鄒樹方 李 帥 俞建軍

1. 浙江省余姚市人民醫(yī)院泌尿外科；2. 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科3. 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（浙江杭州 310003）

良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性最為常見的疾病，經(jīng)尿道前列腺電切汽化術（TURP）及隨后興起的各種激光剜除術現(xiàn)在已成為治療BPH 的“金標準”，廣泛在各級醫(yī)院推廣應用[1,2]。但是隨著手術量的增加也發(fā)現(xiàn)了一些棘手的手術并發(fā)癥，如尿失禁，頑固性的膀胱頸口狹窄，性功能障礙等[3]。

回顧過去我們發(fā)現(xiàn)九十年代曾經(jīng)被我們遺忘的興起過的開放恥骨后前列腺剜除術（Madigan 術），確實對性功能保護及控尿有效[4,5]。查閱文獻資料很多施行改良Madigan 術結(jié)果顯示：如果能夠保留尿道粘膜，更能很好地解決尿道狹窄問題[6]，但開放手術的弊端在于暴露困難，創(chuàng)口大，我們認為用腔鏡操作具有明顯優(yōu)勢。我們在熟練掌握下尿路腹腔鏡手術技術及積累了豐富經(jīng)驗的基礎上，嘗試將腹腔鏡技術應用到大腺體BPH患者的手術治療中，于2015 年9 月~2019 年6 月完成了23 例經(jīng)腹膜外恥骨后腹腔鏡下保留后尿道及性神經(jīng)的大體積前列腺剜除術，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

我們通過術前評估選擇前列腺體積≥80ml 的BPH 患者總共23 例。

入選標準：既往無前列腺手術史，前列腺外周帶均無異常信號，尿流動力學檢查均提示下尿路梗阻；

排除標準：排除前列腺癌、排除尿道狹窄、膀胱癌、尿路上皮癌等疾病。

患者年齡68~85 歲，平均75 歲，BMI(21.6±2.92)。合并高血壓病12 例、糖尿病8 例、冠心病10 例、慢性支氣管炎合并肺氣腫6 例、腦梗死5 例、腎功能不全1例、其中合并2 種及以上疾病者12 例,17 例有急性尿潴留病史。入院后行經(jīng)直腸前列腺B 超前列腺體積為（116.2±0.2）ml、殘余尿量RUV（130.2±20.2）ml、國際前列腺癥狀評分IPSS （25.2±3.0） 分、最大尿流率MFR（4.6±1.8）ml/s。術前男性勃起功能評分國際勃起功能指數(shù)問卷-5 (IIEF-5)(15±2.8)分,術前陰莖夜間勃起功能檢查（NPT）3 例患者有勃起功能障礙，勃起功能障礙率43%（10/23），前列腺特異性抗原PSA（4.01±0.08）μg／L。所有患者通過直腸指診均未發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)。

二、手術方法

患者在氣管插管全麻下，取仰臥位，消毒鋪巾，留置導尿管引流。在臍下3cm 作一縱行切口，逐層分離并切開組織，用示指緊貼腹直肌后方游離出腹膜外間隙建立操作空間并置入氣囊擴張，氣囊注入300ml 空氣即可,切口置入10mm 套管，充氣建立氣腹，設置氣腹壓力1.729kPa（13mmHg）。腹腔鏡直視下檢查腹膜外操作空間，于臍下兩橫指于左右側(cè)腹直肌外側(cè)緣分別置入5mm、10m 套管，于右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm 處置入5mm 套管，注意避開腹膜。首先清除膀胱前列腺表面脂肪?？拷螂最i口處橫行切開前列腺外科包膜（圖1），稍加分離即可顯露包膜內(nèi)增生腺體組織，沿著包膜和增生腺體之間的界線聯(lián)合采用鈍性分離和銳性切割的方法可逐步將兩側(cè)葉及中葉增生腺體剜除（圖2）。手術過程中宜盡量保留尿道完整性，腺體剜除完畢檢查如發(fā)現(xiàn)尿道有撕裂，則予以4-0 可吸收線縫合修補（圖3）。最后用3-0 免打結(jié)倒刺縫合線將前列腺包膜切口縫合（圖4）。由臍下切口置入標本袋，取出腺體并放置一根引流管，手術結(jié)束。

圖1 橫行切開前列腺外科包膜

圖2 兩側(cè)葉及中葉增生腺體剜除

圖3 予以4-0 可吸收線縫合修補

圖4 3-0 免打結(jié)倒刺縫合線將前列腺包膜切口縫合

手術要點分析：

1. Trocar 位置與前列腺癌根治術相同, 可三孔或四孔, 術前常規(guī)留置導尿. 氣囊擴張注入300m 空氣即可,以保持膀胱頸部前方及盆底結(jié)構(gòu)的完整.

2. 超聲刀橫形切開前列腺筋膜，切開位置靠近頸部，便于保留頸口肌肉的完整，同時保留兩側(cè)面的血管神經(jīng)束，沿前列腺外科包膜鈍性加銳性游離腺體，游離靠近前列腺尖端時，若暴露不滿意，可在包膜橫切口上中間加縱形稍切開，長度不宜直達尖端平面，以免損傷性神經(jīng)。

3. 腺體最好分葉切除，一葉切除后另一葉更易剜除。若中葉突入膀胱，建議分三葉切除，先切除左右二側(cè)葉，最后提起中葉，可清晰顯示尿道，便于尿道保留。若尿道有破裂口，可用三個零可吸收線修補縫合，不建議線頭尾部上Humlock。

4. 切除腺體后，連續(xù)縫合關閉橫形切開之包膜。術后不必生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

改良Madigan 術式的優(yōu)點在于： ①保留了尿道解剖結(jié)構(gòu)的完整性，不損傷尿道內(nèi)外括約肌，所以不易出現(xiàn)尿失禁和逆行射精。出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀少而輕。②手術過程均在直視下操作，止血準確徹底，可減少術中術后出血及繼發(fā)感染的發(fā)生。③未破壞膀胱頸黏膜下神經(jīng)叢，從而能保持甚至改善陰莖勃起功能。④可徹底摘除腺體，防止復發(fā)。⑤大部分患者回病房后膀胱沖洗即轉(zhuǎn)清，不需要持續(xù)長時間沖洗，留置尿管時間短，利于尿道功能恢復。⑥前列腺段尿道的保留，為避免術后尿道狹窄提供了解剖學基礎。接受該術式的患者術后感覺舒適，排尿功能恢復滿意。但也有其缺點和不足.Madigan 術式因其操作空間小，且BPH 患者前列腺被膜靜脈叢瘀血而豐富，故對術者的操作技巧有較高要求。要做到細致而準確才能減少出血、避免誤傷。手術野較深，恥骨后暴露欠佳，術中易損傷恥骨后靜脈叢致大出血，并且該處出血較難處理。小而纖維化的前列腺較難按術式要求順利完成切除，過度牽拉易導致膜部括約肌的損傷，引起尿控障礙。

減少術中出血要注意以下幾個方面：（1）推離被膜前脂肪組織時一定要手法輕柔，因其內(nèi)血管較為脆弱，容易損傷。如脂肪組織較厚、較多，可適當結(jié)扎切除，以便顯露被膜。（2）切開被膜時，切緣距縫線不少于0.5 cm，以免縫線松動滑脫。（3）前列腺窩內(nèi)出血盡量直視下處理。小的出血滲血直接電凝，明顯出血，結(jié)扎或縫扎。有關文獻顯示，Madigan 術后尿道狹窄發(fā)生率約為1.8%~2.6%。原因主要有：術前或術后發(fā)生尿路感染特別是尿道內(nèi)感染；術后留置尿管時間過長，刺激尿道創(chuàng)面致瘢痕組織增生；前列腺腺體與外科包膜粘連嚴重，粗暴分離，撕裂后尿道，術后形成瘢痕；長期恥骨上膀胱造瘺引流尿液，引起尿道廢用性閉合。關注相關因素，進行必要的預防，定可減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

三、性功能隨訪

術后12 月對患者進行性功能隨訪，采用國際勃起功能指數(shù)問卷-5 和自制性功能障礙的電子問卷形式進行隨訪。

四、統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學spass23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）的方式表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

實施該手術的23 例患者均成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術。手術時間（96±22.8）min，術中出血（100.4±33.6）ml，切除前列腺質(zhì)量（92.7±24.5）g（前列腺質(zhì)量g= 前列腺體積cm*1.05）。23 例患者在術后第1 天均可下床活動，并在術后1~2d 內(nèi)通氣，并逐步恢復飲食。術后無膀胱沖洗，留置盆腔引流管（3.2±0.6）d，留置尿管（3.6±0.2）d，術后住院（6.6±0.2）d。所有患者在拔除尿管后均未出現(xiàn)尿路梗阻。隨訪3~12 月，無一例患者出現(xiàn)尿失禁、尿道狹窄、逆行射精等并發(fā)癥，勃起功能障礙率8.6%（2/23），所有術前勃起功能正常的患者術后勃起功能均未受影響，1 例術前勃起功能障礙的患者術后有所改善，患者性功能在術后得到有效的保護。術后3 月患者IPSS 評分（5.8±1.7）分，MFR（18.6±2.5）ml/s，術后與術前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后12 月男性勃起功能評分(IIEF-5)(14.2±2.4)分, 與術前相比(15±2.8分)差異無顯著(P＞0.5)。

表1 陳列了患者術前、術中、術后部分臨床資料，術前和術后患者IPSS、MFR、IIEF 的數(shù)據(jù)比較。

表1 前列腺增生患者術前與術后（部分）臨床資料對比

討 論

BPH 是老年男性的常見病，TURP 仍是治療BPH的金標準，TURP 創(chuàng)傷小，術后恢復快，特別是適用于前列腺體積＜80mL 的BPH 患者。最新的歐洲泌尿外科指南（EAU）推薦，對于較大的前列腺增生患者，開放的單純前列腺摘除手術（open simple prostatectomy，OSP）仍然是首先考慮的手術方式。開放手術手術視野清晰、腺體切除徹底、安全，但仍然存在創(chuàng)傷較大、術中出血量多和并發(fā)癥多等局限性。近年各種經(jīng)尿道的前列腺剜除術正在興起,如等離子剜除,各種激光剜除等,手術時間大大縮短,腺體切除完整,術中出血少。但術后仍有少量患者出現(xiàn)尿失禁,尿道狹窄的并發(fā)癥，并且極大多數(shù)患者術后出現(xiàn)勃起功能障礙,逆行射精的并發(fā)癥。徐苓傈等關于經(jīng)尿道前列腺電切術對大體積前列腺增生患者膀胱功能、勃起功能的影響及術后并發(fā)癥的研究表明： 相對開放手術而言患者的住院時間顯著短以及術中出血量明顯低，但存在手術視野以及操作空間限制，對于體積較大的BPH 取出困難，手術操作較為繁瑣，術后易引發(fā)一系列并發(fā)癥等。腹腔鏡下恥骨后保留后尿道及性神經(jīng)的前列腺剜除術(改良Madigan 術), 既能完整切除腺體又可避免一系列的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量[7]。Mariano 等[8]于2002 年首次報道腹腔鏡下前列腺剜除術，通過數(shù)據(jù)對比，認為與傳統(tǒng)開放式手術相比該手術方法安全、有效、尿管留置時間短、術中出血少、術后恢復快的特點；Rehman 等[9]于2005 年相繼報道了經(jīng)腹膜外途徑的腹腔鏡前列腺剜除術，通過結(jié)果對比分析作者認為該種術式可以作為治療大腺體BPH的一種可靠的方法。Al-Aown 等[10]的研究認為選擇腹腔鏡技術對于體積＞80ml 的BPH 患者是相對更適合的可行的手術方式。國內(nèi)邢念增等較早的開展腹腔鏡下恥骨后腹膜外保留尿道的前列腺切除術，研究表明：術后可免除膀胱沖洗，病人恢復快，且能夠保留順行射精功能。郭森和權(quán)昌益[7，11]等實施腹腔鏡下Madigan 前列腺剜除術治療大體積(＞90g)前列腺的手術經(jīng)驗，認為手術出血量少，膀胱沖洗時間、留置引流管及尿管時間均有所縮短，所以患者的住院時間也因此減少[12,13]。本組平均手術時間（96±22.8）min 較上述報道耗時更短，可能和腺體大小、手術操作人員熟練度等有關、術中出血（100.4±33.6）ml，較上述報道少，但是平均住院時間（6.6±0.2）d 較長，可能和患者體質(zhì)、年齡差異有關。本組手術所有術前勃起功能正常的患者術后勃起功能均未受影響，1 例術前勃起功能障礙患者術后性功能有所改善，無1 例出現(xiàn)逆行射精，患者性功能得到有效的保護，與楊飛亞、邢念增等[14]所報道的結(jié)果相同。

各種術式前列腺切除術后出現(xiàn)尿失禁是患者感到痛苦、難接受的并發(fā)癥。高世華等[15]認為發(fā)生原因主要有以下幾點：①術中操作不當，損傷外括約肌和遠端尿道平滑肌纖維。②盆底肌松弛，加上增生腺體長期壓迫和止血氣囊置入或滑入前列腺窩壓迫括約肌，使括約肌處于過度伸長狀態(tài)，括約肌機能受損。③前列腺摘除術后局部炎性水腫，刺激和存在不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應性降低。

盡管經(jīng)尿道前列腺剜除技術現(xiàn)已廣泛應用開展很多年，能最大限度切除腺體，同時出血少、留置尿管時間短等[16]。但對于尿道細小、無法擺放截石體位的BPH患者，腹腔鏡技術提供了一種新的途徑。

本組手術方法的改進和優(yōu)勢： ①大腺體的外科包膜和增生腺體之間的界線一般較為明顯，沿該界面進行分離，以鈍性剝離為主，輔以銳性切割，可以將腺體較為完整地切除，并大大減少出血量，有效避免尿道括約肌損傷。②由于是經(jīng)腹膜外途徑，不需切開膀胱頸，術中可最大限度保留尿道黏膜和膀胱頸的完整性，同TURP 和傳統(tǒng)開放性手術相比可有效減少術后尿道出血，從而減少膀胱沖洗、留置尿管時間。尿道黏膜和膀胱頸的保留還有助于減輕術后排尿刺激癥狀，減少尿道狹窄及逆行射精等并發(fā)癥的發(fā)生率。

我們認為，腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑的前列腺剜除術兼有經(jīng)尿道剜除術的徹底性和腹腔鏡手術的微創(chuàng)性的優(yōu)勢，同時又保留了尿道黏膜和膀胱頸的完整性，避免了性神經(jīng)的損傷, 減少了術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，其遠期療效仍需通過進一步擴大手術量、積累更多的病例進行對比研究。