韋少玲 盧翠紅 唐露金

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童呼吸內(nèi)科，南寧市 530000，電子郵箱:782595707@qq.com)

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)具有管腔小、視野清、可彎曲、能直達病灶、有效清除肺部分泌物及氣管內(nèi)給藥等特點[1]，已成為兒科診斷和治療肺部疾病不可或缺的工具。上呼吸道感染是幼兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患病時鼻腔分泌物增多，而鼻腔作為幼兒纖支鏡置入的主要路徑[2]，大量的鼻腔黏膜分泌物會影響纖支鏡的觀察視野，而且幼兒鼻腔較為狹窄，尤其是氣管-支氣管、肺部疾病易導致患兒呼吸道黏膜水腫[3]，過多的分泌物阻塞導致鼻道進一步狹窄，增加纖支鏡經(jīng)鼻腔進入氣管-支氣管的難度。此外，鼻腔本身存在一些定植菌，這些病原菌在纖支鏡置入的同時被帶入肺部，影響下呼吸道病原菌檢測的準確率和合格率[4]。大多數(shù)持續(xù)性喘息、反復呼吸道感染、不明原因的慢性咳嗽和支氣管、肺發(fā)育不良等疾病的患兒，由于生理、心理發(fā)育尚未成熟，不會或拒絕擤鼻涕，大量分泌物滯留在鼻腔內(nèi)給病原菌的繁殖提供了良好的基礎環(huán)境，因此，纖支鏡檢查前充分清潔鼻腔尤其重要。研究發(fā)現(xiàn)，鼻負壓吸引能夠有效清除附著于鼻腔黏膜的病原菌及分泌物，保持鼻腔清潔，為纖支鏡檢查提供清晰的視野[5]。而呋麻滴鼻液具有緩解鼻腔充血及鼻黏膜腫脹、改善鼻通道等作用，更易于支氣管鏡順利通過[6]。本研究探討鼻負壓吸引聯(lián)合呋麻滴鼻液在幼兒纖支鏡檢查術前準備中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1～6月我科收治的120例擬行纖支鏡檢查術的患兒作為研究對象，納入標準：(1)年齡1個月～5歲；(2)鼻塞、流涕，鼻腔分泌物較多，符合纖支鏡檢查術的指征；(3)患兒家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)對本研究使用藥物過敏者；(2)嚴重心肺功能不全者；(3)近期鼻部外傷、大出血、手術未愈者；(4)嚴重鼻中隔偏曲、凝血功能異常者；(5)家屬不同意參與研究者。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，各60例。其中，對照組男性35例、女性25例，年齡2～48(20.5±2.7)個月；支氣管肺炎18例，社區(qū)獲得性肺炎11例，支氣管肺炎并肺實變12例，慢性咳嗽查因9例，閉塞性支氣管炎2例，急性喘息性支氣管炎8例。觀察組男性32例、女性28例，年齡1～56(21.1±1.2)個月；支氣管肺炎16例，社區(qū)獲得性肺炎13例，支氣管肺炎并肺實變14例，慢性咳嗽查因9例，閉塞性支氣管炎3例，急性喘息性支氣管炎5例。兩組患兒的性別、年齡、病種等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組：參照《中國兒科可彎曲支氣管鏡術指南》[7]進行常規(guī)術前準備。(1)病情評估：完善血常規(guī)、凝血功能、傳染病四項、胸部CT、心電圖等檢查，評估患兒心肺功能及生命體征，排除纖支鏡檢查術禁忌證。(2)術前禁飲禁食：根據(jù)食物在胃內(nèi)被排空時間的長短定出不同的禁食時間，一般為4～6 h。(3)術前用藥：術前30 min根據(jù)患兒的體重按照0.01 mg/kg給予肌內(nèi)注射硫酸-阿托品注射液，抑制呼吸道痰液、唾液的分泌；霧化吸入由2 mL吸入用布地奈德混懸液布地奈德(AstraZeneca Pty Ltd，批號：LOT327459)+2 mL吸入用異丙托溴銨溶液異丙托溴銨(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，批號：0981211)+1 mL硫酸特布他林霧化吸入用溶液特布他林(AstraZeneca AB，批號：BCXV)組成的混合液，以擴張支氣管，減輕氣道高反應；根據(jù)患兒的體重按照10 mg/kg給予注射用苯巴比妥鈉(福建省閩東力捷訊藥業(yè)股份有限公司，批號：201206)+生理鹽水5 mL靜脈推注，以鎮(zhèn)靜催眠，緩解患兒哭鬧煩躁的情緒。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎上給予鼻負壓吸引聯(lián)合呋麻滴鼻液滴鼻。呋麻滴鼻液購自無錫濟民可信山禾藥業(yè)股份有限公司(國藥準字：H32026507，2 mg呋喃西林 ∶100 mg鹽酸麻黃堿，10 mL)。具體操作方法[8]為：完成常規(guī)術前準備后，纖支鏡檢查前20 min，患兒取仰臥位，肩下墊枕，頭盡量后仰，使下頜部和兩個外耳道口連線與床面水平線垂直，操作者位于患兒頭部，于一側鼻腔滴入生理鹽水1～2 mL，橄欖頭連接電動吸引器后用橄欖頭堵塞同側鼻孔，進行負壓吸引(負壓<24 kPa)，同時用紗布輕壓另一側鼻孔使該側鼻孔關閉，能配合的患兒囑其連續(xù)發(fā)“開、開、開”音，不能合作者可任其哭鬧(因哭叫也近于發(fā)“開”音)；每次抽吸1～2 s，同法清理另一側鼻腔，兩側交替清洗，反復6～8次，直至分泌物被清洗干凈，其間注意觀察吸出分泌物的顏色，若持續(xù)吸出血性物質，則立即停止清洗，并壓迫止血。鼻負壓吸引結束后立即在雙側鼻腔滴入2%呋麻滴鼻液，各3滴，滴完藥后輕捏患兒鼻翼數(shù)次，2 min后取一根無菌棉簽蘸取呋麻滴鼻液，緩緩旋轉插入待進纖支鏡的鼻腔直至頂?shù)奖茄什浚Ａ? min，待鼻甲慢慢擴大，整個過程大約需要10 min。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒纖支鏡下鼻腔視野清晰度、首次進鏡成功率、鼻腔出血發(fā)生率及鏡下鼻甲體積。(1)纖支鏡下鼻腔視野清晰度評價參照張新梅等[9]的方法，Ⅰ度指纖支鏡下鼻腔視野清晰，鼻腔分泌物很少；Ⅱ度指纖支鏡下鼻腔視野尚可，術中有較少鼻腔分泌物；Ⅲ度指纖支鏡下鼻腔視野模糊，鼻腔分泌物較多。(2)以第一次檢查時纖支鏡從鼻腔插入至經(jīng)過聲門一次性順利完成定義為首次進鏡成功。(3)鼻腔出血指纖支鏡經(jīng)鼻腔進入主氣道時出現(xiàn)的鼻腔出血。(4)分別于干預前(術前準備前5 min)及干預后(術前準備后3 min)進行鼻甲體積評估，鏡下鼻甲體積的標準采用三級評分法[10]，0分表示鼻甲無腫脹；1分表示鏡下鼻甲有輕度水腫，鼻中隔、中鼻甲尚可見；2分表示全部水腫但下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠，下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙；3分表示下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，無縫隙，見不到中鼻甲，且有鼻息肉。得分越低說明鼻甲體積改善情況越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒纖支鏡下鼻腔視野清晰度的比較 觀察組患兒纖支鏡下鼻腔視野清晰度明顯優(yōu)于對照組(z=-7.207，P=0.01)。見表 1。

表1 兩組患兒纖支鏡下鼻腔視野清晰度的比較[n(%)]

2.2 兩組患兒首次進鏡成功率及鼻腔出血發(fā)生率的比較 觀察組患兒首次進鏡成功率高于對照組，鼻腔出血的發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒首次進鏡成功率及鼻腔出血發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患兒鏡下鼻甲體積評分的比較 干預前，兩組鏡下鼻甲體積評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組的鼻甲體積評分均低于干預前，且觀察組的鼻甲體積評分低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒鏡下鼻甲體積評分的比較(x±s,分)

3 討 論

纖支鏡檢查具有管徑纖細、靈活度高、鏡下成像清晰、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[11]，能到達氣管、支氣管、支氣管亞段甚至更細小的地方，可以觀察氣管管腔有無畸形、出血、贅生物等，針對病變部位進行灌洗和氣管內(nèi)給藥，還可進行支氣管黏膜活檢及肺活檢，在進行鑒別診斷的同時輔助評估治療效果及預后狀況，為不明原因的難治性小兒肺部疾病的患兒帶來了佳音，是兒科臨床工作十分重要的診療手段[11-12]。

鼻腔是纖支鏡檢查進入氣道的主要通路，當纖支鏡經(jīng)過鼻道時易將鼻內(nèi)分泌物、病原菌帶入氣管、支氣管，增加感染的機會，加上嬰幼兒鼻腔較成人短，鼻腔內(nèi)富含的腺體分泌大量黏液粘住灰塵顆粒和致病菌，增加呼吸道自我保護與清潔的負擔[13]。同時，幼兒自身清理能力差，大量分泌物長期滯留會滋生更多的細菌，加重鼻黏膜充血水腫，纖支鏡鏡下視線模糊不清，進鏡阻力增大，容易導致纖支鏡誤傷鼻腔周圍黏膜組織引起損傷出血[9]。清晰的鼻腔視野是纖支鏡檢查的基本條件。因此，纖支鏡檢查前給予必要措施保證鼻腔的清潔尤為重要。鼻負壓吸引可借助間斷性負壓將適量生理鹽水灌入竇腔沖洗鼻腔內(nèi)的各個竇口，吸出鼻竇內(nèi)的分泌物及膿性黏液，保持鼻腔清潔、通暢，具有安全性高、操作簡捷、價格低廉、無創(chuàng)傷、兒童及家屬接受度高等優(yōu)點，為纖支鏡檢查奠定了良好的視野基礎[13-14]。呋麻滴鼻液可直接作用于鼻腔黏膜，具有緩解鼻腔充血、消炎、抑菌、收縮血管的作用，可抑制鼻腔分泌物的形成，減少鼻腔黏膜出血[15]。鼻負壓吸引后將呋麻滴鼻液滴入鼻腔，可使藥液更容易融入鼻腔黏膜組織，有利于鼻甲收縮，開放鼻竇口[16]。本研究結果顯示，觀察組患兒纖支鏡下視野清晰度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示纖支鏡檢查前后給予鼻負壓吸引聯(lián)合呋麻滴鼻液滴鼻，可以有效清除鼻腔內(nèi)的分泌物及病原菌，為支氣管鏡檢查創(chuàng)造良好的視野環(huán)境，提高纖支鏡下鼻腔視野清晰度。良好的鏡下視野可使纖支鏡更順利地進入主氣道，減少其對患兒鼻咽部的刺激，從而提高首次進鏡成功率，本研究結果顯示，觀察組首次進鏡成功率高于對照組(P<0.05)。鼻負壓吸引后將呋麻滴鼻液滴入鼻腔，可開放鼻竇口，抑制鼻腔黏液的分泌，減輕患兒鼻腔黏膜炎癥及水腫，鼻甲清晰可見，鼻腔通道順暢，纖支鏡進鏡更順利，進而減少進鏡時因損傷鼻腔黏膜而引起的出血[17-18]。本研究結果顯示，觀察組患兒鼻腔出血的發(fā)生率及干預后的鼻甲體積評分均低于對照組(均P<0.05)。纖支鏡檢查是一種侵入性操作，如進鏡不順利，會增加患兒痛苦。鼻負壓吸引聯(lián)合呋麻滴鼻液滴鼻前充分清潔鼻腔，可以使藥液能更充分地與鼻腔黏膜組織融合發(fā)揮作用，抑制分泌物的排出，增加鼻腔通氣能力，緩解鼻黏膜充血、水腫、鼻塞等癥狀，順暢干凈的鼻腔能避免纖支鏡檢查時因找不到具體位置而盲目進鏡導致的創(chuàng)傷；同時，清潔的鼻腔黏膜組織能更充分地與呋麻滴鼻液接觸，使其直接作用于鼻腔內(nèi)血管平滑肌的α及β受體，收縮鼻黏膜容量血管，降低鼻腔出血的風險[16]。

綜上所述，在常規(guī)術前準備的基礎上，給予鼻負壓吸引聯(lián)合呋麻滴鼻液滴鼻有利于保持患兒鼻腔通道順暢，增加纖支鏡檢查時鏡下視野的清晰度，提高首次進鏡成功率，改善鼻腔癥狀，降低鼻腔出血的發(fā)生率，值得臨床推廣。