石朝凱，王易林，徐宏，張先祥

重慶大學附屬三峽醫(yī)院 質(zhì)控部，重慶 404000

引言

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，分級診療和醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)已全面推進[1]，并且在此次新冠疫情的防控中起了重要作用[2]。近年來，人們基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、就醫(yī)體驗得到持續(xù)改善，但是面對醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變及健康需求的增長，我國醫(yī)療體系在整體上仍存在醫(yī)院管理質(zhì)量參差不齊的問題[3]。黨中央通過“健康中國”“質(zhì)量強國”戰(zhàn)略，將衛(wèi)生健康、醫(yī)療質(zhì)量上升到國家戰(zhàn)略層面，這為衛(wèi)生健康事業(yè)指明了方向，也對醫(yī)院質(zhì)量管理提出了更高的要求。

為提高醫(yī)院整體質(zhì)量管理與醫(yī)療服務(wù)水平，國家相繼發(fā)布了多項相關(guān)政策。2016年中央審議通過的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[4]指出，以人民健康需求為中心，建立立足現(xiàn)代化、符合自身特色的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立信息化監(jiān)管與控制平臺，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，是當今社會關(guān)注的焦點問題。目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院已建立了醫(yī)院管理三級質(zhì)控體系，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量與安全的提升[5-6]。在新形勢下，面臨挑戰(zhàn)如何把握發(fā)展實際，醫(yī)院需要探索出一條符合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理模式。我院作為三峽庫區(qū)唯一的大型三甲集團化公立醫(yī)院，切實深化醫(yī)改要求，確?！敖】抵袊睉?zhàn)略落地，保障庫區(qū)人民健康，科學規(guī)范的質(zhì)量管理保障已迫在眉睫[7]，加強醫(yī)院質(zhì)量與安全管控已是大勢所趨。我院自2013年成立質(zhì)控部，逐步完善了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，建立健全了三級質(zhì)控管理制度。

1 存在問題

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理評價指標體系不完善。目前，國內(nèi)各級醫(yī)院均在建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，但是尚無完善、統(tǒng)一的醫(yī)院質(zhì)量評價體系，且常存在考評指標過于簡單、主觀性強，難以量化的問題等[8]。各綜合醫(yī)院提出了較多數(shù)量的醫(yī)療質(zhì)量評價標準體系，與我院的契合度不高，無法直接移植到我院的實際工作之中。

（2）信息化質(zhì)控水平較低，缺閉環(huán)式、全流程信息化監(jiān)控管理。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的逐步推進，信息系統(tǒng)的時效性、及時性對醫(yī)院質(zhì)量管理環(huán)節(jié)的實施尤為重要?，F(xiàn)代化醫(yī)院質(zhì)量管理的科學化、規(guī)范化，離不開醫(yī)院信息化的支撐。我國公立醫(yī)院的信息化普遍跟不上醫(yī)院規(guī)模化發(fā)展進程[9]。當前，我院醫(yī)院質(zhì)控管理信息化程度有待完善，尚需大量資金投入信息化、智能化。

（3）一級質(zhì)控能力及水平薄弱。傳統(tǒng)質(zhì)量管理模式中，各級質(zhì)控相對分離，缺乏互動機制，導致溝通不暢，管理水平不一，尤其是一級質(zhì)控能力及水平薄弱[10]。薄弱因素主要體現(xiàn)在以下幾個方面：① 科主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人，部分科主任缺乏監(jiān)管意識，主動質(zhì)控意識不強，不能發(fā)揮質(zhì)控工作的主觀能動性；② 十八項醫(yī)療核心制度[11]是醫(yī)療環(huán)節(jié)管理的重中之重，執(zhí)行過程不到位容易出現(xiàn)質(zhì)量漏洞，造成嚴重醫(yī)療風險及安全隱患；③ 部分科室質(zhì)量依賴醫(yī)院層面《千分制綜合管理考核細則》監(jiān)管和考核，科內(nèi)無一級質(zhì)控監(jiān)管考核制度；④ 一級質(zhì)控管理執(zhí)行難以落地，尤其是十八項醫(yī)療核心制度執(zhí)行過程不到位、科內(nèi)監(jiān)管考核力度不大、流于形式；⑤ 欠缺現(xiàn)代醫(yī)院管理知識理念，質(zhì)量管理工具學習和運用能力有限，以經(jīng)驗管理為主，一級質(zhì)控管理能力較薄弱。如何建立長效機制，在不影響臨床醫(yī)療工作的前提下，提高一級質(zhì)控積極性和管理效率是當前醫(yī)療質(zhì)量控制普遍面臨的問題。

（4）對存在問題無持續(xù)改進。少數(shù)科室因業(yè)務(wù)繁忙、質(zhì)量意識淡薄、重視問題不夠、分析問題缺科學工具、不會使用戴明環(huán)等原因，對找出的問題不重視；對于沒有解決的問題，沒有持續(xù)改進解決。

（5）醫(yī)院質(zhì)量管理培訓不足。醫(yī)院質(zhì)量管理培訓對于提升管理人員專業(yè)質(zhì)控素養(yǎng)、質(zhì)控意識具有重要意義[12]。訪談發(fā)現(xiàn)，各級質(zhì)控人員業(yè)務(wù)學習、質(zhì)控培訓工作參差不齊，培訓頻次、形式、內(nèi)容、方法等都存在亟待改善的問題，這些問題會直接影響質(zhì)控培訓效果。醫(yī)務(wù)人員缺乏質(zhì)量管理培訓，對質(zhì)量管理工具認知水平較低，存在理論知識掌握不充分、操作方法不熟悉等不足。質(zhì)量管理工具應(yīng)用缺乏衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院職能部門等的倡導與支持，推動力度小，整體應(yīng)用率較低。

2 改進方案

2.1 建立科學的質(zhì)量管理控制體系，完善全面質(zhì)量管理頂層設(shè)計

為確保了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立及有效實施，須完善全面質(zhì)量管理的頂層設(shè)計及相應(yīng)組織構(gòu)架。為細化質(zhì)控體系落實，我院成立質(zhì)控部之后，內(nèi)設(shè)發(fā)展研究室、病案統(tǒng)計科、品質(zhì)服務(wù)辦等機構(gòu)，分設(shè)醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感、行政后勤5個質(zhì)控管理小組。

三級質(zhì)控是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的決策層，二級質(zhì)控是控制層，一級質(zhì)控是執(zhí)行層，各科室質(zhì)控小組負責科室全面質(zhì)量管理的執(zhí)行、反饋與持續(xù)改進。建立科學、嚴謹?shù)馁|(zhì)量管理體系是保證醫(yī)院質(zhì)量安全管理的有效措施[13]。我院發(fā)布了《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系》文件，建立健全了三級質(zhì)控體系，質(zhì)控部設(shè)置1個醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，13個專業(yè)委員會及各個臨床科室一級質(zhì)控小組，形成了三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系，確保了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的組織構(gòu)架（圖1）。

圖1 醫(yī)院質(zhì)量管理體系組織架構(gòu)

2.2 構(gòu)建科學質(zhì)量管理評價體系

完善的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系應(yīng)形成科學的質(zhì)量管理指標評價體系，這有利于新形勢下醫(yī)院功能及管理方式的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)科學化、規(guī)范化管理。通過質(zhì)量管理評價指標體系，來評判醫(yī)院質(zhì)量管理各流程的科學性，診療過程的規(guī)范性，醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)性。因此，我院質(zhì)控部在文獻回顧的基礎(chǔ)上，采用專家咨詢、層次分析的方法，構(gòu)建了基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”[14-15]的醫(yī)院質(zhì)量管理評價指標體系。結(jié)構(gòu)質(zhì)量包括醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)院信息建設(shè)；過程質(zhì)量包括醫(yī)療過程、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療治療管理培訓；結(jié)果質(zhì)量包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療費用、醫(yī)療效率、患者滿意度。該體系包含一級指標3個，二級指標9個，三級指標24個（圖2）。

圖2 醫(yī)院質(zhì)量管理評價體系

2.3 加快醫(yī)院信息平臺建設(shè)，推行信息化質(zhì)控手段

采用信息化質(zhì)控管理方法和手段能產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益[8]。醫(yī)務(wù)人員缺乏質(zhì)量管理工具的培訓，對質(zhì)量管理工具的認知水平整體較低，存在理論知識掌握不充分、操作方法不熟悉等不足[16-17]。醫(yī)院的信息化、數(shù)字化建設(shè)是一項龐大的系統(tǒng)工程。我院以智慧醫(yī)院建設(shè)為契機，致力于推動醫(yī)院信息化建設(shè)，基于資源整合、信息共享原則，建立以電子病歷為核心的數(shù)據(jù)中心（圖3）。在醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)、檢驗信息系統(tǒng)、影像存儲傳輸系統(tǒng)、放射信息系統(tǒng)、臨床電子病歷系統(tǒng)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，加大信息化質(zhì)控投入，加大質(zhì)量管理工具的宣傳力、推進度，組織開展各級各類培訓，推動醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理工具實施，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、精細化轉(zhuǎn)變。我院一期信息化建設(shè)主要為臨床信息化，以滿足和支持臨床業(yè)務(wù)為主，二期信息化建設(shè)已經(jīng)提上議程，醫(yī)院將逐步實現(xiàn)管理信息化，以支持醫(yī)院管理業(yè)務(wù)為主，涵蓋閉環(huán)式、全流程質(zhì)控信息化平臺等。

圖3 醫(yī)院信息平臺建設(shè)

2.4 加強科室一級質(zhì)控，強化主動質(zhì)控意識

一級質(zhì)控是科室管理的核心，是三級質(zhì)量管理體系中最重要環(huán)節(jié)，也是最薄弱環(huán)節(jié)。本次走訪6個科室現(xiàn)場查看資料、深度訪談醫(yī)護人員、患者及家屬30余人，全院發(fā)放回收問卷337份，圍繞如何改善一級質(zhì)控管理能力及水平專題調(diào)查，了解科室一級質(zhì)控管理現(xiàn)狀、組織架構(gòu)、管理模式、存在問題、持續(xù)改進情況，收集、匯總、分析科室一級質(zhì)控管理中存在問題，便于PDCA持續(xù)改進。針對存在問題，探索、創(chuàng)新、提出具有建設(shè)性價值的改進建議及對策。

質(zhì)控工作的重點是科主任要有科學的質(zhì)控思維，去發(fā)現(xiàn)問題，解決問題：① 科主任應(yīng)采用科學的質(zhì)控思維改進質(zhì)控工作，重視質(zhì)量管理項目開展、管理工具合理運用，采取TQM、QCC、精益思維、6S、六西格瑪管理、績效改革等科學手段，變被動管理為主動管理，加強科室一級質(zhì)控管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實保障醫(yī)療安全；② 科室將貫徹與落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》作為頭等重要任務(wù)，確保質(zhì)控工作取得實效；③ 轉(zhuǎn)變意識態(tài)度、調(diào)整工作思路、改進工作方法，完善科內(nèi)全面質(zhì)量管理頂層設(shè)計，加強一級質(zhì)控制度建設(shè)、科內(nèi)公示、全員告知，實現(xiàn)質(zhì)控活動全覆蓋，確保時時有質(zhì)控、事事有質(zhì)控；④ 質(zhì)控結(jié)果要定期通報、獎罰分明，與個人績效、評先評優(yōu)、職稱職務(wù)晉升等直接掛鉤；⑤ 積極開展科內(nèi)質(zhì)量管理的意識教育，強化職工四個意識“質(zhì)量重視意識、行為規(guī)范意識、主動質(zhì)控意識、科內(nèi)監(jiān)督考核意識”，讓職工嚴格以各項操作規(guī)范和指南要求自己，以嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度約束自己，加強科內(nèi)自我監(jiān)督考核意識，把質(zhì)量貫穿到全部工作的全過程；⑥ 建立科學有效的?？贫嗑S度質(zhì)控指標監(jiān)測體系，制定科內(nèi)質(zhì)控考核細則，加大考核力度，細化責任，持續(xù)改進，加強質(zhì)控業(yè)績展示及經(jīng)驗交流分享。

2.5 開展醫(yī)院質(zhì)量管理培訓，提高醫(yī)務(wù)人員質(zhì)控意識

欠缺現(xiàn)代醫(yī)院管理知識理念、質(zhì)量管理工具學習和運用不佳，是醫(yī)院質(zhì)控管理尤其是一級質(zhì)控管理能力較薄弱的重要原因。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院62.91%的人不太熟練使用質(zhì)量管理工具，3.56%的人完全不會使用質(zhì)量管理工具；83.68%的人希望醫(yī)院能夠加大質(zhì)量管理培訓，讓員工學習到質(zhì)量管理工具的使用方法。我院通過開展多形式、多渠道的培訓（如專家講座、院內(nèi)管理知識培訓、外派學習、繼續(xù)教育等），推廣現(xiàn)代醫(yī)院管理知識及質(zhì)量管理工具實踐教學，加強醫(yī)護人員的質(zhì)控意識，明確醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的重要性。同時通過開展醫(yī)院質(zhì)量管理培訓，也能滿足員工自身職業(yè)發(fā)展需求，培養(yǎng)符合新形勢、新發(fā)展要求的高素質(zhì)人才。

2.6 建立患者及家屬第三方監(jiān)督執(zhí)行

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，也是醫(yī)患矛盾的焦點[18]。十八項醫(yī)療核心制度是醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的基本內(nèi)容和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的核心。建議以落實十八項醫(yī)療核心制度為重點，制定科普漫畫版十八項醫(yī)療核心制度，并科內(nèi)上墻公示，便于患者及家屬監(jiān)督提醒。譬如三級醫(yī)師查房制度，患者可通過科普漫畫版十八項醫(yī)療核心制度明晰主任醫(yī)師查房次數(shù)，讓患者及家屬第三方監(jiān)督執(zhí)行，形成質(zhì)量倒逼監(jiān)督機制。

3 實施效果

醫(yī)院質(zhì)量管理及評價體系的實施提高了醫(yī)院質(zhì)量管理能力，醫(yī)院業(yè)務(wù)量逐步提升。經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，醫(yī)院質(zhì)量管理及評價體系與醫(yī)院門診人次、出院人次、手術(shù)臺次、診斷相符率、患者滿意度與呈正相關(guān)，與不良事件發(fā)生率、藥占比、醫(yī)用耗材占比、平均住院日呈負相關(guān)，見表1。

表1 醫(yī)院質(zhì)量管理水平與醫(yī)院業(yè)務(wù)量相關(guān)性

由圖4可看出，我院2015年—2019年五年門診人次平均增長率2.61%，出院人次平均增長3.66%，手術(shù)臺次平均增長5.72%（圖4）。通過對診療過程監(jiān)控，我院診療水平和醫(yī)療服務(wù)水平逐步提升，不良事件發(fā)生率下降2.2%，診斷相符率提升3.1%。在質(zhì)量管理體系推動下，醫(yī)院質(zhì)量缺陷千分制考核扣分下降3830分，同比下降37.7%，藥占比下降2.5%，醫(yī)用耗材占比下降1.7%，平均住院日下降1.3 d，住院費用下降0.1%，患者滿意度提升至98.6%（圖5）。

圖4 我院質(zhì)量管理及評價體系的實施效果

圖5 我院診療過程監(jiān)控數(shù)據(jù)

自2013年質(zhì)控部成立以來，科室一級質(zhì)控能力顯著提升，取得了一定成效。① 98%的科室一級質(zhì)控管理組織體系完善、組織架構(gòu)健全，有全員任務(wù)分工、全員參與質(zhì)控、科室有固定質(zhì)控日、有每月定期召開質(zhì)控會、有醫(yī)護一體化質(zhì)控活動、質(zhì)控活動內(nèi)容豐富、質(zhì)量管理模式多樣化；② 95%的科室有崗位質(zhì)量管理目標責任制，能落實到每一位職工，科室質(zhì)量管理實行了責任追究制；③ 99%的科室質(zhì)控工作有目標、有計劃、有重點及有改進；④ 87%的科室較規(guī)范地開展過質(zhì)量管理項目，認為開展質(zhì)量管理項目有利于科室質(zhì)量提高；⑤ 神經(jīng)內(nèi)科每月均有科內(nèi)《質(zhì)量月刊》、眼科有《醫(yī)療質(zhì)量管理細則》，放射科、超聲科均有健全的質(zhì)控體系框架、細化具體的質(zhì)控目標、詳實明確的質(zhì)控職責（主任、組長、成員），有完整質(zhì)控記錄存檔（日檢查、月小結(jié)、季總結(jié)），有統(tǒng)計分析、有問題追蹤及改進。

4 討論

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。作為當今社會關(guān)注的焦點，國內(nèi)多家醫(yī)院已建立了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的三級質(zhì)控體系。2004年，北京協(xié)和醫(yī)院就創(chuàng)新性地推出了《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理進入標準化管理階段，提升了醫(yī)院質(zhì)量管理的水平[19]。熊晶晶[20]通過對浙江省21家三級甲等綜合性醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)進行調(diào)查與分析，指出質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)是醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行的載體，單獨設(shè)置質(zhì)量管理職能部門是新醫(yī)改背景下醫(yī)院的主要改革方向。易麗丹等[21]對深圳市10所綜合性公立醫(yī)院進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)調(diào)查醫(yī)院均設(shè)置了醫(yī)療質(zhì)量管理組織三級架構(gòu)。一項針對256家醫(yī)院的質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)調(diào)查指出，約36%的醫(yī)院設(shè)置了獨立的醫(yī)院質(zhì)量管理組織，其中信息系統(tǒng)支撐、質(zhì)量管理組織體系健全是重要的影響因素，指出醫(yī)院應(yīng)建立結(jié)構(gòu)合理、功能定位明確的質(zhì)量管理組織體系，推動質(zhì)量管理信息系統(tǒng)建設(shè)[22]。

新形勢下，我院面對發(fā)展實際中的問題，探索出了一條符合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理模式，逐步完善了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，建立健全了三級質(zhì)控管理制度。該基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的醫(yī)院質(zhì)量管理評價體系，包含一級指標3個，二級指標9個，三級指標24個，基于三級指標中的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用等評價指標進行醫(yī)院質(zhì)量管理體系的實施效果評價。實踐證明，我院醫(yī)療質(zhì)量管理體系既有利于醫(yī)院管理能力加強，也有利于醫(yī)院業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量等的提升。在醫(yī)院規(guī)模并無明顯變化的情況下，業(yè)務(wù)總量方面（門診人次、出院人次、手術(shù)臺次等）逐年穩(wěn)步增長。在住院費用方面，我國總體水平和各省份都保持持續(xù)增長狀態(tài)，這不僅給財政增加負擔，也將不斷增加居民的醫(yī)療支出，這與經(jīng)濟發(fā)展水平提升、人群健康意識提高、老齡化加重、過度醫(yī)療等因素有關(guān)。2009年—2018年，我國總體水平上人均住院費的年均增長率為5.07%[23]。而我院在醫(yī)療質(zhì)量管理體系實施以來，近幾年住院費用數(shù)據(jù)在全國持續(xù)上漲的形勢下，實現(xiàn)了有效控費。

立足醫(yī)院的發(fā)展實際，各醫(yī)院需要探索出一條符合自身特色及醫(yī)院實際的質(zhì)量管理模式，才能持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全。新形勢下，我院以建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為重點，以全面落實三級公立醫(yī)院績效考核為契機，以提高全院質(zhì)量與安全管理為核心，不斷提高醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平，逐步設(shè)立起來了全院層面的“大質(zhì)控”體系。同時，醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理、醫(yī)護一體化、全員參與的一級質(zhì)控體系，建立了質(zhì)控監(jiān)督考核體系，保障了醫(yī)院管理體系的順利實施。

質(zhì)量建設(shè)永遠在路上，如何抓好一級質(zhì)控管理，是一項長期而艱巨的任務(wù)，需要我們不斷思維創(chuàng)新，不斷方法突破，不斷反復培訓，不斷加強監(jiān)管。唯有強化醫(yī)院質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，確保醫(yī)療安全，提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，努力提高患者體驗、患者滿意度及群眾獲得感，才能更好地為實現(xiàn)醫(yī)院成為西部醫(yī)學中心副中心打下堅實的基礎(chǔ)。