程美英，任田，趙鑫，尚紅磊，易明勝，譚世芳，孫囡

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院a.醫(yī)學(xué)影像科；b.信息科，河南 鄭州 450052）

加強醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，既是提高我國整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程，同時也是推進健康中國建設(shè)的重要保障和深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度更深入貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》及全國衛(wèi)生與健康大會精神，進一步加強醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度指的是醫(yī)學(xué)生完成學(xué)校的基本教育后，以住院醫(yī)師身份接受規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，頒發(fā)證書，從而成為能滿足臨床工作需要的合格的臨床醫(yī)學(xué)人才的培訓(xùn)制度。1876年美國開始施行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，1993年我國頒布住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)管理辦法，2014年在上海召開國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議，標志著我國正式啟動住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)工作。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)教育中起承前啟后的重要作用，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后落實繼續(xù)教育的重大環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生成為合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)培訓(xùn)階段，是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的重要途徑，對加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療水平和醫(yī)生個人成長（提高基本職業(yè)道德和素養(yǎng)、掌握理論知識、實踐技能及臨床思維方式等）均具有重大意義［1］，其重要性已在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中得到認可［2］。但是我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度起步較晚，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式尚未完善，有待于進一步探索及優(yōu)化。隨著科技的飛速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)和計算機為核心的現(xiàn)代教育技術(shù)已逐漸深入到醫(yī)學(xué)教學(xué)中，線上教學(xué)在教學(xué)中所占的比重越來越大，如何將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中課堂核心知識的學(xué)習(xí)與臨床實踐的學(xué)習(xí)融為一體，尤其在當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，實現(xiàn)資源共享、交流互動，對完成住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)任務(wù)具有重要的意義?，F(xiàn)結(jié)合鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科兒科影像診斷學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)實際情況，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式進行探討。

1 兒科影像診斷學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要性

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的主干課程，隨著計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其精準診療方面，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已經(jīng)成為臨床診斷、治療及療效評估的重要方法。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展及其在兒科中的應(yīng)用，兒科影像診斷學(xué)的臨床需求大大增強，且兒科影像診斷學(xué)發(fā)展迅速，臨床應(yīng)用廣泛，所涵蓋的知識范圍廣，能解決臨床兒科影像診斷中諸多疑難問題，具有很強的實用性、專業(yè)性和時代性，逐漸成為一門獨立而成熟的學(xué)科。然而，兒童與成人有許多不同之處，絕不僅僅是縮小版的成人，不能將成人各系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診療思路簡單地套用于兒童患者，長期如此，不僅僅影響精準醫(yī)療，易導(dǎo)致延誤診治，甚至?xí)绊憙嚎朴跋裨\斷學(xué)學(xué)科的健康發(fā)展。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的兒科影像診斷教學(xué)從我國的國情出發(fā)，著眼臨床實踐應(yīng)用，能滿足各級兒科醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院、綜合性醫(yī)院兒科影像診斷專業(yè)的人才培養(yǎng)，并供其他相關(guān)臨床科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)參考。通過規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，住院醫(yī)師能全面、系統(tǒng)、熟練掌握兒科各系統(tǒng)疾病的影像特征及相關(guān)的診療基礎(chǔ)核心知識，兒科影像診斷思維能力能進一步提升。由此可見，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中兒科影像診斷教學(xué)勢在必行。

2 我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中兒科影像診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)況及存在問題

2.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科影像診斷教學(xué)現(xiàn)狀

2.1.1軟硬件設(shè)施及師資力量 2017年10月原國家衛(wèi)計委批復(fù)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院為第二批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，為此，醫(yī)院創(chuàng)建了國內(nèi)先進的醫(yī)學(xué)模擬中心，擁有一套設(shè)施完善、可操作性強的臨床能力培訓(xùn)體系。同時，醫(yī)院注重信息化建設(shè)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全過程均使用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理系統(tǒng)，考核使用OSCE考站，實現(xiàn)住培過程管理、輪轉(zhuǎn)管理、出科考核、年度考核等全程的電子信息化。醫(yī)院還設(shè)有計算機機房和圖書室，面向所有規(guī)培醫(yī)生開放，在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院規(guī)培的各個專業(yè)的規(guī)培學(xué)員均可實時上網(wǎng)檢索相關(guān)資料及借閱專業(yè)書籍。教學(xué)科研中心擁有數(shù)據(jù)庫及數(shù)字圖書館，能實現(xiàn)中、英文文獻在線搜索及下載功能，且不受時間、地點限制，為住院醫(yī)師提高科研素養(yǎng)提供了良好的平臺。同時，醫(yī)學(xué)影像科是河南省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科，具有高端大型先進影像設(shè)備、先進圖像存儲和傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）及醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），建立了網(wǎng)上影像教學(xué)圖片庫，一定程度上豐富教學(xué)內(nèi)容，開拓學(xué)生視野。目前擁有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資20名，其中導(dǎo)師7名，設(shè)兼職住院醫(yī)師規(guī)培秘書1名，所有師資均具有碩士學(xué)位，是一支師德師風(fēng)高尚、專業(yè)技術(shù)和學(xué)術(shù)水平高、結(jié)構(gòu)合理、人員穩(wěn)定的教師團隊。同時，醫(yī)學(xué)影像科擁有專門的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資小組，依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準制定兒科影像診斷學(xué)的教學(xué)計劃，使住院醫(yī)師接受統(tǒng)一標準的培訓(xùn)，從而達到同質(zhì)化培養(yǎng)效果。教學(xué)團隊曾基于國際醫(yī)學(xué)影像聯(lián)盟平臺構(gòu)建《兒科影像診斷學(xué)》網(wǎng)絡(luò)課程，同時購置國際醫(yī)學(xué)影像聯(lián)盟平臺學(xué)習(xí)系統(tǒng)，面向規(guī)培學(xué)員免費開放。教學(xué)團隊建設(shè)的鄭州大學(xué)一流課程重點項目《兒科影像診斷學(xué)》已在中國大學(xué)慕課平臺開放3個學(xué)期，并被學(xué)習(xí)強國平臺轉(zhuǎn)載。教學(xué)團隊中多名教師承擔(dān)有國家級、省部級及鄭州大學(xué)校級的教學(xué)及科研項目，同時還承擔(dān)著研究生、規(guī)培生、進修生及實習(xí)生的影像診斷教學(xué)工作。

2.1.2教學(xué)模式多樣化 4 a來，在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師規(guī)范化學(xué)員，每個月有5～9人次。教學(xué)模式多樣化主要體現(xiàn)在以下方面。第一，實行“一對一”帶教模式，根據(jù)每個規(guī)培生的專業(yè)及經(jīng)歷不同，以及規(guī)培學(xué)生的興趣及學(xué)習(xí)目的，分給相關(guān)業(yè)務(wù)能力較強的帶教老師，并責(zé)任到人。第二，充分利用醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)-醫(yī)院信息系統(tǒng)（PACS-HIS）工作站，可精準高級檢索病例，并能查看患者的電子病歷、手術(shù)記錄、診療記錄以及各項檢查及檢驗報告，包括影像（X線、CT、MRI等）、內(nèi)鏡、病理、實驗室檢查資料，不僅提高了規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，鞏固了兒科影像診斷專業(yè)知識，使影像資源在規(guī)培中發(fā)揮重大作用，提高臨床教學(xué)及科研水平，也有助于臨床影像診斷思維的形成，達到規(guī)培的目的［3］。第三，參加晨讀、專題講座、疑難病例討論。所有規(guī)培生來到科室首先進行入科培訓(xùn)，教學(xué)秘書講解科室基本情況，各項規(guī)章制度及基本的學(xué)習(xí)任務(wù)及學(xué)習(xí)方法以及考核制度等相關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉并融入科室環(huán)境，參加科室每周一至周四的晨讀（每月16次）以及每周五的專題講座（每月4次），專題講座均由副主任醫(yī)師以上帶教老師講授，依據(jù)規(guī)培學(xué)生專業(yè)不同，有側(cè)重的選擇授課內(nèi)容，包括兒科常見疾病的影像表現(xiàn)以及前沿新技術(shù)的應(yīng)用。授課以線上及線下方式進行，即學(xué)員線下聽課，同時在釘釘群或騰訊會議進行直播，并將講課內(nèi)容回放分享至群內(nèi)，學(xué)員在上課期間不能理解透徹的知識點可反復(fù)觀看復(fù)習(xí)，該方法有助于規(guī)培學(xué)員建立較為全面的兒科影像診斷專業(yè)理論知識體系［4］。在積累了一定的兒科影像診斷專業(yè)知識及閱片能力之后，將規(guī)培生分成小組，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，采用基于問題的教學(xué)法（problem-based learning，PBL），以小組為單位進行疑難病例討論，并形成幻燈片進行匯報（每個月2次），由帶教老師參與引導(dǎo)并進行點評互動，從而形成兒科影像診斷臨床思維。第四，線上教學(xué)模式，合理使用網(wǎng)絡(luò)資源教學(xué)平臺。鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院參與建設(shè)并購置的國際醫(yī)學(xué)影像聯(lián)盟平臺是由國際影像學(xué)院（international radiology institute，IRI）即中美多家著名醫(yī)療機構(gòu)的放射診斷醫(yī)生共同創(chuàng)建的一個臨床影像醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和教育組織平臺，該平臺每周為國內(nèi)參與培訓(xùn)的單位提供一次40 min的實時課程，授課老師均來自中美兩國頂級醫(yī)院的放射科學(xué)專家。將規(guī)培學(xué)員的手機號導(dǎo)入平臺系統(tǒng)，學(xué)員即可免費隨時隨地享受放射學(xué)專家的課件。鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院教學(xué)團隊建設(shè)的中國大學(xué)慕課平臺免費向規(guī)培學(xué)員開放，并可在討論區(qū)留言提出問題參與討論，并且每單元有測試題可檢驗學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。線上教學(xué)模式聯(lián)合這兩個平臺的使用，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，克服空間及時間限制，在兒科影像診斷學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中起到了良好的輔助作用?；趩栴}的小組討論式教學(xué)及理論教學(xué)等多元化教學(xué)模式可充分激發(fā)規(guī)培生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，查漏補缺，針對性地學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率［5］。

2.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科影像診斷教學(xué)存在問題

2.2.1規(guī)培學(xué)員對學(xué)習(xí)重視不夠 規(guī)培學(xué)員入科后，面對陌生環(huán)境，不能很快融入科室環(huán)境，少數(shù)學(xué)員存在應(yīng)付現(xiàn)象，不能充分認識到學(xué)習(xí)的重要性及學(xué)習(xí)機會的難得，學(xué)習(xí)資源浪費，打卡簽到后，做自己的事情，消極怠工，晨讀、專題講座參與不積極、不認真，不積極主動與帶教老師交流學(xué)習(xí)，輪轉(zhuǎn)期間不能保質(zhì)保量地完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

2.2.2規(guī)培學(xué)員專業(yè)需求不一致 因鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員多為兒內(nèi)科、兒外科、超聲科、麻醉科、婦產(chǎn)科等專業(yè)學(xué)員，醫(yī)學(xué)影像專業(yè)規(guī)培學(xué)員相對較少，且規(guī)培學(xué)員學(xué)歷及水平參差不齊，理論知識水平、工作經(jīng)驗等多不相同，各自學(xué)習(xí)興趣專業(yè)及學(xué)習(xí)側(cè)重點不同，每個學(xué)員的輪轉(zhuǎn)時間不一，造成了管理及教學(xué)同質(zhì)化的一定難度。

2.2.3規(guī)培學(xué)員科研能力較弱 規(guī)培中更側(cè)重強化臨床診斷技能，相對弱化臨床科研思維及創(chuàng)新能力。即使專業(yè)學(xué)位研究生為了能夠順利畢業(yè)，以考試為目的的學(xué)習(xí)，也無充足的時間和精力潛心進行科研或降低科研要求，忽略了科研方向的思考和科研能力的學(xué)習(xí)，缺乏創(chuàng)新性。

2.2.4教學(xué)模式不完善 線上教學(xué)模式（如中國大學(xué)慕課、國際醫(yī)學(xué)影像聯(lián)盟平臺等）的興起，拓展了教學(xué)空間，學(xué)生隨時隨地只要有一部手機或者平板就可以參與學(xué)習(xí)，在給規(guī)培學(xué)生提供更多學(xué)習(xí)機會及學(xué)習(xí)選擇的同時，有效地提高了兒科影像診斷教學(xué)效率，但也給兒科影像診斷學(xué)教學(xué)帶來了挑戰(zhàn)，學(xué)生注意力難以集中，學(xué)習(xí)難以堅持［6］等。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中兒科影像診斷教學(xué)探討

3.1 加強住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員的科學(xué)管理規(guī)培學(xué)員入科后，教學(xué)秘書要做好入科宣教。嚴格執(zhí)行簽到、排班、查崗制度以及管理和考核制度，出科考核包括理論知識考核及實踐考試，規(guī)培生平時的考勤及日常表現(xiàn)可經(jīng)帶教老師評價給予打分，并計入出科考核總分。由教學(xué)秘書介紹科室的基本情況，讓規(guī)培學(xué)員盡快熟悉科室，盡快融入到科室中，發(fā)揮主人翁精神，盡快和適合專業(yè)方向的帶教老師溝通，制定適當(dāng)可行的個性化教學(xué)方案，規(guī)劃好自己的學(xué)習(xí)計劃。督促規(guī)培學(xué)員珍惜來之不易的學(xué)習(xí)及工作機會，充分利用醫(yī)院及科室給予的優(yōu)質(zhì)學(xué)習(xí)資源平臺，在學(xué)會兒科影像診斷學(xué)基本理論知識的同時，注重實踐學(xué)習(xí)，嘗試在帶教老師的指導(dǎo)下書寫診斷報告，提高自身兒科影像診斷學(xué)水平。此外，科室可以組織多種形式的專業(yè)相關(guān)的活動，增強規(guī)培學(xué)員的凝聚力及歸屬感，能更好地完成規(guī)培任務(wù)。

3.2 結(jié)合規(guī)培學(xué)員專業(yè)制定個性化的規(guī)培教學(xué)計劃規(guī)培學(xué)員入科后，教學(xué)秘書對學(xué)員的基本情況進行匯總，包括學(xué)習(xí)、工作經(jīng)驗、專業(yè)、學(xué)習(xí)目的、學(xué)習(xí)側(cè)重點、輪轉(zhuǎn)時間長短等，并對學(xué)員進行入科測試，以了解學(xué)員兒科影像診斷專業(yè)的理論及實踐能力，參照每個學(xué)員的實際情況，制定有針對性、個性化的教學(xué)計劃，選配合適的專業(yè)方向帶教老師，打好兒科影像診斷學(xué)理論知識基礎(chǔ)，形成相關(guān)兒科疾病影像診斷思維，提升臨床實踐能力。

3.3 充分利用資源提升規(guī)培學(xué)員科研能力在臨床實踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合規(guī)培學(xué)員的具體情況，充分利用醫(yī)院的科研資源，如邁特思創(chuàng)數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)醫(yī)院數(shù)字圖書館，教會學(xué)員利用網(wǎng)絡(luò)資源檢索專業(yè)相關(guān)中英文文獻，明確各個不同階段的學(xué)習(xí)及工作任務(wù)，合理分配學(xué)習(xí)及科研時間，在完成兒科影像診斷理論及實踐學(xué)習(xí)的同時，也要在實踐中善于發(fā)現(xiàn)臨床問題，鍛煉科研思維，善于總結(jié)及探索。鼓勵針對臨床工作問題開展科研論文寫作，甚至科研項目的研究，培養(yǎng)學(xué)員的科研能力，強化創(chuàng)新意識及科研思維模式［7］。

3.4 建立以規(guī)培學(xué)員為中心的教學(xué)模式，發(fā)揮慕課平臺等線上教學(xué)優(yōu)勢以學(xué)生為中心，采用PBL教學(xué)聯(lián)合線上教學(xué)的混合教學(xué)模式，即基于問題的教學(xué)聯(lián)合線上教學(xué)。實踐教學(xué)中，帶教老師結(jié)合典型病例設(shè)置問題，規(guī)培學(xué)生通過查閱文獻、教材書籍等了解疾病相關(guān)知識，分小組圍繞病例及老師設(shè)置的問題進行討論發(fā)言，帶教老師對規(guī)培學(xué)生的發(fā)言進行引導(dǎo)，歸納知識點，形成臨床診斷思路，規(guī)培學(xué)生跟隨帶教老師的講授閱片，學(xué)習(xí)典型病例?；谥袊髮W(xué)慕課平臺及國際醫(yī)學(xué)影像聯(lián)盟平臺的兒科影像診斷教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，參與在線討論，激發(fā)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)精神及對問題的探索精神，發(fā)揮學(xué)生的主體作用，并且作為學(xué)習(xí)小組共同完成學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)員之間通過圍繞問題交流、探討、合作，能激發(fā)規(guī)培學(xué)生的信息探究行為，規(guī)培學(xué)生完成任務(wù)的信心也進一步增強，促進相互協(xié)作，順利完成學(xué)習(xí)任務(wù)以及學(xué)習(xí)的第二次內(nèi)化。建議以匿名問卷調(diào)查的形式收集規(guī)培學(xué)生對指導(dǎo)教師、教學(xué)方法、教學(xué)模式及教學(xué)效果的評價，教學(xué)秘書及帶教老師可經(jīng)匯總評估后加以改進，以期探索更合適的、多元化的適合兒科影像診斷學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式。

綜上，兒科影像診斷學(xué)是一門重要的橋梁學(xué)科，具有很重要的臨床應(yīng)用價值，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是住院醫(yī)師成長的重要階段，基于問題的小組討論式教學(xué)聯(lián)合線上線下混合教學(xué)模式能提高教學(xué)效率，改善教學(xué)效果，作為兒科影像診斷學(xué)教學(xué)團隊，也需在實踐中不斷地探索，完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及管理流程，真正地做到規(guī)范化培訓(xùn)。積極探索提高兒科影像診斷學(xué)規(guī)培教學(xué)質(zhì)量，爭取培養(yǎng)出適應(yīng)新形勢、新發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)療人才。目前完善的教學(xué)模式尚處于探索階段，如何尋求最佳的兒科影像診斷學(xué)規(guī)培教學(xué)模式值得探索與研究，這對今后教育教學(xué)改革具有積極的現(xiàn)實意義。