劉 滔，周 全，章君鑫，張萬里，阿布都賽買提·艾爾西丁，奉成梅，張秋華，劉 昊，楊惠林*

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006；2.伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院，新疆伊犁 835000）

隨著人類平均壽命延長(zhǎng)，人口老齡化日趨嚴(yán)重，退行性腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，LSS尤其好發(fā)生于40歲以上的中老年［1］，該病的發(fā)病率為 1.7%～10%［2，3］。65歲以上行脊柱手術(shù)的老年人中，LSS已成為最主要病因［4］。退行性LSS主要是由骨質(zhì)增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚等因素造成的，主要臨床表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作的腰背部和下肢酸痛，間歇性跛行，下肢無力和麻木，甚至大小便異常等［5，6］。LSS根據(jù)狹窄的部位不同，可分為主椎管狹窄、神經(jīng)根管（側(cè)隱窩）狹窄和椎間孔狹窄［7］。腰神經(jīng)根狹窄癥主要會(huì)出現(xiàn)腿部麻木的癥狀，同時(shí)可伴有腰部下墜感，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)足下垂，引起下肢乏力。經(jīng)3個(gè)月以上保守治療，癥狀仍無法緩解甚至加重的患者，手術(shù)就成為解決其病痛的根本辦法［8］。

后路減壓椎間植骨融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）作為成熟的開放手術(shù)，一直是臨床上治療LSS的經(jīng)典術(shù)式［9］。但是，該術(shù)式切口較大，對(duì)軟組織的損傷較多，可能導(dǎo)致的并發(fā)癥也較多。作為近10年興起的新術(shù)式，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬和發(fā)展。已有研究報(bào)道其在腰椎管狹窄癥治療上的成功應(yīng)用［10，11］，但與開放術(shù)式的臨床療效對(duì)比，仍需研究探討。因此，為了進(jìn)一步衡量PTED與傳統(tǒng)開放手術(shù)在治療腰神經(jīng)根管狹窄癥患者的療效與利弊，作者對(duì)2018年1月—2019年12月收治的57例腰神經(jīng)根管狹窄癥患者進(jìn)行了回顧對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、MRI證實(shí)為單側(cè)單節(jié)段腰神經(jīng)根管狹窄癥患者；（2）經(jīng)3個(gè)月以上保守治療，其腰背部疼痛伴間歇性跛行等癥狀仍無法緩解；（3）術(shù)后隨訪時(shí)間超過1年，影像學(xué)及問卷評(píng)分資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有脊柱其他疾病，例如強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎不穩(wěn)或滑脫、中央管狹窄或椎間孔狹窄等；（2）曾有脊柱手術(shù)病史者；（3）多節(jié)段腰神經(jīng)根管狹窄，責(zé)任節(jié)段不明確者。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年1月—2019年12月收治的腰神經(jīng)根管狹窄癥患者的臨床資料，共57例患者符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，其中19例采用PTED，38例采用傳統(tǒng)PLIF術(shù)。兩組患者一般資料見表1。兩組年齡、性別、神經(jīng)根管狹窄側(cè)別、病程和受累椎間隙方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究得到伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院和蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

PTED組：患者氣管插管全麻后取俯臥位，在C形臂X線機(jī)下明確責(zé)任椎體間隙，標(biāo)定棘突中線，穿刺椎間盤上緣水平線、安全線，穿刺點(diǎn)在脊柱后正中線上旁開10～14 cm。在透視下18 G帶芯穿刺針貼緊關(guān)節(jié)突穿刺至椎體上關(guān)節(jié)突，進(jìn)入目標(biāo)椎間孔。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，采用三級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管建立工作通道，置入椎間孔鏡。將髓核組織摘除，并建立對(duì)外層纖維環(huán)進(jìn)行消融。為了充分解除椎間孔狹窄，減壓神經(jīng)根，還要依據(jù)患者具體情況清除部分上關(guān)節(jié)突、骨贅和部分增生黃韌帶等。

PLIF組：患者氣管插管全麻后取俯臥位，通過C形臂X線機(jī)下定位責(zé)任椎體間隙，背部正中入路作縱形切口，切口范圍包括責(zé)任節(jié)段的上下鄰近椎體棘突。從棘突向椎板逐步剝離、牽拉，充分暴露病變節(jié)段，置入2對(duì)椎弓根螺釘，切除全椎板并減壓，然后對(duì)受累節(jié)段的神經(jīng)根進(jìn)行探查并松解，根據(jù)患者病情不同程度地?cái)U(kuò)大神經(jīng)根管。將椎間盤徹底切除后置入融合器Cage，透視確認(rèn)位置適中，最后放入鈦棒，加壓固定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、術(shù)后引流量和住院時(shí)間。采用術(shù)后下地行走時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間、腰部疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和腿部疼痛VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床療效。行影像學(xué)檢查，評(píng)估神經(jīng)根管面積和神經(jīng)根管矢狀徑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，PTED組術(shù)中出現(xiàn)1例硬脊膜撕裂和1例血腫；PLIF組術(shù)中出現(xiàn)了2例硬脊膜撕裂、1例血腫和1例輕微神經(jīng)損傷。以上患者均在嚴(yán)密觀察下，經(jīng)過保守治療后痊愈。

兩組圍手術(shù)期結(jié)果見表2。PTED組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于PLIF組（P＜0.05），且沒有術(shù)后引流量，但前者術(shù)中透視次數(shù)顯著多于后者（P＜0.05）。在術(shù)后早期，PLIF組出現(xiàn)了2例傷口感染，經(jīng)過1周的抗生素治療，傷口均痊愈。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P T E D組（n=1 9）P L I F組（n=3 8）P值手術(shù)時(shí)間（m i n）切口長(zhǎng)度（c m）術(shù)中失血量（m l）術(shù)中透視次數(shù)（次）術(shù)后引流量（m l）住院時(shí)間（d）5 7.3 2±9.7 0 0.8 7±0.4 9 2 5.7 9±7.3 1 1 8.6 3±3.1 3 0 5.4 7±1.0 2 9 2.3 4±1 1.1 7 8.6 7±0.4 9 9 1.8 4±1 8.2 1 6.8 9±2.0 6 1 6 4.3 4±3 5.1 3 9.8 9±1.6 6＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，無失訪者，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均（22.67±8.83）個(gè)月。隨訪期間，PTED組和PLIF組患者中分別有1例和3例出現(xiàn)腰部明顯疼痛，且PLIF組有1例出現(xiàn)了明顯間歇跛行，但以上患者均通過保守治療，癥狀得到不同程度的改善，均無神經(jīng)損害加劇。兩組均無翻修手術(shù)。

兩組隨訪結(jié)果見表3。PTED組患者術(shù)后下地行走時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間均顯著早于PLIF組（P＜0.05）。兩組患者末次隨訪時(shí) ODI、VAS-腰痛和VAS-腿痛評(píng)分均較術(shù)前顯著降低（P＜0.05)。兩組術(shù)前VAS-腰痛和VAS-腿痛評(píng)分、ODI評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時(shí)，PTED組的ODI和 VAS-腰痛評(píng)分均顯著優(yōu)于 PLIF組（P＜0.05）；但兩組VAS-腿痛評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

末次隨訪時(shí)，PTED組19例中，13例完全無痛，5例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，1例明顯疼痛；15例行走正常，4例輕度間歇跛行；15例彎腰活動(dòng)正常，3例彎腰活動(dòng)輕度受限，1例彎腰活動(dòng)明顯受限；18例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，1例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力水平。PLIF組38例中，29例完全無痛，6例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，3例明顯疼痛；31例行走正常，6例輕度間歇跛行，1例明顯間歇跛行；33例彎腰活動(dòng)正常，3例彎腰活動(dòng)輕度受限，2例彎腰活動(dòng)明顯受限；34例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，4例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力水平。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P值P T E D組（n=1 9）3 9.4 2±6.7 9 2.9 5±0.7 1 P L I F組（n=3 8）7 8.8 9±1 3.8 3 4.3 7±0.7 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.4 7 9 0.0 4 4 7.4 7±0.9 6 1.8 9±0.5 7＜0.0 0 1 7.2 9±0.9 0 2.3 7±0.9 1＜0.0 0 1 0.8 3 7 0.2 4 8 5.8 4±1.1 7 1.3 2±0.8 9＜0.0 0 1 5.7 6±1.4 4 1.5 8±0.7 6＜0.0 0 1 0.2 6 3 0.0 4 2下地行走時(shí)間（h）完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（周）腰痛V A S評(píng)分（分）術(shù)前末次隨訪P值腿痛V A S評(píng)分（分）術(shù)前末次隨訪P值O D I評(píng)分（%）術(shù)前末次隨訪P值6 8.7 9±7.9 1 2 4.2 1±3.3 4＜0.0 0 1 6 6.0 8±8.8 1 2 6.6 6±4.5 5＜0.0 0 1

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像評(píng)估結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)，兩組患者神經(jīng)根管面積和神經(jīng)根管矢狀徑均顯著增加（P＜0.05），術(shù)前與末次隨訪時(shí)，兩組間病變間隙的神經(jīng)根管面積和神經(jīng)根管矢狀徑的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，67歲，主訴“腰痛伴雙下肢酸脹1年，左下肢無力3個(gè)月”，接受PTED 1a,1b:術(shù)前MRI顯示L4/5椎管狹窄 1c:術(shù)前CT顯示椎管狹窄 1d:術(shù)后CT顯示椎管減壓充分，神經(jīng)根及硬膜囊壓迫解除

圖2 患者，女，65歲，主訴“腰痛伴間歇性跛行2年，加重2個(gè)月余”，接受PLIF 2a,2b:術(shù)前MRI顯示L4/5椎管狹窄2c:術(shù)前CT顯示椎管狹窄 2d:術(shù)后X線片示椎弓根螺釘和椎間融合器位置良好

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_31_204_1861_566_1981.pngimages/BZ_31_566_1861_792_1981.pngimages/BZ_31_792_1861_1041_1981.pngimages/BZ_31_1041_1861_1176_1981.pngimages/BZ_31_204_2047_566_2114.pngimages/BZ_31_566_2047_792_2114.pngimages/BZ_31_792_2047_1041_2114.pngimages/BZ_31_1041_2047_1176_2114.png0.101images/BZ_31_204_2180_566_2246.pngimages/BZ_31_566_2180_792_2246.pngimages/BZ_31_792_2180_1041_2246.pngimages/BZ_31_1041_2180_1176_2246.png146.74±10.48images/BZ_31_792_2313_1041_2379.png151.76±10.83images/BZ_31_204_2313_566_2379.pngimages/BZ_31_566_2313_792_2379.pngimages/BZ_31_1041_2313_1176_2379.png0.253images/BZ_31_204_2445_566_2512.png神經(jīng)根管面積（mm2）末次隨訪神經(jīng)根管矢狀徑（mm）末次隨訪images/BZ_31_566_2445_792_2512.png7.526±0.96images/BZ_31_792_2445_1041_2512.png7.87±1.09images/BZ_31_1041_2445_1176_2512.png

3 討論

LSS通常是由各種因素導(dǎo)致的椎管內(nèi)有效容積減少，致使脊髓受壓、神經(jīng)根麻木、腰腿疼痛等一類神經(jīng)癥狀出現(xiàn)［12，13］，開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)在具有手術(shù)指征的LSS患者中都能夠起到不錯(cuò)的臨床療效［14,15］。本研究發(fā)現(xiàn)，PTED不僅圍手術(shù)期的療效明顯優(yōu)于PLIF，而且在末次隨訪時(shí)的ODI和VAS-腰痛指標(biāo)也均有明顯的優(yōu)勢(shì)。以上結(jié)果可能由于開放減壓術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)椎旁軟組織進(jìn)行損傷性操作，會(huì)引起周圍肌肉失神經(jīng)支配和局部萎縮，術(shù)后可能導(dǎo)致持續(xù)性腰背部疼痛及鄰近節(jié)段發(fā)生退變，引起腰背痛復(fù)發(fā)［16,17］。而PTED因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等原因，具有更加顯著的臨床療效。但腿痛VAS評(píng)分兩組無明顯差別，這可能是由于兩種手術(shù)方式都能對(duì)狹窄的神經(jīng)根管進(jìn)行充分、有效的減壓，從而使得兩組術(shù)后腿痛均得到相應(yīng)的改善［15，18］。不過根據(jù)LSS患者不同類型的狹窄，PTED的療效也存在一定的不同。Shin等［19］在2018年報(bào)道，經(jīng)皮椎間孔入路減壓術(shù)由于手術(shù)視野受限，中央?yún)^(qū)減壓難度大，對(duì)于中央椎管狹窄患者效果有限；而Wen等［20］經(jīng)過一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎管減壓術(shù)治療單節(jié)段椎管狹窄、輕中度關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚等療效較好，而不適用于重度椎管體積縮小、退行性脊柱側(cè)彎及由腰椎不穩(wěn)引起的椎管狹窄。

通過此次研究，作者也關(guān)注到了微創(chuàng)手術(shù)存在的一些不足之處。首先，為了提高穿刺的準(zhǔn)確性和手術(shù)安全性，多次使用C形臂X線機(jī)，所以透視的次數(shù)明顯多于傳統(tǒng)的開放手術(shù)［21］。其次，椎間孔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，與治療腰椎間盤突出癥相比，治療LSS的術(shù)中操作更復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)［22］。Yang等［23］通過研究發(fā)現(xiàn)初學(xué)者在獨(dú)立完成35例手術(shù)時(shí)技術(shù)才足以趨于熟練，中位手術(shù)時(shí)間從95 min縮短到70 min。本次研究所納入的19例內(nèi)鏡手術(shù)的平均時(shí)間為57 min，且顯著小于開放手術(shù)的時(shí)間，體現(xiàn)了在熟練掌握該手術(shù)技術(shù)后的時(shí)間優(yōu)勢(shì)。但初學(xué)者可能由于多種原因?qū)е滤韬苏粡氐?、神?jīng)根及硬膜囊損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題［24,25］。此外，內(nèi)鏡治療一定程度上受到手術(shù)視野的局限和操作技術(shù)水平等的影響，無法達(dá)到椎管內(nèi)全方位充分減壓的目的。因此，建議在術(shù)前明確LSS的類型，并精準(zhǔn)定位狹窄的部位；應(yīng)當(dāng)熟悉微創(chuàng)下的解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)鏡下操作的規(guī)范，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，PTED手術(shù)技術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，不僅可以安全、有效切除導(dǎo)致相關(guān)部位狹窄的組織，進(jìn)行充分的神經(jīng)根管擴(kuò)大及神經(jīng)根減壓，而且可以最大限度的保護(hù)椎體后方結(jié)構(gòu)的完整性，明顯降低術(shù)后腰痛、腿痛的發(fā)生率，并且允許患者更早期地負(fù)重和下地活動(dòng)。本研究仍存在一定的局限性，首先此研究屬于回顧對(duì)照研究，隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)相對(duì)較少，所以需要長(zhǎng)期、大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步評(píng)估傳統(tǒng)開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療腰神經(jīng)根管狹窄癥的適應(yīng)證以及利弊關(guān)系。