方繼鋒，都芳濤，侯耀鵬，路新震，康 超，李廣義

（山東省聊城市第二人民醫(yī)院骨科，山東臨清 252601）

股骨干骨折是臨床發(fā)病率較高的一種運動系統(tǒng)病變，若施治不當可能引發(fā)畸形愈合及肢體功能障礙，不利于行動能力及生活質(zhì)量的恢復，應在確診后早期行手術(shù)治療［1］。股骨干骨折多采用手術(shù)內(nèi)固定治療，輔以早期康復訓練，進而加速關(guān)節(jié)功能恢復并促進骨折愈合［2］。既往股骨干骨折的內(nèi)固定常采用鎖定加壓鋼板或交鎖髓內(nèi)釘，各自具有其優(yōu)缺點，仍存在較高的手術(shù)創(chuàng)傷和內(nèi)固定失敗的風險［3］。近年來，隨著生物力學技術(shù)的提升及內(nèi)固定材料的更新，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸被提出及應用，該技術(shù)具有內(nèi)固定穩(wěn)定、手術(shù)創(chuàng)傷輕等應用優(yōu)勢，但其在股骨干骨折中的應用較少，且缺乏明確清晰的臨床治療指南［4］。本次研究在股骨干骨折的患者中應用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療，并與常規(guī)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療進行比較，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床及影像學診斷為陳舊性股骨干骨折；（2）具有內(nèi)固定手術(shù)的適應證，并能耐受手術(shù)；（3）所有患者及家屬均在術(shù)前溝通，根據(jù)自身意愿和實際病情接受手術(shù)方式，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史、畸形史或手術(shù)史；（2）病理性骨折；（3）因自身原因而無法耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年9月—2019年11月本院收治的股骨干骨折患者的臨床資料，共80例患者符合上述標準，納入本研究。根據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果分為兩組，其中，42例采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療，38例采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。兩組患者術(shù)前一般資料見表1。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass idex,BMI）和損傷至手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準備案，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均由同組手術(shù)人員完成操作，接受相同的術(shù)前準備?；颊呔⊙雠P位，采用椎管內(nèi)麻醉，消毒鋪巾并貼無菌膜。以骨折端為中心行后外側(cè)縱向切口，自外側(cè)肌與后外側(cè)肌間隔分離，顯露骨折端。清除血腫，再次明確骨折類型，隨后采用以下兩種內(nèi)固定方式：

橋接組：采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療。牽引、折頂?shù)仁址◤臀还钦邸Ｒ罁?jù)骨折區(qū)域及部位選取適當釘棒，組合滑塊并構(gòu)建橋接式內(nèi)固定系統(tǒng)。組合完成后，將內(nèi)置物置入股骨外側(cè)，依據(jù)實際情況適當調(diào)節(jié)滑塊。透視下確定骨折復位效果，依次擰入螺釘，完成內(nèi)固定。沖洗切口，置放引流并逐層縫合切口。

鋼板組：采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。依據(jù)骨折的部位及范圍選取適宜的鎖定加壓鋼板，置于股骨外側(cè)，采用拉力螺釘固定較大游離骨塊，牽引等手術(shù)復位骨折斷端。透視確定骨折復位良好、股骨力線恢復正常。依次擰入螺釘，完成內(nèi)固定。沖洗切口，留置引流，逐層閉合切口。

圍手術(shù)期給予預防感染、預防血栓等治療。術(shù)后2 d拔除引流管。術(shù)后積極進行主動功能康復鍛煉。

1.4 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量和住院時間；采用下地行走時間、完全負重活動時間、髖關(guān)節(jié)屈-伸ROM、膝關(guān)節(jié)屈-伸ROM、Harris評分［5］、美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery,HSS）膝評分［6］評價治療效果。行影像檢查，測量骨折的側(cè)方移位、成角畸形及短縮畸形，評估骨折愈合時間及內(nèi)固定物改變情況［7，8］。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組手術(shù)均順利完成，兩組患者均無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。橋接組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量及住院時間均明顯少于鋼板組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。切口愈合方面，橋接組42例，甲級愈合29例，乙級愈合8例，丙級愈合5例；鋼板組38例中，甲級愈合14例，乙級愈合6例，丙級愈合8例。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標手術(shù)時間（m i n）切口長度（c m）術(shù)中失血量（m l）術(shù)中透視次數(shù)（次)術(shù)后引流量（m l）住院時間（d）橋接組（n=4 2）7 2.9 3±8.5 1 1 3.8 2±4.5 6 3 5 2.5 8±1 7.5 1 2.9 3±1.5 8 1 1 7.7 9±9.1 4 1 6.4 8±3.9 5鋼板組（n=3 8）1 0 7.6 8±8.3 6 1 8.3 7±5.5 1 4 1 7.3 4±1 9.4 3 4.4 5±1.9 5 1 4 2.0 9±1 0.2 7 2 7.5 4±4.1 7 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

不良事件方面，橋接組延遲愈合1例，股外側(cè)麻木1例，小腿腫痛1例。發(fā)生率為3/42（7.14%）；而鋼板組橋接組延遲愈合3例，股外側(cè)麻木2例，小腿腫痛1例，發(fā)生率為6/38（15.79%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。以上問題經(jīng)相應處理，均未造成不良后果。兩組均未發(fā)生深部感染等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪12～32個月，平均（15.52±3.41）個月。隨訪期間，兩組患者均未發(fā)生再損傷，無疼痛加劇或肢體功能受限加重，無翻修手術(shù)者。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。橋接組患者的下地行走時間及完全負重時間均顯著早于鋼板組（P＜0.05）。隨術(shù)后時間推移，兩組患者髖ROM、Harris評分，膝ROM、HSS評分均顯著增加（P＜0.05）；術(shù)后3個月和末次隨訪時，橋接組患者的髖伸屈ROM、Harris評分、膝伸屈ROM及HSS評分等臨床指標均明顯優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

橋接組（n=4 2）2 0.4 7±5.3 8 5 8.5 6±1 1.3 8鋼板組（n=3 8）3 1.5 8±6.5 9 7 4.1 9±1 9.5 3 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 1 0 9.9 3±5.9 2 1 3 9.5 7±8.0 6＜0.0 0 1 9 5.4 1±5.8 5 1 1 3.5 8±7.7 6＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 4 9.6 4±9.4 3 6 8.3 8±1 2.8 2＜0.0 0 1 6 1.2 5±1 1.8 5 8 6.7 9±1 4.5 6＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 1 0 1.8 6±1.3 2 1 2 6.5 8±1.9 4＜0.0 0 1 1 1 4.5 4±1.1 7 1 3 9.4 5±1.5 9＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1指標下地行走時間（d）完全負重活動時間（d）髖R O M（°）術(shù)后3個月末次隨訪P值髖H a r r i s評分（分）術(shù)后3個月末次隨訪P值膝R O M（°）術(shù)后3個月末次隨訪P值膝H S S評分（分）術(shù)后3個月末次隨訪P值6 5.4 5±7.5 9 9 0.0 9±9.7 8＜0.0 0 1 5 4.8 4±5.7 8 7 1.5 6±1 0.2 9＜0.0 0 1

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者骨折側(cè)方移位、成角畸形、短縮畸形均顯著矯正（P＜0.05）。術(shù)前兩組在骨折側(cè)方移位、成角畸形和短縮畸形的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），末次隨訪時，橋接組側(cè)方移位、成角畸形、短縮畸形均顯著小于鋼板組（P＜0.05）。此外，橋接組骨折愈合時間顯著早于鋼板組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果與比較

至末次隨訪時，兩組患者均無骨不連接，內(nèi)固定物均無松動或斷裂。橋接組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，24歲，右側(cè)股骨干骨折，接受橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療 1a,1b:術(shù)前X線片提示股骨中段粉碎性骨折 1c,1d:術(shù)后2個月X線復查顯示骨折對線、對位可，有少量骨痂生長 1e,1f:術(shù)后20個月X線片顯示骨折對線、對位良好，骨折骨性愈合，已塑形改建

3 討論

股骨干骨折常由交通傷、墜落傷等因素引發(fā)，進而出現(xiàn)骨折移位、軟組織損傷等病變，若治療不當易引發(fā)肢體功能障礙，影響患者長期生活質(zhì)量［9～11］。保守治療應用于股骨干骨折時的效果欠佳，需在明確診斷后及時采取內(nèi)固定矯治，矯形過程中應注意充分顯露骨折病變區(qū)域并行復位、內(nèi)固定，輔以早期康復訓練以確保骨折愈合效果的穩(wěn)定性［12～14］。既往內(nèi)固定材料常選取鎖定加壓鋼板，但其存在應力集中、應力遮擋等問題，進而引發(fā)內(nèi)固定斷裂、復位效果不穩(wěn)定等風險；且固定方向較為固定，不利于遠期復位及骨折愈合效果的穩(wěn)定性［15～17］。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)利用靈活性強的模塊及聯(lián)結(jié)棒等支架構(gòu)成棒塊結(jié)構(gòu)而行內(nèi)固定，同時橋接系統(tǒng)較釘板系統(tǒng)沒有力學薄弱區(qū)，發(fā)生斷裂概率明顯減少，可實現(xiàn)立體性、靈活性及橋接性固定，具有較好的生物力學穩(wěn)定性［18-20］。本次研究比較兩組患者圍手術(shù)期指標及不良反應發(fā)生率，結(jié)果表明：橋接組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量及住院時間均優(yōu)于鋼板組；橋接組患者的切口延遲愈合、股外側(cè)麻木及小腿腫痛不良反應發(fā)生率明顯低于鋼板組。本研究與Stockton等［21］的研究結(jié)果一致，證實了橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨干骨折的治療中具有較好的治療安全性。分析原因在于橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)可依據(jù)骨折部位及類型自由選取模塊、聯(lián)結(jié)棒等結(jié)構(gòu)，并依據(jù)實際情況進行排序及組合，有效促進手術(shù)過程的簡易性并規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷，繼而加速患者術(shù)后康復進程［22～24］。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)可構(gòu)建立體式、靈活式的橋接系統(tǒng)，旨在改善內(nèi)固定螺釘?shù)墓潭芰?，?guī)避因應力遮擋、退釘?shù)纫蛩囟l(fā)的內(nèi)固定失敗。本次研究比較治療前后兩組患者的臨床及影像學指標，結(jié)果表明：橋接組患者的下地行走時間及完全負重時間均明顯優(yōu)于鋼板組；橋接組患者的髖伸屈ROM、Harris評分、膝伸屈ROM及HSS評分等臨床指標的改善均明顯優(yōu)于鋼板組。橋接組患者的側(cè)方移位、成角畸形及短縮畸形等影像學指標均明顯少于鋼板組，而骨折愈合時間明顯早于鋼板組。因此，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨干骨折具有較好的臨床與影像學治療有效性，并驗證了Hideyuki等［25］的研究結(jié)論。分析原因在于棒塊結(jié)構(gòu)有利于提升骨折復位的穩(wěn)定性，促進應力分布的均勻性，規(guī)避因應力過度集中而引發(fā)的內(nèi)固定失敗風險，并可加速術(shù)后恢復進程；跨越式固定方式有利于規(guī)避骨膜損傷，確保病變鄰近部位血液循環(huán)的通暢性與完整性。

本研究仍存在部分有待完善的問題，包括：（1）選取的樣本量較少，可能存在選擇偏倚；（2）隨訪時程有限，未對遠期預后水平進行隨訪評價，后續(xù)繼續(xù)改進治療方法，行進一步長時程、大樣本量研究。

綜上所述，在股骨干骨折患者中應用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療具有安全、高效、低創(chuàng)的應用優(yōu)勢，在恢復關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛癥狀及促進骨折愈合等方面療效滿意；還可有效規(guī)避手術(shù)創(chuàng)傷對康復的影響。因此，建議依據(jù)病情優(yōu)先選擇橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療，有待于后續(xù)行進一步長時程、大樣本量研究及臨床推廣。