詹淑華 金小琳 楊智彬 馬萬紅 朱丹 殷水澤 彭劼 馬世武

【摘要】目的了解國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員為結(jié)核病患者進行診療時對肝炎病毒感染篩查和管理的認知意向。方法2019年6月，采用電子問卷的形式對國內(nèi)參與結(jié)核病診療的醫(yī)務(wù)人員進行抽樣調(diào)查，分析被調(diào)查者的人口學(xué)特征、結(jié)核病診療經(jīng)驗、所在醫(yī)院相關(guān)檢驗，以及對肝炎病毒篩查和管理的意向選擇的情況。結(jié)果在納入分析的2155份問卷中，被調(diào)查者對結(jié)核病患者肝炎病毒感染篩查和管理的認知總分為8分，平均得分（6.21±2.11）分，有21.1%的醫(yī)務(wù)人員的認知總分低于5分。在抗結(jié)核治療前，對抗HCV篩查意向的比例明顯低于HBsAg（52.8% VS 71.1%，P<0.001）。被調(diào)查者對結(jié)核病患者篩查和監(jiān)測肝炎病毒的意向，與其所處地區(qū)、醫(yī)院等級、科室類別及所在醫(yī)院是否有相關(guān)檢驗項目存在相關(guān)性。結(jié)論從事結(jié)核病診療的醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核病患者肝炎病毒感染的篩查與監(jiān)測的意向存在較大差異，提升醫(yī)務(wù)人員在診療結(jié)核病患者的肝炎病毒篩查與管理認知，將有助于降低結(jié)核病患者嚴重肝損傷的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)務(wù)人員;結(jié)核病;乙型肝炎病毒;丙型肝炎病毒;認知調(diào)查;藥物性肝損傷

中圖分類號：R512.6文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2021.11.001

Survey on medical workers' cognition of hepatitis virus

screening and management in tuberculosis patients

ZHAN Shuhua1， 2， JIN Xiaolin3， YANG Zhibin4， MA Wanhong5，

ZHU Dan1，3， YIN Shuize3， PENG Jie6， MA Shiwu1，3▲

（1. Graduate School， Kunming Medical University， Kunming 650223，Yunnan， China; 2. Department of Respiration， People's

Hospital of Aba Tibetan and Qiang Autonomous Prefecture， Maerkang 624000， Sichuan， China; 3. Department of Infectious

Diseases， 920th Hospital of Joint Logistics Support Force of Chinese People's Liberation Army， Kunming 650223， Yunnan， China;

4. Department of Infectious Diseases， Yuxi People's Hospital， Yuxi 653100， Yunnan， China; 5. Department of Infectious Diseases，

People's Hospital of Dali Bai Autonomous Prefecture， Dali 671000， Yunnan， China; 6. Department of Infectious Diseases，

Nanfang Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510515， Guangdong， China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the cognition of medical workers about the screening and management of hepatitis virus infections in tuberculosis patients. MethodsIn June 2019， an electronic questionnaire was used to conduct a sample survey of domestic medical workers engaged in tuberculosis diagnosis and treatment. And the demographic characteristics of the respondents， tuberculosis diagnosis and treatment experience， relevant lab tests in their hospitals， as well as their intention to choose hepatitis virus screening and management were analyzed. Results 2155 questionnaires were included in the analysis. The total score of respondents' cognition for screening and management of hepatitis virus infection in TB patients was 8 points， the mean score was （6.21 ± 2.11） points， and the total score of 21.1% of the respondents was less than 5 points. Before anti tuberculosis treatment， the proportion of anti HCV screening intention was significantly lower than that of HBsAg （52.8% vs 71.1%， P < 0.001）. The intention of respondents screened and monitored for hepatitis virus infection in TB patients was associated with their hospital departments， hospital's grades and locations and the availability of appropriate laboratory supports. ConclusionThere is substantial betweenworker variation in the cognition and practice of screening and monitoring of hepatitis virus infections in TB patients. Improving the cognition of hepatitis virus screening and management in tuberculosis patients will help reduce the occurrence of severe liver injuries in TB patients.

【Key words】medical workers; tuberculosis; hepatitis C virus; hepatitis B virus; cognitive survey; drug induced liver injury

結(jié)核?。╰uberculosis，TB）是由結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）感染引起的全球流行的感染性疾病，全球每年約有1000萬新發(fā)活動性結(jié)核病病例，其中三分之二集中在發(fā)展中國家，特別是印度、中國和印度尼西亞[1]。中國等結(jié)核病高流行國家往往還是肝炎病毒感染高流行國家[2～3]，因此臨床上非常容易見到結(jié)核合并肝炎病毒感染的患者[4～6]。合并肝炎病毒感染是抗結(jié)核治療患者發(fā)生藥物性肝損傷（drug induced liver injury，DILI）的易感因素[7～10]，并且進展為嚴重肝損傷和死亡的風(fēng)險增加[8，11]。2019年之前，關(guān)于結(jié)核病患者診療指南中很少提及對合并肝炎病毒感染的篩查和管理[12～16]，近年的國內(nèi)外指南越來越重視肝炎病毒的篩查[8，17]。我們前期調(diào)查了云南省參與結(jié)核病診療的醫(yī)務(wù)人員對于結(jié)核合并乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染的認知意向[18]，為了解國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對此領(lǐng)域的認知背景，隨繼開展了本項問卷調(diào)查研究，以期對這一特殊疾病人群的科學(xué)管理提供依據(jù)。

1資料與方法1.1問卷的設(shè)計和構(gòu)成本橫斷面研究調(diào)查從2019年6月6日開始至2019年6月15日結(jié)束，采用電子問卷的形式，問卷由解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院感染科研究者使用問卷星TM（Survey StarTM，https：//www.wjx.cn/）在線自行設(shè)計，問卷的內(nèi)容及形式參考了以往相關(guān)的研究[19～20]。該問卷一共包含21個問題：（1）被調(diào)查者的人口統(tǒng)計學(xué)特征（含10個問題）;（2）被調(diào)查者對于結(jié)核病診斷和治療的經(jīng)驗（含2個問題）;（3）被調(diào)查者所在醫(yī)院是否具備相關(guān)檢驗項目（含1個問題）;（4）被調(diào)查者對肝炎病毒篩查和監(jiān)測的意向（含8個問題）。設(shè)定認知總分為8分。每份問卷大約需要3分鐘時間完成。

1.2研究對象和流程采用多階段抽樣方法對參與者進行抽樣。首先，根據(jù)大陸地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展狀況，分成西部地區(qū)及非西部地區(qū)，再根據(jù)西部地區(qū)及非西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展狀況將縣域劃分為上、中、下三層，每層隨機抽取一所公立性三級及二級醫(yī)院中從事結(jié)核病診療的醫(yī)務(wù)人員為研究對象，調(diào)查問卷通過手機微信（Version7.0.4， Tencent， China 7.0.4版）平臺進行發(fā)布。

1.3問卷的信效度檢測對200名被調(diào)查者進行了預(yù)調(diào)查，進行問卷的信效度檢測（Cronbach’s α系數(shù)=0.835，KaiserMeyerOlkin測量值=0.704，Bartlett’s檢驗值=792.478，df=28，P<0.001）。

1.4質(zhì)量控制該問卷由參與結(jié)核病診療的專家討論其可行性和科學(xué)性，并首先在云南省和廣東省的醫(yī)務(wù)人員（n=200）中進行預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果，對設(shè)計不合理或容易混淆的內(nèi)容進行更正，并完成問卷的信度及效度檢測，最后將修改后的調(diào)查問卷通過研究者的手機微信平臺發(fā)送給被調(diào)查者。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析軟件采用SPSS 22.0，問卷中每個問題的得分設(shè)置為“是=1分” ，“否或不確定=0分”。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）M（P25，P75）表示，采用配對卡方檢驗（McNemar卡方）比較各組間的差異。不符合方差分析條件的采用兩獨立樣本秩和檢驗（MannWhitney U test）和多個獨立樣本非參數(shù)檢驗（KruskalWallis H test）比較組間差異。二分類logistic回歸分析對被調(diào)查者診療意向的影響因素進行分析（賦值為：“是=1”，“否或不確定=0”）。以α=0.05為檢驗水準，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果2.1被調(diào)查者的人口學(xué)特征共收集了來自全國24個省、5個自治區(qū)和4個直轄市的2507份問卷，352份問卷被排除，主要原因是被調(diào)查者未選擇有診治結(jié)核病的經(jīng)驗（n=273），其次被調(diào)查者并非在三級或二級醫(yī)院的固定醫(yī)務(wù)人員（n=79），最后共納入分析的問卷2155份，有效率為86.0%。納入分析的2155名醫(yī)務(wù)人員來自371家醫(yī)院，主要涉及3個專業(yè)學(xué)科，呼吸科、消化科、感染科（含結(jié)核病）等。見表1。

2.2被調(diào)查者對結(jié)核病患者肝炎病毒感染篩查與監(jiān)測認知的比較醫(yī)務(wù)人員的認知總分為0～8分之間，平均（6.21±2.11）分，21.1%（454/2155）的醫(yī)務(wù)人員認知總分低于5分。非西部地區(qū)、三級醫(yī)院和感染科的醫(yī)務(wù)人員的認知總分分別高于西部地區(qū)、二級醫(yī)院和其他內(nèi)科的醫(yī)務(wù)人員。兩兩比較結(jié)果可見，認知得分隨醫(yī)務(wù)人員年齡和職稱的增長而增加。見表1。

2.3被調(diào)查者對結(jié)核病患者篩查肝炎病毒意向的比較抗結(jié)核治療前，醫(yī)務(wù)人員在門診篩查抗HCV的意向明顯低于篩查HBsAg。醫(yī)務(wù)人員在住院部篩查抗HCV的意向相對提升，但仍明顯低于篩查HBsAg的意向。結(jié)核病患者接受糖皮質(zhì)激素治療前，醫(yī)務(wù)人員篩查抗HCV的意向也顯著低于篩查HBsAg。結(jié)核病患者接受糖皮質(zhì)激素治療期間，醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核病患者HCV RNA的監(jiān)測意向低于對HBV DNA的監(jiān)測意向比例。見表2。

2.4抗結(jié)核治療前對門診結(jié)核患者篩查肝炎病毒意向的影響因素通過二分類logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，來自三級醫(yī)院、感染科，且該單位擁有相關(guān)實驗室檢測項目，是醫(yī)務(wù)人員在門診抗結(jié)核治療前篩查抗HCV意向的獨立影響因素。來自非西部地區(qū)、三級醫(yī)院、感染科且年齡大于50歲，是醫(yī)務(wù)人員在門診抗結(jié)核治療前篩查HBsAg意向的獨立影響因素。見表3。

2.5抗結(jié)核治療前對住院結(jié)核患者篩查肝炎病毒意向的影響因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)來自三級醫(yī)院、感染科以及在結(jié)核病管理方面有更多經(jīng)驗、并且該單位擁有相關(guān)檢測項目，是醫(yī)務(wù)人員在抗結(jié)核治療前篩查住院結(jié)核患者中抗HCV意向的獨立影響因素。來自非西部地區(qū)、感染科以及在結(jié)核病管理方面有更多經(jīng)驗，是醫(yī)務(wù)人員在抗結(jié)核治療前篩查住院結(jié)核患者中HBsAg意向的獨立影響因素。見表4。

3討論抗結(jié)核治療中發(fā)生藥物性肝損傷是影響結(jié)核病治療成敗的重要因素[7]，而多項研究表明同時合并肝炎病毒感染與結(jié)核病患者發(fā)生DILI和產(chǎn)生嚴重的肝損傷密切相關(guān)[21～22]，并且結(jié)核病患者合并肝炎病毒感染是否需要抗病毒治療也是目前臨床關(guān)注的熱點問題[23～25]。我國2019年版的《抗結(jié)核藥物性肝損傷診治指南》和2021年《亞太藥物性肝損傷指南》，開始增加了對結(jié)核病患者肝炎病毒標志物篩查的建議[8，17]。因此，了解從事結(jié)核病診療的醫(yī)務(wù)人員對肝炎病毒篩查的認知，對于科學(xué)管理結(jié)核病患者是非常重要的。

由于結(jié)核病的發(fā)病率高，加上肺外結(jié)核病的確診困難[26～28]，很多結(jié)核病患者診斷前可能先診于臨床不同專業(yè)學(xué)科，所以結(jié)核病還是臨床各科醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常遇到的患者群。我國較早建立了結(jié)核病診療?？漆t(yī)院和結(jié)核病診療科室，主要是設(shè)立在人口集中的地區(qū)。在綜合醫(yī)院的感染性疾病科，盡管沒有組建單獨的結(jié)核病專科，但在大多數(shù)醫(yī)院結(jié)核病患者和肝病患者一直是感染性疾病科住院患者的主要群體，并且結(jié)核病的比例還在明顯上升[29～30]。

在我們前期的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，作為西部地區(qū)的云南省從事結(jié)核病診療的醫(yī)務(wù)人員對抗HCV篩查的比例為48.8%，而對乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）篩查的比例也僅為70.7%，并且其中來自三級醫(yī)院、感染科及高級職稱的醫(yī)務(wù)人員的診療認知優(yōu)于二級醫(yī)院、非感染科及非高級職稱醫(yī)務(wù)人員[18]。而通過對全國的問卷調(diào)查，進一步證明了我們在云南省內(nèi)的調(diào)查結(jié)果，同時我們還發(fā)現(xiàn)位于東部地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院配備有相關(guān)檢驗項目的醫(yī)務(wù)人員，也更能有意識的為結(jié)核病患者篩查和管理合并肝炎病毒感染，這提示了硬件條件的提升和相關(guān)培訓(xùn)的增加，對于推進醫(yī)務(wù)人員科學(xué)管理結(jié)核病患者都是很重要的。

在本研究中，我們也注意到了在結(jié)核病患者中對HCV相關(guān)指標的篩查低于對HBV相關(guān)指標的篩查，同時對住院結(jié)核病患者更多會篩查這些肝炎標志物，而門診的結(jié)核病患者則篩查的意向明顯降低，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因首先可能是在我國大部分地區(qū)，通常門診診療費用無法通過醫(yī)保報銷，很多患者不愿意在門診進行肝炎病毒的篩查。另外，HCV的治療常依賴于價格偏高的病毒基因分型的檢測，而很多醫(yī)院尚未獨立開展相關(guān)檢驗項目[31]，如朱亭亭等對94家醫(yī)療機構(gòu)的HCV RNA檢測能力進行分析，發(fā)現(xiàn)僅有14.04%的二級醫(yī)院可以進行核酸檢測，三級醫(yī)院的核酸檢測能力也僅有48.28%[32]。這不僅反映了檢驗條件對醫(yī)務(wù)人員的診療意向的影響，還提示了在臨床中可能忽視了一組特別容易發(fā)生藥物性肝損傷的HCV感染者[33]。值得注意的是，使用糖皮質(zhì)激素的結(jié)核病患者這一類特殊人群在治療過程中發(fā)生與肝炎病毒相關(guān)的肝損傷被定義為間接的藥物性肝損傷[10]，雖然醫(yī)務(wù)人員篩查肝炎病毒的意向不到90%，但已經(jīng)開始引起了醫(yī)務(wù)人員的重視。

這項調(diào)查也存在一定的局限性，整個研究是基于自我的認知報告，這可能不能完全反映實際臨床實踐的水平。但是，從這項認知意向調(diào)查中，不僅驗證了我們在云南省的調(diào)查結(jié)果，而且提示了影響醫(yī)務(wù)人員認知意向的主觀和客觀因素。我們的研究發(fā)現(xiàn)在中國大陸地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核病患者肝炎病毒感染篩查和監(jiān)測的認知和意向存在很大差異，表明加強對臨床診療結(jié)核病的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，增加各級醫(yī)院對肝炎病毒感染實驗室檢測項目的投入，將有助于減少結(jié)核病患者發(fā)生嚴重肝損傷的風(fēng)險。

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（收稿日期：2021-08-27修回日期：2021-11-02）

（編輯：潘明志）