李曉嫻

(中共中央黨校(國(guó)家行政學(xué)院) 國(guó)際戰(zhàn)略研究院 北京 100091)

2019年底暴發(fā)的新冠肺炎疫情(COVID-19)，是二戰(zhàn)結(jié)束以來(lái)人類(lèi)經(jīng)歷的最嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生突發(fā)事件，對(duì)國(guó)際社會(huì)的安全形成了巨大威脅，救治患者和阻止病毒蔓延成為各國(guó)“抗疫”的重點(diǎn)。盡快研制出有效的疫苗是阻止疫情擴(kuò)散的重要手段，但僅僅研制出疫苗并不足以結(jié)束新冠肺炎疫情大流行的趨勢(shì)。如何在世界各國(guó)公平地分配疫苗，并將疫苗價(jià)格控制在各國(guó)政府可以承受的范圍內(nèi)，是保護(hù)人類(lèi)集體安全的重大問(wèn)題[1]。

一 “新冠肺炎疫苗實(shí)施計(jì)劃”提出的背景

2020年6月，為了更有效地應(yīng)對(duì)全球疫情，世界衛(wèi)生組織(WHO)、全球疫苗免疫聯(lián)盟(GAVI)和流行病預(yù)防創(chuàng)新聯(lián)盟(CEPI)共同提出了“新冠肺炎疫苗實(shí)施計(jì)劃”(The COVID-19 Vaccines Global Access Facility ,COVAX)，也稱(chēng)“新冠疫苗保障機(jī)制”，旨在促進(jìn)疫苗公平分配，確保為發(fā)展中國(guó)家提供疫苗，讓全世界各國(guó)人民公平地接種新冠病毒疫苗。COVAX的第一步是計(jì)劃在2021年底之前為所有參與國(guó)家提供20億劑可用疫苗，滿足20%的人口接種需要，以覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)的易感人群和一線醫(yī)務(wù)工作者。到2020年8月底，已有172個(gè)國(guó)家參與此項(xiàng)計(jì)劃[2]。COVAX的提出根源于嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)疫情和深刻的歷史教訓(xùn)。

(一)疫苗研發(fā)和生產(chǎn)的特點(diǎn)決定了新冠疫苗的生產(chǎn)只能由少數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家壟斷

疫苗不是普通的工業(yè)產(chǎn)品，其研發(fā)生產(chǎn)與新藥研發(fā)具有相同的特點(diǎn)，即技術(shù)要求高且投入周期長(zhǎng)、成本高。新型疫苗研發(fā)需要獲得免疫源，獲得活病毒分離相關(guān)的亞單位等，還要進(jìn)行免疫反應(yīng)測(cè)試和動(dòng)物保護(hù)的測(cè)試，放大優(yōu)化免疫源生產(chǎn)工藝，做好臨床前的毒理研究等，這些都要求具有較高的技術(shù)水平才能做到。尤其是當(dāng)前，為了盡快遏制新冠疫情的進(jìn)一步發(fā)展，許多研究機(jī)構(gòu)采用基因工程來(lái)研發(fā)疫苗，沒(méi)有持續(xù)的資金投入、雄厚的技術(shù)積累和疫苗生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，是絕不可能實(shí)現(xiàn)的。同時(shí)，由于疫苗通常適用于健康人群，因此，相比治療性藥物，疫苗研發(fā)的安全性和倫理學(xué)方面要求更高。疫苗研究最重要的內(nèi)容是評(píng)價(jià)疫苗抗原在不同年齡、性別、抗體水平的人群中的應(yīng)答比例，因此為使研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，疫苗新品的臨床試驗(yàn)通常要求規(guī)模更大，時(shí)間更持久。一般來(lái)說(shuō)，創(chuàng)新疫苗從概念到上市整個(gè)過(guò)程一般需要 8到12年甚至更長(zhǎng)時(shí)間(如流感疫苗14年，HPV疫苗23年，乙肝疫苗38年)，其中臨床前研究階段為 1到10年，臨床試驗(yàn)4到7年，與新藥研發(fā)周期接近。就新冠疫苗而言，盡管許多醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)采用基因工程方法，大大縮短了研發(fā)時(shí)間，但就目前情況來(lái)看，至少也需要半年到一年時(shí)間。新冠疫苗研發(fā)技術(shù)要求高、研制周期長(zhǎng)、投入成本高的特點(diǎn)決定了新冠疫苗只能由少數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家來(lái)研發(fā)和生產(chǎn)。

(二)高昂的價(jià)格和儲(chǔ)運(yùn)過(guò)程中的嚴(yán)苛條件使廣大發(fā)展中國(guó)家只能望疫苗興嘆

如前文所述，高技術(shù)要求、長(zhǎng)研制周期、高成本投入的特點(diǎn)決定了經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)單一、科技相對(duì)落后、綜合國(guó)力較弱的發(fā)展中國(guó)家不可能自主地研發(fā)、生產(chǎn)新冠疫苗。因此，拉美、非洲、東南亞等廣大中低收入國(guó)家對(duì)疫苗國(guó)際市場(chǎng)具有很強(qiáng)的依賴性。但是，高成本的研發(fā)決定了疫苗價(jià)格不菲，如果按照市場(chǎng)原則分配疫苗，廣大中低收入國(guó)家政府根本無(wú)力承擔(dān)高昂的費(fèi)用。除此之外，為了保證疫苗的安全性，在儲(chǔ)運(yùn)過(guò)程中對(duì)相關(guān)設(shè)備設(shè)施(特別是冷鏈)的要求也極高，中低收入國(guó)家很難保證能夠達(dá)到這樣的條件。這樣，廣大發(fā)展中國(guó)家只能望疫苗興嘆，既無(wú)法及時(shí)救治本國(guó)新冠肺炎患者，也無(wú)力大量采購(gòu)疫苗。

(三)“疫苗民族主義”(Vaccine Nationalism)加劇了疫苗分配的不均衡

全球的疫苗研發(fā)和生產(chǎn)長(zhǎng)期被少數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家所壟斷。美國(guó)輝瑞(Pfizer)、美國(guó)默克(Merck)、美國(guó)強(qiáng)生(Johnson & Johnson)、英國(guó)葛蘭素史克(GSK)、英國(guó)阿斯利康(Astrazeneca)和法國(guó)賽諾菲(Sanofi)等公司是全球公認(rèn)的疫苗生產(chǎn)巨頭?？傮w上，歐洲主導(dǎo)著全世界疫苗的生產(chǎn)，每年大約生產(chǎn)17億劑疫苗[3]。發(fā)達(dá)國(guó)家在新冠疫苗尚處在研發(fā)階段時(shí)，就開(kāi)始?jí)艛嘁呙绲纳a(chǎn)與供應(yīng)。一方面，美英法等國(guó)政府，通過(guò)與制藥公司的雙邊協(xié)議，明確本國(guó)研制成功的疫苗優(yōu)先保障國(guó)內(nèi)民眾需求。如美國(guó)時(shí)任衛(wèi)生與公眾服務(wù)部長(zhǎng)亞歷克斯·阿扎(Alex Azar)就強(qiáng)調(diào)美國(guó)的首要任務(wù)是開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)足夠數(shù)量的既安全又有效的疫苗和治療藥物，供美國(guó)使用[4]。另一方面，這些發(fā)達(dá)國(guó)家利用經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，在國(guó)際市場(chǎng)上通過(guò)政府協(xié)議價(jià)大量訂購(gòu)“準(zhǔn)疫苗”。如歐盟、英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)等國(guó)都提前訂購(gòu)了數(shù)億劑前景看好的新冠疫苗。截止到2020年8月，英國(guó)分別向阿斯利康制藥有限公司訂購(gòu)了1億劑，向葛蘭素史克和賽諾菲訂購(gòu)了0.6億劑，向法國(guó)生物技術(shù)公司Valneva訂購(gòu)了0.6億劑，向德國(guó)制藥公司BioNtech和輝瑞制藥公司訂購(gòu)了0.3億劑；疫苗聯(lián)盟(德、法、意、荷)向阿斯利康制藥有限公司訂購(gòu)了3億劑；美國(guó)分別向阿斯利康制藥有限公司訂購(gòu)了3億劑，向美國(guó)生物技術(shù)公司莫德納訂購(gòu)了3億劑，向德國(guó)制藥公司BioNtech和輝瑞制藥有限公司在初始階段訂購(gòu)了1億劑(另有5億劑備選)，向諾瓦瓦科斯醫(yī)藥公司訂購(gòu)了1億劑；以色列向Arcturus Therapeutics訂購(gòu)了0.04億劑。總之，新冠疫苗生產(chǎn)分配中的“疫苗民族主義”加劇了發(fā)展中國(guó)家及時(shí)獲得低價(jià)疫苗的困境。

(四)疫苗壟斷的深刻歷史教訓(xùn)

新冠肺炎疫情中出現(xiàn)的“疫苗民族主義”在歷史上不是個(gè)例。例如非洲一直是艾滋病的高發(fā)地。1996年一種由抗病毒藥物聯(lián)合組成的雞尾酒療法在美國(guó)研制成功，但這種藥物直到7年后才在非洲大陸廣泛使用，以至于1999年世衛(wèi)組織宣布艾滋病成為非洲數(shù)量排第一的致死性疾病。再例如2009年甲型H1N1病毒曾造成人們的恐慌，其疫苗在7個(gè)月內(nèi)就研制成功，但當(dāng)時(shí)大多數(shù)高收入國(guó)家直接壟斷了疫苗訂單，低收入國(guó)家被擠出市場(chǎng)。在本國(guó)人口覆蓋飽和后，美國(guó)和歐洲國(guó)家才將10%的疫苗庫(kù)存捐贈(zèng)給貧困國(guó)家。在疫情過(guò)后，一些疫苗生產(chǎn)商還因囤積了大量的庫(kù)存而蒙受損失，可見(jiàn)“疫苗民族主義”是一把雙刃劍。在“國(guó)家優(yōu)先”的邏輯下，疫苗分配的原則實(shí)際上基于購(gòu)買(mǎi)能力而不是最重要的疫情風(fēng)險(xiǎn)控制需要。

嚴(yán)峻的新冠肺炎疫情大流行現(xiàn)狀和沉痛的歷史教訓(xùn)提醒人類(lèi)，合作才是擺脫危機(jī)的最佳路徑。只有公平公正地分配疫苗，才能阻止新冠病毒的傳播，盡快度過(guò)危機(jī)，恢復(fù)正常的經(jīng)濟(jì)秩序和生活秩序。全球?qū)笴OVID-19的最大聯(lián)盟“獲取COVID-19工具(ACT)加速計(jì)劃”被提上日程，COVAX是其疫苗支柱。

二 “新冠肺炎疫苗實(shí)施計(jì)劃”的積極進(jìn)展

“新冠肺炎疫苗實(shí)施計(jì)劃”覆蓋全球70%以上人口，得到了眾多國(guó)家的支持。以日本、英國(guó)為代表，二十國(guó)集團(tuán)半數(shù)以上的國(guó)家明確表示加入。中國(guó)于2020年10月8日正式加入，承諾將研制成功的疫苗作為國(guó)際公共產(chǎn)品與各國(guó)分享。根據(jù)世衛(wèi)組織官網(wǎng)公布信息，COVAX將致力于積極開(kāi)發(fā)和管理多樣化的疫苗組合、第一時(shí)間交付研制成功的疫苗、結(jié)束大流行的急性期、重建經(jīng)濟(jì)等相關(guān)方案[5]。綜合看來(lái)，COVAX的工作重點(diǎn)分為技術(shù)支持、資金籌集、分配機(jī)制和疫后恢復(fù)四個(gè)方面。

(一)疫苗技術(shù)加速研發(fā)

新冠疫苗研發(fā)是一項(xiàng)史無(wú)前例的工程。疫苗研發(fā)的平均周期為10年，但從中國(guó)研究團(tuán)隊(duì)確定并公布病毒基因序列后，全球僅用6個(gè)月就進(jìn)入了3期臨床試驗(yàn)。流行病預(yù)防創(chuàng)新聯(lián)盟(CEPI)相繼與昆士蘭大學(xué)、葛蘭素史克、莫德納、諾瓦瓦科斯、美國(guó)國(guó)家過(guò)敏癥和傳染病研究所、牛津大學(xué)、香港大學(xué)及巴斯德研究所領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)合體等開(kāi)展多方技術(shù)合作。全球疫苗免疫聯(lián)盟首席執(zhí)行官賽斯·伯克利(Seth Berkley)介紹，為了增加成功的概率，“新冠肺炎疫苗實(shí)施計(jì)劃” 開(kāi)發(fā)了世界上最大和最多樣化的疫苗組合，截止到2020年9月，已經(jīng)有9種候選疫苗在開(kāi)發(fā)階段，另外9種在臨床評(píng)估階段[2]。COVAX集結(jié)全球頂尖研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行技術(shù)攻關(guān)，多渠道全力推進(jìn)，為加速新冠疫苗研發(fā)提供強(qiáng)力支持。

(二)籌集資金加強(qiáng)保障

疫苗研發(fā)是一項(xiàng)耗時(shí)耗資的工程。COVAX機(jī)制主要通過(guò)兩個(gè)渠道募集資金。一方面，高收入國(guó)家通過(guò)投資COVAX資金池訂購(gòu)自己國(guó)家需要的疫苗，以獲取足以覆蓋本國(guó)10—50%人口的劑量，對(duì)沖雙邊協(xié)議疫苗研制失敗的風(fēng)險(xiǎn)。自籌資金國(guó)家需要繳納較低的預(yù)付款，即每劑1.6美元，或者每劑費(fèi)用的15%，作為加入該計(jì)劃的承諾。如果將來(lái)疫苗的價(jià)格是預(yù)期的兩倍以上，這些國(guó)家也有放棄購(gòu)買(mǎi)的權(quán)利[2]。另一方面，“蓋茨預(yù)先市場(chǎng)訂購(gòu)計(jì)劃”(The Gavi COVAX AMC)為中低收入國(guó)家提供資金保障。與自籌資金模式不同，“蓋茨預(yù)先市場(chǎng)訂購(gòu)計(jì)劃”是一個(gè)獨(dú)立的財(cái)政體系，其初步目標(biāo)是到2020年底募集到20億美元資金，目前主要資金來(lái)源是官方發(fā)展援助及非政府組織、企業(yè)和個(gè)人的捐助。到2020年10月6日，預(yù)先市場(chǎng)計(jì)劃已經(jīng)成功募集到17億美元[6]。另外，蓋茨基金會(huì)還采取創(chuàng)新的方式開(kāi)拓資金渠道，例如發(fā)行免疫融資債券。這些都將為中低收入國(guó)家獲得疫苗提供財(cái)政保障。

(三)分配機(jī)制確保公平

根據(jù)COVAX的規(guī)劃，一旦一種疫苗生產(chǎn)出來(lái)，并被證明安全有效，經(jīng)過(guò)監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)后，所有的國(guó)家可以同樣的速度獲得相應(yīng)劑量疫苗。而其中的5%將作為疫苗儲(chǔ)備資源，實(shí)施人道主義救援，例如為無(wú)法獲得疫苗的難民免費(fèi)提供接種[2]。在此過(guò)程中，公平分配原則將被嚴(yán)格執(zhí)行，在參與國(guó)20%的人口覆蓋目標(biāo)完成前，即使是自籌資金的國(guó)家也不能獲得更大比例的疫苗。“蓋茨預(yù)先市場(chǎng)訂購(gòu)計(jì)劃”特別指出，將近10億劑的疫苗將平均分配給92個(gè)發(fā)展中國(guó)家。根據(jù)實(shí)際情況，這些符合ODA資格的國(guó)家也可能同樣需要支付一定的疫苗生產(chǎn)和運(yùn)輸成本，一劑最高為1.6到2美元[7]。COVAX協(xié)調(diào)了高收入國(guó)家和中低收入國(guó)家之間的疫苗分配方式，這種利益兼顧方案得到了眾多國(guó)家的支持。

同時(shí)，COVAX還進(jìn)一步研究了基于人群特性的分配機(jī)制。世界衛(wèi)生組織免疫戰(zhàn)略咨詢專(zhuān)家小組(SAGE)建議，三種高風(fēng)險(xiǎn)人群優(yōu)先接種：一線衛(wèi)生和社會(huì)護(hù)理人員、65周歲以上的人群和65周歲以下有潛在健康問(wèn)題的人群[7]。當(dāng)覆蓋一國(guó)人口的3%時(shí)，一線衛(wèi)生和護(hù)理人員都能獲得疫苗接種；當(dāng)覆蓋人口的20%時(shí)，一個(gè)國(guó)家內(nèi)部的高風(fēng)險(xiǎn)人群基本都能接受疫苗接種。COVAX的分配原則反映了弱者優(yōu)先、最大程度減少生命損失、盡量降低健康損害和堅(jiān)持人文關(guān)懷的基本理念。

(四)后疫情時(shí)代經(jīng)濟(jì)恢復(fù)

COVAX的功能還涉及盡快結(jié)束新冠肺炎疫情的緊急階段，進(jìn)行疫后社會(huì)經(jīng)濟(jì)恢復(fù)。有學(xué)者指出新冠疫苗的“公平優(yōu)先模式”(Fair Priority Model)應(yīng)分為三個(gè)階段：第一階段重點(diǎn)減少致死率和健康損害；第二階段繼續(xù)減少對(duì)健康的損害，同時(shí)減少不必要的封鎖對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的沖擊，降低失業(yè)率、貧困率和提高健康水平；第三階段降低社區(qū)和國(guó)家間傳播，恢復(fù)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)自由[8]。這三個(gè)階段與COVAX工作思路基本契合。傳染病傳播可能對(duì)社會(huì)造成多重創(chuàng)傷，首當(dāng)其沖的是人類(lèi)生命權(quán)和健康權(quán)的損害，傳染病慘烈剝奪生命能釀成災(zāi)難性后果；其次是醫(yī)療資源擠兌對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的沖擊，包括醫(yī)護(hù)人員遭受損失，醫(yī)療系統(tǒng)正常運(yùn)行秩序被打亂，進(jìn)一步造成其他疾病群體得不到及時(shí)醫(yī)治。尤其是疫情期間一些發(fā)展中國(guó)家疫苗接種進(jìn)程中斷或受阻，眾多兒童暴露在其他傳染病感染風(fēng)險(xiǎn)中；再次是對(duì)民眾心理的沖擊，包括病毒感染者轉(zhuǎn)陰后融入社會(huì)心理障礙，治愈者就業(yè)過(guò)程遭遇的社會(huì)歧視，對(duì)于疫情暴發(fā)地的地域性集體歧視，以及正常人群對(duì)于病毒的過(guò)度恐懼和防范等；最后是疫情對(duì)經(jīng)濟(jì)的沖擊，包括大量企業(yè)停工裁員，勞動(dòng)者失業(yè)，貧困人群生活來(lái)源失去保障，陷入生活條件和醫(yī)療承受能力下降的惡性循環(huán)。目前來(lái)看，新冠疫情對(duì)于世界經(jīng)濟(jì)和供應(yīng)鏈已經(jīng)形成重大沖擊，引發(fā)了一系列的社會(huì)連鎖反應(yīng)，反全球化和民粹主義浪潮興起。因此，COVAX結(jié)束疫情的緊急狀態(tài)后，還將致力于恢復(fù)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的正常秩序，消除民眾心理隔閡和國(guó)家交往的障礙。

COVAX機(jī)制是自“巴黎氣候協(xié)定”以來(lái)最大的多邊合作機(jī)制，人類(lèi)為了共同的命運(yùn)而走到一起，以應(yīng)對(duì)生存危機(jī)。相同的是，COVAX和“巴黎氣候協(xié)定”都是為國(guó)際公共產(chǎn)品機(jī)制而設(shè)定的；不同的是，“巴黎氣候協(xié)定”是為了人類(lèi)下一代更好的生存環(huán)境，而COVAX面對(duì)的則是人類(lèi)當(dāng)前這一代的生存危機(jī)和健康權(quán)的有效保障。

三 示范效應(yīng)：全球公共衛(wèi)生治理能力的提升

COVAX作為預(yù)先協(xié)調(diào)機(jī)制，得到了國(guó)際社會(huì)的廣泛支持，發(fā)揮了良好的合作示范效應(yīng)。綜合來(lái)看，COVAX機(jī)制在分散風(fēng)險(xiǎn)、協(xié)調(diào)全球供應(yīng)鏈和深化公私伙伴關(guān)系方面扮演了重要角色，是全球公共衛(wèi)生合作“總觀效應(yīng)”的一次積極嘗試。

(一)分散疫苗研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)造集體安全

COVAX機(jī)制通過(guò)全球協(xié)調(diào)，加速了新冠肺炎疫苗研制、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模與批準(zhǔn)上市的過(guò)程。通常情況下，在疫苗未獲得批準(zhǔn)之前，疫苗生產(chǎn)商不愿冒險(xiǎn)將大量資金投入建設(shè)或增設(shè)疫苗生產(chǎn)設(shè)施。COVAX機(jī)制解決了投入風(fēng)險(xiǎn)與批量生產(chǎn)之間的矛盾，預(yù)先市場(chǎng)訂購(gòu)為疫苗生產(chǎn)商提供托底服務(wù)，緩解了疫苗上市初期全球的供需矛盾。

COVAX機(jī)制也在一定程度上確保了疫苗全球分銷(xiāo)、群體免疫和普惠民眾的實(shí)施進(jìn)程。COVAX機(jī)制保障了低收入國(guó)家平等分配疫苗的權(quán)利，可有效縮短疫情控制時(shí)間。COVAX還對(duì)沖了富裕國(guó)家投資雙邊協(xié)議失敗的風(fēng)險(xiǎn)，激勵(lì)中高收入國(guó)家加入COVAX計(jì)劃，增加其盡早獲得新冠疫苗的概率。賽斯·伯克利強(qiáng)調(diào)“雖然不能保證新冠肺炎候選疫苗最終一定獲得成功，但采取這種全球途徑并通過(guò)該機(jī)制分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，是我們戰(zhàn)勝這一病毒的最佳機(jī)會(huì)，使全世界能夠分享回報(bào)?！盵2]

(二)協(xié)調(diào)全球供應(yīng)鏈，凸顯疫苗的公共產(chǎn)品特性

有學(xué)者在《柳葉刀》中發(fā)文指出，“私營(yíng)企業(yè)可以開(kāi)發(fā)疫苗，但由于COVID-19可能在國(guó)家間迅速傳播，并擾亂整個(gè)社區(qū)、運(yùn)輸系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)部門(mén)和地理區(qū)域，因此必須將COVID-19疫苗視為一種全球公共產(chǎn)品?！盵9]

疫苗生產(chǎn)和接種涉及全球供應(yīng)鏈。例如美國(guó)諾瓦瓦克斯公司新冠疫苗研制所用的一種關(guān)鍵佐劑，就來(lái)自由智利皂皮樹(shù)所提取的天然化合物——皂素。CEPI構(gòu)建疫苗生產(chǎn)的世界工廠網(wǎng)絡(luò)，并且聯(lián)系玻璃瓶生產(chǎn)儲(chǔ)備，皆體現(xiàn)了疫苗生產(chǎn)分工的全球性特征。成功的免疫計(jì)劃需要供應(yīng)鏈和物流系統(tǒng)的支持。根據(jù)國(guó)際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)(IATA)的預(yù)測(cè)，全球疫苗潛在需求大約為78億劑左右，需要約8000架波音747飛機(jī)進(jìn)行運(yùn)輸[10]。但新冠疫情造成了全球運(yùn)輸系統(tǒng)的中斷，再加上世界各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的差異，“幾乎所有發(fā)展中國(guó)家的疫苗供應(yīng)鏈和后勤系統(tǒng)都需要全球和國(guó)家合作伙伴、捐助者和政府投入大量的時(shí)間和資源，這些投資對(duì)于讓更多的人獲得現(xiàn)有和更新的疫苗是至關(guān)重要的?！盵11]COVAX一個(gè)重要的工作就是完善發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，協(xié)調(diào)全球供應(yīng)鏈，為疫苗分配做好準(zhǔn)備。

(三)深化公私伙伴關(guān)系，提高公共衛(wèi)生合作的制度化水平

COVAX建立了國(guó)家、國(guó)際組織、醫(yī)藥公司甚至個(gè)人之間的聯(lián)系?！邦A(yù)先市場(chǎng)計(jì)劃”的實(shí)踐最早發(fā)生在2007年，由蓋茨基金會(huì)與包括中國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家合作，推動(dòng)肺炎球菌疫苗的研發(fā)及其在中低收入國(guó)家的普及。在借鑒以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，COVAX是一次更大規(guī)模、更具深度的多邊合作。執(zhí)行公平分配原則的一個(gè)重要基礎(chǔ)就是制藥公司的深度參與，并且同意持續(xù)以低價(jià)供應(yīng)合格疫苗。如阿斯利康承諾新冠疫苗將放棄企業(yè)利潤(rùn)，體現(xiàn)了制藥公司的社會(huì)責(zé)任感和道德關(guān)切。COVAX還促進(jìn)了制藥公司的跨國(guó)合作。例如，葛蘭素史克與中國(guó)三葉草生物制藥有限公司開(kāi)展研發(fā)合作，上海復(fù)星醫(yī)藥集團(tuán)與德國(guó)BioNTech公司開(kāi)展合作，賽諾菲和葛蘭素史克兩大疫苗巨頭首次攜手研發(fā)新冠疫苗。COVAX機(jī)制有效深化了跨國(guó)公私伙伴關(guān)系，提高了全球衛(wèi)生治理的制度化水平。

(四)積極引導(dǎo)，體現(xiàn)了公共衛(wèi)生合作的“總觀效應(yīng)”(1)“總觀效應(yīng)”(Overview Effect)是由美國(guó)作家弗蘭克·懷特(Frank White)提出的，指的是有太空飛行經(jīng)歷的人，對(duì)地球感到敬畏和人類(lèi)一體的認(rèn)知，世界不應(yīng)因政治界限與人類(lèi)紛爭(zhēng)而有障礙，自然地產(chǎn)生保護(hù)地球生態(tài)和所有人類(lèi)的想法。參見(jiàn)Frank White, The Overview Effect: Space Exploration and Human Evolution, American Institute of Aeronautics and Astronautics, Incorporated, 2014.

在新冠疫情期間，許多國(guó)家互相封鎖敵對(duì)，就連一體化程度最高的歐盟內(nèi)部也發(fā)生了中途劫取他國(guó)防疫物資的鬧劇。各自為政與“污名化”別國(guó)并不能為防控疫情帶來(lái)益處，“疫情政治化”只能成為某些政客謀取政治私利的工具，并使世界經(jīng)濟(jì)恢復(fù)遙遙無(wú)期。實(shí)際上，為了應(yīng)對(duì)爆發(fā)的新冠疫情，各國(guó)政府都必須認(rèn)識(shí)到保護(hù)他人就是保護(hù)自己，除非每個(gè)人都得到疫苗的保護(hù)，否則任何國(guó)家都不可能超然置身于事外。世衛(wèi)組織的力量在于它從人類(lèi)的整體利益和立場(chǎng)出發(fā)，超越邊界和種族，真正代表了所有會(huì)員國(guó)的最大利益，引領(lǐng)世界各國(guó)共同應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)，并有助于規(guī)劃管理COVID-19的防控步驟[9]，發(fā)揮合作抗疫的“總觀效應(yīng)”。

COVAX在合作與紛爭(zhēng)共存的國(guó)際環(huán)境下，有效推動(dòng)了全球疫苗研發(fā)的進(jìn)程，起到了一定的示范效果，在全球公共衛(wèi)生治理史上具有重要的意義。但是，在無(wú)政府狀態(tài)下的國(guó)際社會(huì)中，國(guó)家主體地位和利益主導(dǎo)原則無(wú)法回避，公共衛(wèi)生的全球治理始終面臨著障礙，COVAX也不例外。

四 “新冠肺炎疫苗實(shí)施計(jì)劃”面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

COVAX的理念得到了許多國(guó)家和學(xué)者的支持，開(kāi)展的一系列工作也卓有成效。但是，基于公平分配的理想化框架，COVAX也遭到了“政治幼稚”的質(zhì)疑，面臨著國(guó)家層面、分配機(jī)制層面和民眾認(rèn)知層面等多重現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，這些問(wèn)題的解決程度將決定COVAX的實(shí)施效果。

(一)國(guó)家層面：國(guó)家利益優(yōu)先

雖然大多數(shù)國(guó)家表示支持COVAX的集體行動(dòng)，但從不同的安全認(rèn)知角度出發(fā)，許多國(guó)家和地區(qū)爭(zhēng)相在私下場(chǎng)合與疫苗生產(chǎn)商談判，“獵鹿游戲”中的背叛情景不斷上演，削弱了合作效果。

第一，自產(chǎn)自銷(xiāo)模式：基于技術(shù)自信的“國(guó)家優(yōu)先原則”。美國(guó)、俄羅斯等國(guó)家至今沒(méi)有加入COVAX的意向。美國(guó)依靠強(qiáng)大的科研能力自主研發(fā)疫苗，且在全球爭(zhēng)先訂購(gòu)。俄羅斯是最先批準(zhǔn)新冠疫苗投入使用的國(guó)家，并為其命名為“衛(wèi)星五號(hào)”(Sputnik-V)，將疫苗研究比喻為蘇聯(lián)和美國(guó)在冷戰(zhàn)時(shí)代的太空競(jìng)賽。這種“自產(chǎn)自銷(xiāo)”模式的根基在于美俄強(qiáng)大的科研能力和國(guó)家實(shí)力，但自利和競(jìng)爭(zhēng)的認(rèn)知使疫苗成為“私利產(chǎn)品”，削弱了疫苗的公共產(chǎn)品屬性。

第二，兩面下注模式：基于雙重保障的“國(guó)家安全原則”。一些國(guó)家一方面同意加入COVAX，另一方面與制藥公司通過(guò)雙邊談判獲得訂購(gòu)協(xié)議，“兩面下注”為國(guó)家公共衛(wèi)生安全尋求最大保障。歐盟為COVAX提供了4億歐元，但歐盟27國(guó)并不會(huì)通過(guò)COVAX來(lái)購(gòu)買(mǎi)疫苗，這被視為對(duì)COVAX的供給能力沒(méi)有信心。事實(shí)上，歐盟單獨(dú)簽署了超過(guò)10億劑疫苗的購(gòu)買(mǎi)協(xié)定[12]。英國(guó)與諾瓦瓦克斯公司和強(qiáng)生公司等多家疫苗生產(chǎn)商達(dá)成訂購(gòu)協(xié)議，提前預(yù)定了大量未經(jīng)批準(zhǔn)的疫苗。非洲疾控預(yù)防中心負(fù)責(zé)人約翰·恩肯加松(John Nkengasong)表示憂慮COVAX的分配，非洲國(guó)家也在直接與醫(yī)藥公司會(huì)談，為2021年上市的疫苗做準(zhǔn)備[12]。高度依賴印度疫苗供應(yīng)的東盟也擔(dān)心在競(jìng)爭(zhēng)中被邊緣化，盡力地多渠道開(kāi)辟自己的疫苗來(lái)源?？傊?，無(wú)論是中高收入國(guó)家還是低收入國(guó)家，都在采取多種措施開(kāi)拓疫苗資源，他們私下的雙邊談判反映了對(duì)COVAX機(jī)制的不完全信任。當(dāng)然，COVAX機(jī)制本身也存在一定問(wèn)題，比如機(jī)制不透明、分配原則偏理想化、目標(biāo)規(guī)模設(shè)定過(guò)于宏大等，這些在一定程度上加劇了COVAX的離心力。

(二)機(jī)制層面：參照人口的簡(jiǎn)單分配原則

COVAX 目前的規(guī)劃是新冠疫苗一旦生產(chǎn)出來(lái)，立即按照人口比例以最快的速度平均分配到參與國(guó)家，但COVAX并未對(duì)分配細(xì)節(jié)做進(jìn)一步說(shuō)明，許多國(guó)家和學(xué)者對(duì)于COVAX的分配理念表示懷疑，提出來(lái)一系列問(wèn)題。

第一，各國(guó)疫情不同。因?yàn)槭澜绺鲊?guó)各地區(qū)疫情嚴(yán)重程度不一致，如果只是機(jī)械地按照各國(guó)人口的20%進(jìn)行分配，疫情嚴(yán)重的國(guó)家和地區(qū)無(wú)法得到與其實(shí)際情況匹配的疫苗數(shù)，疫情控制效果將大打折扣。具體到國(guó)家內(nèi)部，不同地區(qū)也存在差異，城市等人口密集的地域是疫情暴發(fā)的重災(zāi)區(qū)，而山區(qū)、沙漠和高原等地廣人稀的區(qū)域病毒傳播能力較弱。按照人口結(jié)構(gòu)選擇免疫對(duì)象固然沒(méi)錯(cuò)，但融入風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率參數(shù)才能充分發(fā)掘疫苗的最優(yōu)配置模式。COVAX規(guī)劃的疫苗接種覆蓋面廣，在操作層面最有效的方式是依賴各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)和人力資源。但COVAX對(duì)主權(quán)國(guó)家并無(wú)管制能力，國(guó)家內(nèi)部特權(quán)階級(jí)優(yōu)先使用疫苗的情況或有可能發(fā)生，或者在執(zhí)行過(guò)程中有所偏差，都與疫苗公平公正分配的理念相悖。如何在全球?qū)用婧蛧?guó)家內(nèi)部層面，根據(jù)疫情嚴(yán)重程度以及秉持人文關(guān)懷的理念分配疫苗，是一個(gè)難題。

第二，各國(guó)衛(wèi)生基礎(chǔ)條件存在較大差異。從整體來(lái)看，中等收入以上國(guó)家公共衛(wèi)生基礎(chǔ)條件較好，中低收入國(guó)家公共衛(wèi)生基礎(chǔ)條件較差。盡管GAVI已經(jīng)開(kāi)始著手幫助落后地區(qū)建立衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，培訓(xùn)技術(shù)人員，為疫苗接種做全面準(zhǔn)備，但完善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、培訓(xùn)技術(shù)人員不是一蹴而就的事情，因此，公平分配疫苗還是要考慮基礎(chǔ)設(shè)施能力，否則，隨意分配疫苗就是對(duì)疫苗的極大浪費(fèi)。而且，基于以往的教訓(xùn)，如何深入戰(zhàn)爭(zhēng)和沖突地區(qū)、難民聚集地區(qū)切實(shí)有效地分配疫苗，且保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生人員生命安全，如何在民眾對(duì)政府極度不信任的國(guó)家推進(jìn)疫苗接種工作，怎樣保證偏遠(yuǎn)地區(qū)民眾第二次順利接種，都是COVAX需要提前考慮的工作內(nèi)容。

第三，負(fù)面激勵(lì)機(jī)制造成客觀不公平。COVAX機(jī)制在分配疫苗中的“公平優(yōu)先模式”并非絕對(duì)公平?，F(xiàn)實(shí)中，在疫情發(fā)生后，有些國(guó)家通過(guò)嚴(yán)格的管控來(lái)遏制疫情的蔓延，成功地控制了疫情，比如中國(guó)，但這種管控疫情的辦法付出了沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)代價(jià)。相反，有些國(guó)家則對(duì)疫情聽(tīng)之任之，不以為然，最終導(dǎo)致疫情迅速發(fā)展，蔓延全國(guó)；還有的國(guó)家擔(dān)心宣布確診病例數(shù)會(huì)導(dǎo)致別國(guó)對(duì)其采取限制措施，影響經(jīng)貿(mào)發(fā)展，因而采取隱瞞疫情的手段。如果COVAX采用“公平優(yōu)先模式”分配疫苗，則對(duì)沒(méi)有使用疫苗就有效控制了病毒傳播的國(guó)家不公平，對(duì)那些控制疫情不力或故意隱瞞疫情的國(guó)家事實(shí)上給予了獎(jiǎng)勵(lì)，造成了負(fù)面激勵(lì)。而在“負(fù)面激勵(lì)”機(jī)制下，如果有國(guó)家為了獲得更多的疫苗資源而故意夸大疫情狀況，也將干擾COVAX的正常工作。

第四，COVAX無(wú)法采取強(qiáng)制措施。與世界貿(mào)易組織擁有爭(zhēng)端仲裁機(jī)構(gòu)和制裁權(quán)不同，世衛(wèi)組織和COVAX沒(méi)有強(qiáng)制權(quán)力。本質(zhì)上，COVAX是一種公私合作伙伴關(guān)系，眾多主權(quán)國(guó)家選擇參與集體行動(dòng)，但對(duì)于不選擇加入的國(guó)家和制藥企業(yè)沒(méi)有任何約束力，對(duì)于私下通過(guò)雙邊協(xié)議預(yù)定疫苗的行為也無(wú)能為力。預(yù)期成功生產(chǎn)出來(lái)的疫苗將在COVAX框架下進(jìn)行分配，主權(quán)國(guó)家沒(méi)有發(fā)言權(quán)，因此一些國(guó)家懷疑COVAX工作的透明性，對(duì)其信任感不足。在將來(lái)的接種實(shí)踐中，具體到某國(guó)內(nèi)部分配和實(shí)際操作，如果COVAX與政府發(fā)生意見(jiàn)分歧，能否妥善解決也將有待觀察。

第五，監(jiān)管政策對(duì)接與產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。疫苗成為國(guó)際公共衛(wèi)生產(chǎn)品是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及安全性和各國(guó)法律、行政監(jiān)管等一系列問(wèn)題。由于新冠疫苗研發(fā)的快速推進(jìn)以及臨床應(yīng)用，制藥公司普遍不愿為疫苗所產(chǎn)生的包括死亡在內(nèi)的任何副作用承擔(dān)法律責(zé)任，要求免于訴訟和賠償。英國(guó)阿斯利康公司高管魯?shù)隆さ啦?Ruud Dobber)就明確表示如果在四年內(nèi)疫苗出現(xiàn)任何副作用，公司將不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)[13]。為了應(yīng)對(duì)由于接種疫苗而引起的嚴(yán)重意外事故，COVAX通過(guò)談判協(xié)商，與92個(gè)中低收入國(guó)家達(dá)成共識(shí)，遵循通行的無(wú)過(guò)錯(cuò)補(bǔ)償原則，把責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)國(guó)家政府，即每一個(gè)國(guó)家都有責(zé)任設(shè)立賠償基金，以一次性解決疫苗接種事故者的索賠問(wèn)題，同時(shí)尋求第三方支付賠償機(jī)構(gòu)。關(guān)于賠償基金的來(lái)源，COVAX只是模糊地解釋可能來(lái)自制藥企業(yè)的捐款、COVAX AMC國(guó)家的贊助或者其他途徑，第三方賠償機(jī)構(gòu)也只是在商議中。這就存在一定的不確定性。但如同H1NI流行造成的公共衛(wèi)生危機(jī)一樣，無(wú)論雙邊還是多邊協(xié)議，制藥公司都不承擔(dān)疫苗事故責(zé)任。鑒于新冠疫苗在臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，部分民眾對(duì)其產(chǎn)生懷疑和戒備心理，就在情理之中了。

(三)認(rèn)知層面：疫苗猶豫和民眾反疫苗運(yùn)動(dòng)

疫苗能否發(fā)揮應(yīng)有的作用，除了疫苗本身外還取決于各國(guó)民眾的接受程度。從實(shí)際情況來(lái)看，許多國(guó)家的民眾存在著對(duì)疫苗不接受、反感甚至是抵觸的情緒，究其原因就在于這些民眾對(duì)于新冠病毒的認(rèn)知偏差、盲目的自傲、對(duì)疫苗缺乏信心(包括獲得疫苗的不便)以及個(gè)別國(guó)家對(duì)于新冠肺炎的污名化，進(jìn)一步形成了“疫苗猶豫”(Vaccine Hesitancy)和反疫苗運(yùn)動(dòng)的社會(huì)現(xiàn)象。2020年9月《今日美國(guó)報(bào)》和美國(guó)薩福克大學(xué)的聯(lián)合民意調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，出于對(duì)特朗普政府“曲速運(yùn)動(dòng)”的不信任，73%的美國(guó)民眾不愿意在第一時(shí)間接受新冠疫苗，而23%的民眾完全不打算接種[14]。疫苗生產(chǎn)出來(lái)，但民眾不愿意接種或者覆蓋率達(dá)不到預(yù)定計(jì)劃，阻止新冠病毒傳播的目標(biāo)便無(wú)法實(shí)現(xiàn)。如何使民眾超越心理障礙或者減少不信任感，是新冠疫苗使用過(guò)程中亟需解決的問(wèn)題。

五 結(jié)語(yǔ)

人類(lèi)歷史進(jìn)程始終面臨著合作或者不合作的矛盾，而無(wú)論合作與否，背后的國(guó)家利益邏輯無(wú)法忽視。新冠肺炎疫情對(duì)全球造成重大沖擊，深刻影響了經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展以及全球治理。COVAX的提出就是為了超越民族國(guó)家的利益，克服各自為戰(zhàn)的“疫苗民族主義”，保障發(fā)展中國(guó)家公平得到疫苗的權(quán)利，以阻止新冠病毒的傳播，維護(hù)全球公共衛(wèi)生安全。從實(shí)踐看，COVAX發(fā)揮了良好的公共衛(wèi)生合作示范效應(yīng)，它分散了醫(yī)藥公司疫苗研制的風(fēng)險(xiǎn)，加速了疫苗研發(fā)進(jìn)程，保證了全球供應(yīng)鏈的暢通，深化國(guó)家、國(guó)際組織和醫(yī)藥公司的公私伙伴關(guān)系，提高了公共衛(wèi)生合作的制度化水平，是從全人類(lèi)共同利益出發(fā)的“總觀效應(yīng)”的積極嘗試。盡管COVAX面臨“國(guó)家利益優(yōu)先”、分配機(jī)制簡(jiǎn)單化、“疫苗猶豫”等一系列問(wèn)題的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，但多邊合作是應(yīng)對(duì)人類(lèi)共同威脅的唯一路徑，因?yàn)檫x擇“合作”就意味著相互保護(hù)，這也是“人類(lèi)衛(wèi)生健康共同體”的題中之義。