程喜紅，孫基鍇，張 利，唐文成，曾潔潔，吳琦明，李建斌，鄧劍平

（東莞市石排醫(yī)院骨科，廣東東莞 523330)

對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，牽引復(fù)位、髓內(nèi)固定的手術(shù)方法具備固定牢固、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢。術(shù)中頭頸釘置入的準確性直接關(guān)乎手術(shù)的成敗，而能否準確置釘?shù)年P(guān)鍵在于是否能夠準確地把握股骨頸的前傾角。對此，各方學者研制了多種不同的股骨頸前傾角導向器，但部分經(jīng)切口或經(jīng)內(nèi)固定器械裝置導向，存在導向精確度較低、增大創(chuàng)傷、應(yīng)用不便等缺點，具有較大的局限性。對此，本研究著重探討股骨頸前傾角角度定位器在股骨轉(zhuǎn)子間手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 前傾角角度定位器裝置介紹

作者研制的前傾角角度定位器包括：形體、第一水平尺、第二水平尺和量角器，第一水平尺與第二水平尺通過固定銷轉(zhuǎn)動連接，U形體連接在第二水平尺上，量角器與第一水平尺一體成型（圖1）。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前應(yīng)用Mimics軟件測量健側(cè)股骨頸前傾角（圖1a），合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者需多學科會診，術(shù)前充分評估，排除手術(shù)禁忌證后實施手術(shù)治療。

圖1 前傾角角度定位器裝置示意圖 1a:前傾角角度定位器（中國專利號：ZL 201922330857.0）（A:U形體，B:第一水平尺，C:量角器 D:第二水平尺） 1b:術(shù)前應(yīng)用Mimics軟件測量健側(cè)股骨頸前傾角

1.3 麻醉與體位

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。麻醉成功后，患者取側(cè)臥位并連接牽引床，患肢充分內(nèi)收、適當前屈，糾正骨折成角畸形（圖2a），并患肢正側(cè)位X線透視了解骨折復(fù)位情況（圖2b）。

1.4 手術(shù)操作

常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)股骨髁部安裝通髁線定位裝置（即定位裝置兩端夾于股骨內(nèi)外髁最突出處），用定位器的U形體上調(diào)節(jié)旋鈕和固定刺夾于股骨內(nèi)外髁最突出處，轉(zhuǎn)動水平尺和量角器，測得通髁線與水平面的夾角，將此角度減去前傾角，所得角度即為術(shù)中擰入頭頸釘時的前傾角度。手術(shù)中需要打入頭頸釘時，只需將該角度定位器固定于之前所得角度，其一邊置于水平或垂直位，另一邊緊貼髓內(nèi)釘?shù)倪B接裝置，即可準確定位置入頭頸釘，保持PFNA螺旋刀片位于股骨頸正位中下 1/3，TAD≤25 mm。（圖 2c，2d）。置入遠端鎖釘及尾帽，再次透視無誤后關(guān)閉切口（圖 2e,2f）。

圖2 患者，男，54歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折 2a:術(shù)中側(cè)臥位牽引及C形臂X線機透視下了解骨折復(fù)位情況 2b:術(shù)前閉合全復(fù)位后正位透視所見 2c,2d:術(shù)中使用股骨頸前傾角角度定位器確定股骨頭頸釘?shù)拇蛉虢嵌?2e,2f:術(shù)中置入PFNA后，正側(cè)位透視見骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置良好

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24 h，低分子肝素抗凝治療10 d。術(shù)后1 d開始髖周肌群及下肢肌群的等長收縮訓練；術(shù)后2 d開始下肢被動功能訓練；術(shù)后3 d練習坐床邊；術(shù)后7 d患肢不負重下地站立；術(shù)后2周患肢不負重扶雙拐或助步器下地活動；于術(shù)后第2 d、2周，2、6個月分別復(fù)查X線片。術(shù)后1～3個月根據(jù)X線片骨折愈合情況逐步加強患肢負重程度，骨折愈合慢或骨質(zhì)疏松嚴重的患者適當推遲負重時間。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2019年1 月—2020年9月收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者40例。男22例，女18例；年齡35～96歲，平均（78.36.±19.54）歲，均為單側(cè)閉合性骨折。致傷原因：高處墜落傷1例，交通意外傷7例，跌倒致傷32例。骨折按Evens-Jansen分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型15例，Ⅳ型12例，Ⅴ型10例，R型1例。均采用角度定位器輔助側(cè)位PFNA固定手術(shù)治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)血管、損傷等嚴重并發(fā)癥。置釘準確率100.00%，手術(shù)時間（57.53±16.25） min，術(shù)中透視次數(shù) （4.45±0.51）次，術(shù)中失血量（123.18±22.63）ml。切口均一期愈合，無明顯不適及瘢痕形成，住院期間無感染及心腦血管意外等并發(fā)癥。術(shù)后扶拐負重時間（14.13±2.43）d，完全負重活動時間（13.12±3.17）周。所有患者均獲隨訪，隨訪時間5～14個月，平均（8.32±1.17）個月。影像顯示骨折愈合時間（4.37±1.23）個月；末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能Harris評分（81.23±6.17）分。

3 討論

隨著我國社會人口老齡化及交通事故的日益增多，由直接或間接暴力導致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折明顯增多［1］，尤其是粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療難度較大，已成為導致功能障礙甚至死亡的主要原因［2］。近年隨著對股骨轉(zhuǎn)子間骨折認識的不斷深入和治療水平的提高，手術(shù)已逐漸成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標準。

目前采用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得了較好的臨床效果。傳統(tǒng)的PFNA內(nèi)固定術(shù)多采用仰臥位牽引復(fù)位固定，但仰臥位牽引時因軟組織阻擋，開口擴髓或置釘易導致股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折，尤其肥胖患者，仰臥位牽引置入PFNA更加困難［3］。側(cè)臥位牽引相對于平臥位更易于患側(cè)髖關(guān)節(jié)充分內(nèi)收、前屈，具有方便復(fù)位、暴露充分、術(shù)野清晰、便于操作等優(yōu)勢。但螺旋刀片的置入仍需借助股骨頸導針定向技術(shù)來完成［4］，包括頸干角定向技術(shù)及前傾角定向技術(shù)。術(shù)中對導針頸干角的控制有了準確、簡便地瞄準裝置，而術(shù)中前傾角的定向比頸干角存在更多的不確定因素，目前能控制前傾角的裝置大多操作復(fù)雜，效果不確切，不能很好地推廣應(yīng)用，對前傾角定向的準確把握仍舊停留在經(jīng)驗判斷的基礎(chǔ)上，術(shù)中常需多次調(diào)整及透視，以致有“盲穿”之嫌，成為手術(shù)難點。

為克服前傾角定向中“盲穿”之不足，作者在C形臂X線機輔助下，應(yīng)用自制角度定位器結(jié)合術(shù)前三維CT測量股骨頸前傾角，為術(shù)中前傾角的定向提供可靠依據(jù)，較好地解決了由于前傾角大小不確定所導致的定向難的問題。使術(shù)者對前傾角的個體化定向穿刺由“經(jīng)驗判斷”上升為“有據(jù)可依”，進而大大提高了前傾角定向的準確度，減少了術(shù)中的透視次數(shù)，提高了手術(shù)成功率，縮短了手術(shù)時間。

綜上所述，股骨頸前傾角角度定位器的應(yīng)用能夠減少術(shù)中X線透視次數(shù)，不僅提高了手術(shù)安全性，縮短了手術(shù)時間，也有效降低了手術(shù)的操作難度，易于掌握，降低了醫(yī)源性損傷的發(fā)生率，具有較好的社會效益和應(yīng)用前景。