈象，指沉弦拘緊之脈。李士懋教授認為寒凝證可見于多種慢性疾病，皆可以寒痙湯溫陽發(fā)汗、散寒解痙。汗透寒散后，并非一汗而愈，當觀其脈證，隨證治之。因此寒痙湯的臨床應用十分廣泛，諸多醫(yī)家亦將其應用于不穩(wěn)定性心絞痛[12]、膝骨關節(jié)炎[13]等多類疾病中，療效良好。呂樹泉認為PDPN的病機是陽虛絡痹，其脈多見弦硬之象，屬李士懋教授所言之痙脈，主寒凝血瘀之證。同時，PDPN患者有疼痛的表現，加之因陽虛致惡寒，PDPN辨證亦屬寒凝證范疇，因此前期課題組成員在跟師李士懋教授的過程中，同時結合河北省名老中醫(yī)蘇秀海的多年臨證經驗，提出“其在皮者，汗而發(fā)之”的治法，臨床應用以寒痙湯為主方加減化裁而成溫陽通絡方，用于治療PDPN，臨床取得了較好的療效。

2.2 現代研究理論依據

2.2.1 汗法與微循環(huán)：現代醫(yī)學研究表明，PDPN存在微循環(huán)障礙，高血糖狀態(tài)下的血小板黏附聚集水平明顯提高，血液易凝滯，血栓易形成，因此導致了毛細血管管腔的狹窄，最終出現了微循環(huán)灌注不足， 神經組織缺乏氧氣及血液的供應，引發(fā)了神經病變，促進了PDPN的發(fā)生發(fā)展。汗法作為“八法”之一，其作用不僅僅局限于解表發(fā)汗以達到驅邪外出的目的。肖黨生[14]等通過研究發(fā)現，汗法可參與細胞代謝通路，促進細胞的代謝，同時亦有利于病理產物的排泄。王振強等[15]通過運用微汗法治療下肢動脈硬化閉塞癥，明確改善了檢驗指標，其核心機制在于，汗法可促進側枝循環(huán)建立、改善局部的組織灌注，促進微循環(huán)的恢復。中醫(yī)學中應用汗法的經典方劑是麻黃湯、桂枝湯，羅佳波等[16]在研究麻黃湯的組方原理時，發(fā)現桂枝具有擴張動靜脈的作用，當其與麻黃相配伍時，可有效增加皮膚血流量。焦宏等[17]通過研究發(fā)現，桂枝湯有明確的改善微循環(huán)的作用,其機制是改善紅細胞血流變性、降低全血黏度等。

2.2.2 溫陽通絡方相關藥理作用：麻黃作為發(fā)散風寒藥的代表藥物，亦具有利尿的作用，其可能的機制之一是通過擴張腎血管增加血流量[18]。研究表明，桂枝可通過抑制血管平滑肌細胞內質網儲存鈣的釋放起到擴張血管的作用[19]。通過應用在體微循環(huán)觀察法、在體器官流量測定法以及離體血管舒張實驗等，證實附子可改善微循環(huán)[20]。全蝎的有效成分之一蝎毒活性肽通過降低全血黏度而改善兔血液流變性，進而起到抗溶栓的作用[21]。毛小平等[22]研究藥理指標時發(fā)現，蜈蚣可增加微血管開放數、增大微血管口徑，進而起到改善微循環(huán)的作用。

總之，溫陽通絡方所含的多味中藥可通過多條代謝途經影響人體微循環(huán)及血液流變學等，為溫陽通絡方治療PDPN提供了明確的理論依據。

3 遣方用藥

國醫(yī)大師李士懋所創(chuàng)寒痙湯是由桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯和止痙散組合而成[23]。溫陽通絡方是在國醫(yī)大師李士懋教授寒痙湯基礎上合黃芪桂枝五物湯、失笑散加減而成，本方由麻黃10 g，附子15 g，細辛3 g，桂枝12 g，炙甘草、生姜、全蝎各10 g，蜈蚣3 g，白芍、黃芪各30 g，當歸15 g，蒲黃、五靈脂各10 g，延胡索30 g，生地黃12 g等組成。

溫陽通絡方以寒痙湯為主方，取其溫經通絡、散寒止痛、發(fā)汗解凝之意，但該方與寒痙湯亦有不同之處，陽虛絡痹之證不僅是寒凝證，亦有陽虛、氣虛、血瘀之象，因此在寒痙湯基礎上加用了益氣活血、緩急止痛類藥物。同時合用黃芪桂枝五物湯，益氣溫經、調和營衛(wèi)，合用失笑散，活血祛瘀、散結止痛。全方將多首中醫(yī)經典方劑聯合應用，共奏溫陽散寒、通絡止痛、發(fā)汗解凝之效。全方以麻黃、附子為君藥，溫陽散寒開表，使在表之微小脈絡通暢；以細辛、桂枝、生姜為臣藥，助君藥驅散寒邪，調和營衛(wèi)；佐以全蝎、蜈蚣通絡止痛，當歸、蒲黃、五靈脂、延胡索活血祛瘀止痛，黃芪益衛(wèi)固表，芍藥制約麻黃、細辛、桂枝等藥物的發(fā)散之力，生地黃可制約附子等藥物的溫熱之性，防止過于溫熱傷及陽氣，炙甘草調和諸藥。

溫陽通絡方與李士懋教授寒痙湯不同之處在于，寒痙湯未用芍藥，而溫陽通絡方應用了較大劑量的芍藥，意在取其收斂之意。其一，芍藥可制約麻黃、細辛、桂枝等藥物，防止過于發(fā)散，傷及正氣。其二，PDPN患者的疼痛責之于經氣不利所致的絡脈拘急，芍藥有酸斂之效，酸甘化陰，故可滋養(yǎng)筋脈、解痙舒攣、緩解疼痛。同時，溫陽通絡方應用了黃芪，PDPN屬本虛標實之證，黃芪則起到了補益正氣的作用，“陽加于陰謂之汗”，黃芪益氣溫陽，芍藥養(yǎng)陰，汗法可成。

4 典型驗案

患者王某，男，77歲，2019年2月21日初診。既往完善相關檢查后明確診斷為“痛性糖尿病周圍神經病變(2型糖尿病)”，刻下癥：口干、多飲、多尿，伴手足麻疼抽搐，雙側脅肋部夜間抽搐數次，伴雙足及雙下肢麻疼、夜間尤甚，呈針刺樣疼痛。四診情況：患者神清，精神一般，面色少華，口干、多飲、多尿，雙手發(fā)脹，雙下肢抽搐，手足刺痛，納可，寐可，大便偏干，舌質黯紅、苔少，脈沉弦。查體見雙足背動脈搏動減弱，足膚發(fā)涼，雙下肢淺、深感覺減退。四診合參辨證為陽虛絡痹型PDPN。藥用溫陽通絡方加減，麻黃9 g，附子10 g，細辛3 g，炙甘草10 g，白芍30 g，桂枝9 g，當歸、黃芪、麥冬、桃仁各15 g，川芎10 g，雞血藤30 g。2019年2月24日二診：患者手足麻疼略有好轉，仍有雙下肢抽搐，每次發(fā)作約2 min后好轉，雙手發(fā)脹未見明顯改善，未再出現雙脅肋部抽搐，大便明顯好轉。上方加天花粉15 g，太子參10 g。2019年2月27日三診：患者手足麻疼及雙手發(fā)脹明顯改善，未出現雙脅肋部抽搐，納可，二便調，寐欠佳。方用：麻黃9 g，附子12 g，細辛3 g，炙甘草10 g，白芍30 g，桂枝9 g，當歸、黃芪各15 g，麥冬、雞血藤各30 g，天花粉15 g，太子參10 g，柴胡15 g，龍骨、牡蠣各30 g。

按：患者老年男性，2型糖尿病病史較長，消渴病陰津虧損、燥熱偏盛，病久入絡，筋脈受邪，氣血不利、筋脈失養(yǎng)，故出現麻木、疼痛及抽搐，治以溫陽通絡、發(fā)汗解凝，使經脈氣血通暢，筋脈得以濡養(yǎng)，初診用溫陽通絡方加減治療，疾病向愈。二診患者訴癥狀減輕，續(xù)用上方，加用天花粉、太子參，健脾益氣、養(yǎng)陰清熱。三診患者大便已恢復正常，故去桃仁，寐欠佳加用柴胡、龍骨、牡蠣疏肝、平肝、鎮(zhèn)靜安神，效如桴鼓。

5 小結

PDPN是臨床治療的難點，呂樹泉認為其關鍵中醫(yī)病因病機在于“陽虛絡痹”，國醫(yī)大師李士懋應用寒痙湯的經驗及劉完素的玄府理論為汗法治療PDPN提供了中醫(yī)理論依據，微循環(huán)及藥理研究從微觀角度提供了理論依據。在未來的科研工作中，應開展多中心、大樣本的臨床研究，觀察溫陽通絡方治療PDPN后，患者的中醫(yī)證候學積分及西醫(yī)相關指標的變化，以明確溫陽通絡方的確切療效，同時，將該方與微循環(huán)理論及各種通路緊密結合，明確其具體作用機制。在此基礎上，可將溫陽通絡方應用于病機屬“陽虛絡痹”的其它內科疾病中，擴大該方的應用，以更好地服務于臨床。