駱媚芬，林文穎，陸 妹

龐貝病(Pompe disease,PD)又稱糖原貯積?、蛐?glycogen storage disease typeⅡ,GSD Ⅱ) 或酸性α-葡糖苷酶缺乏癥(acid-α-glucosidase deficiency)，是一種由溶酶體酸性α糖苷酶(GAA)缺乏引起的少見的、進行性常染色體隱性遺傳病[1]，表現(xiàn)為肌肉無力、肥厚性心肌病、呼吸衰竭，其對心臟和骨骼的影響最嚴重[2]。PD按發(fā)病年齡可分為早發(fā)型(嬰兒型)和晚發(fā)型(青少年和成年型)。嬰兒型PD是最嚴重的疾病形式，以肥厚性心肌病、肌肉無力和早期死亡為特征，通常由心肺功能不全引起[3]。若未進行治療，1歲時的死亡率很高[4]。因此，嬰兒型PD患兒一旦確診，需盡早行酶替代治療(enzyme replacement therapy,ERT)，才可延長患兒存活時間，改善心臟和運動發(fā)育功能[5]。2006年，酸性α-葡糖苷酶類似物Myozyme作為ERT藥物，經(jīng)批準用于治療PD，是目前唯一對PD具有特異性治療效果的藥物，至今在多個國家的臨床試驗研究中取得較好效果[6-7]。目前，我國僅有少數(shù)幾個大醫(yī)院具有診治罕見病的醫(yī)療水平及設(shè)備等[8]，大部分醫(yī)院未接診需ERT的患兒，因此對阿糖苷酶α藥物配制及使用的相關(guān)知識了解有限。本文旨在完善患兒ERT護理，幫助患兒順利完成每次的ERT，了解患兒家屬對疾病的知曉程度及居家護理遇到的困難，從而延長患兒生存期，提高PD患兒家庭護理質(zhì)量，提升患兒所在家庭的生活幸福指數(shù)。

1 病例介紹

患兒，女，3個月15 d，以“咳嗽4 d，加重伴氣喘半天”為主訴，于2019年3月11日入院，入院后診斷為重癥肺炎。患兒在無創(chuàng)正壓通氣下呼吸稍促，偶有陣發(fā)性呼吸增快，咳嗽呈陣發(fā)性2～3聲連咳，痰多不易咳出，結(jié)合胸部X線片及心臟彩超結(jié)果，考慮心臟病變所致，補充“肥厚性心肌病”診斷，但由于病因不明，警惕先天性遺傳代謝性疾病可能，故完善血串聯(lián)質(zhì)譜、尿有機酸檢測、酸性-α-葡萄醛酸酶活性檢查，并建議家屬完善基因檢測，明確診斷，行進一步治療。

患兒2019年4月于上海市某醫(yī)學(xué)中心基因檢測后，明確診斷“Ⅱ型糖原貯積癥”，開始2周干預(yù)1次“阿糖苷酶”行ERT。2020年5月9日，患兒以確診“Ⅱ型糖原貯積癥”1年余，收住我科進行ERT，此后根據(jù)患兒病情及規(guī)律用藥時機入我科予ERT?；純耗赣H為孕5產(chǎn)2，患兒為33+2周剖宮產(chǎn)，出生體重1.94 kg。其父母均體健，非近親結(jié)婚。有1名哥哥，5歲，既往體健。

2 護理

2.1 ERT護理 患兒于2019年4月在上海市某醫(yī)學(xué)中心確診為PD后決定采用ERT，開始2周前往上海市用藥1次。長期異地用藥給患兒及其家屬帶來極大不便，因此1年臨床試驗用藥結(jié)束后患兒家屬選擇我院行ERT。為了減輕患兒家庭負擔(dān)，減少其長期異地用藥的不便，給患兒創(chuàng)造在我院行ERT的用藥條件，科室特此召開多學(xué)科討論會，對ERT進行深入學(xué)習(xí)，做好充分準備，確保順利開展ERT。

2.1.1 用藥前準備 ①用藥前測量患兒體重及評估營養(yǎng)狀態(tài)；②建立單獨靜脈給藥通道；③注射地塞米松，預(yù)防變態(tài)反應(yīng)；④給予心電監(jiān)護；⑤床旁備搶救物品。

2.1.2 藥物的溶解、稀釋 ①用量：患兒使用重組人類酸性α-葡萄糖苷酶(通用名稱：注射用阿糖苷酶α；藥品名稱：美而贊 Myozyme；進口藥品注冊標準：JS20130050；進口藥品注冊證號：S20150049；生產(chǎn)廠：Genzyme Ireland Limited)治療，目前根據(jù)藥品說明書要求，基于患兒體重，根據(jù)20 mg/kg確定用量，計算需溶解的瓶數(shù)。該患兒2次就診時的體重分別為7.2 kg、6.9 kg，故用藥劑量分別為144 mg、138 mg，因此需要溶解的瓶數(shù)均為3瓶。②復(fù)溫：將3瓶Myozyme從冷藏箱內(nèi)取出，使其恢復(fù)至室溫(大約30 min)后再進行溶解。③溶解：抽取10.3 mL滅菌注射用水沿瓶壁緩慢逐滴注入，不得直接滴于真空凍干藥餅上，以免滅菌注射用水對粉末形成強力沖擊，導(dǎo)致氣泡產(chǎn)生。溶解過程傾斜并輕柔地翻滾藥瓶(但不可倒轉(zhuǎn)、旋搖、振動藥瓶)，靜置大約5 min。④稀釋：藥物完全溶解后立即使用20 mL 0.9%氯化鈉注射溶液稀釋藥品，根據(jù)該患兒體重確定輸液總量為50 mL。從每瓶藥中抽取溶解液，在此過程需緩慢抽取，以避免注射器中產(chǎn)生泡沫。將抽出的溶解液緩慢直接注入氯化鈉注射溶液內(nèi)，注射過程需將溶解液注入輸液溶液中，不可直接注入剩余的空氣中，避免產(chǎn)生泡沫。藥物配制和靜脈滴注的全過程均應(yīng)避光，輸液過程使用帶有直徑為0.2μm空隙過濾膜的過濾器。

2.1.3 用藥護理 給藥應(yīng)使用輸液泵，以速率遞增的方式調(diào)節(jié)流速，使輸液總量在大約4 h內(nèi)完成輸注。起始輸注速率不超過1 mg/(kg·h)，因此該患兒起始流速調(diào)節(jié)為3 mL/h。若輸注過程患兒可以耐受該輸注速率，則30 min增加2 mg/(kg·h)，直至達到最大速率7 mg/(kg·h)。該患兒在輸注過程耐受起始流速，因此每30 min流速分別調(diào)節(jié)為8 mL/h、13 mL/h、18 mL/h，在第3個30 min已達到最大流速，故此后保持18 mL/h流速，直至輸液結(jié)束。每次增加流速，均應(yīng)獲取患兒的生命征信息，觀察患兒的狀態(tài)。密切觀察患兒是否出現(xiàn)阿糖苷酶α治療常見的不良反應(yīng)。超敏反應(yīng)包括速發(fā)變態(tài)反應(yīng)、皮疹、發(fā)熱、血氧飽和度降低、心動過速、呼吸急促、肌肉抽搐、高血壓/血壓升高等。若出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，則立即停止阿糖苷酶輸注，給予適當?shù)尼t(yī)學(xué)治療。該患兒在輸注過程生命征平穩(wěn)，未出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。因考慮患兒長期用藥，因此每次輸液結(jié)束后觀察患兒3 h無不良反應(yīng)即可辦理出院。

2.2 其他護理 ①生命體征的觀察及護理：患兒入院治療期間，30 min評估并記錄1次體溫、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸音及其癥狀或體征。若呼吸加快，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧；若患兒痰液黏稠，不易咳出，應(yīng)輔助患兒翻身叩背、遵醫(yī)囑予以吸痰，促進分泌物排出，保持氣道通暢。②飲食營養(yǎng)護理：PD患兒常由于骨骼肌受累，而致吞咽功能減退，造成喂養(yǎng)困難、體重不增，影響患兒營養(yǎng)狀態(tài)。需定期對患兒行生長發(fā)育及吞咽評估。為患兒準備高蛋白、低糖類飲食，食物應(yīng)避免顆粒狀物質(zhì)，防止誤吸或嗆咳。指導(dǎo)家屬合理喂養(yǎng)，促進營養(yǎng)吸收，確保達到膳食參考攝入量。患兒由于咀嚼功能欠佳，常輔以胃管補充營養(yǎng)，故醫(yī)護人員仍需做好胃管的護理。③心理護理：護理人員向患兒家屬解釋病情，予以疾病相關(guān)知識的健康指導(dǎo)，給予患兒家屬明確積極的信息，解釋Myozyme使用的注意事項和常見的不良反應(yīng)，取得患兒家屬的理解及配合。④營造舒適環(huán)境：為患兒準備舒適的床單位及環(huán)境；病房開窗通風(fēng)，保持適宜的溫濕度；盡量集中進行各項護理操作，減少干擾[9]。⑤隨訪護理：指導(dǎo)患兒家屬多留意患兒的狀態(tài)，若有發(fā)熱、呼吸不規(guī)律、過敏等情況需立即來院就診；輔助患兒家屬掌握家庭急救知識；定期檢查患兒生長發(fā)育狀況；指導(dǎo)患兒家屬輔助患兒進行逐步適量的骨骼肌鍛煉；為患兒家屬預(yù)約下次住院時間。

3 訪談

3.1 訪談設(shè)計 訪談內(nèi)容包括患兒診斷及治療狀況、照顧狀況、疾病知識了解程度，疾病經(jīng)濟負擔(dān)狀況、患兒家屬對患兒未來的預(yù)期等。在征得患兒母親同意后，本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談對患兒母親進行深入訪談并錄音，為了匿名保護受訪者，使用編號A替代。由于患兒行動不便，與患兒母親溝通后，利用患兒入院用藥時間對其進行訪談，地點選在我科單間病房內(nèi)，每次訪談時間大約控制在30 min。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文本，整理訪談材料，通過反復(fù)閱讀，對其進行剖析并歸納。

3.2 訪談結(jié)果

3.2.1 患兒家屬面對的困境

3.2.1.1 異地用藥的不便 往返廈門—上海異地治療需耗費大量時間及經(jīng)濟成本。路途奔波，不僅導(dǎo)致患兒反復(fù)肺炎感染，還增加患兒家屬的疲憊感。A：“我們要轉(zhuǎn)車，到了動車后還要搭車到醫(yī)院，就一直轉(zhuǎn)，基本從早上去要傍晚才到那邊，所以她人也蠻累的，人比較哭鬧一點”。罕見病患兒相當一部分為異地就醫(yī)，直接影響了醫(yī)療保障的支付額度。目前，我國僅在北京市、上海市、廣州市、西安市等幾個大城市有少數(shù)幾個大醫(yī)院具有診治罕見病的醫(yī)療水平及設(shè)備等，但報銷往往只限于戶口所在地的當?shù)蒯t(yī)院，且來回往返的交通費、住宿費等費用給罕見病患兒家庭加重了經(jīng)濟負擔(dān)[8]。A：“上海那邊并發(fā)癥的報銷，比如肺炎，那邊就報銷一點，我要是回廈門市，廈門市有醫(yī)保的話基本大部分都能報”。

3.2.1.2 經(jīng)濟負擔(dān) 目前關(guān)于罕見病的醫(yī)療水平有限，與PD類似的大部分罕見病患兒需要長期依賴昂貴的進口藥維持生命及生活質(zhì)量，給家庭造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[10]。很多PD患兒家庭承擔(dān)不起高昂的醫(yī)藥費而放棄治療，即使部分家庭選擇該藥治療，但長期用藥使患兒家庭承受巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，降低了生活質(zhì)量。A：“如果她越來越大，藥量上去了，我們只能盡自己最大的努力給她救治，但如果我們經(jīng)濟負擔(dān)不起，后面沒辦法，也只能放棄了”。罕見病患兒家中，通常需要至少一人居家照顧患兒，家庭生活模式被打亂，大部分家庭是由患兒母親長期在家照顧患兒，因此家庭中的經(jīng)濟收入也因此受影響，加大家庭經(jīng)濟負擔(dān)。A：“我就得整天看著她，我就沒辦法干其他事情了，專門照顧她”。

3.2.1.3 精神負擔(dān) ERT的GAA屬于異體蛋白，在輸注過程可發(fā)生如皮疹、紅斑、心動過速等不良反應(yīng)，但多為個別案例，發(fā)病率不高[11]。患兒家屬在了解ERT的效果、不良反應(yīng)的不確定性以及高昂的治療費用后，難于抉擇是治療還是放棄，進而感到無助與茫然。不僅如此，如何對待可能的死亡是罕見病患兒家庭照顧者需面對的挑戰(zhàn)[12]?；純杭覍贀?dān)心患兒因疾病所承受的痛苦和未及時用藥必將經(jīng)歷死亡的結(jié)局，從而導(dǎo)致精神崩潰。A：“第一次用藥，因為她那時候心臟已經(jīng)肥厚了，那會兒的感覺好難受。”。A：“很糾結(jié)救還是不救呢？我們也想著要賣房賣車，就是再跟人家借，只要她能治好，怎樣都給她治，但后來了解要終身用藥，就感覺很渺茫了”。罕見病由于其嚴重性和長期性，致使照顧患兒成為家庭的重要壓力源[12]。目前患兒的照料主要由家庭成員承擔(dān)。若照顧者身體狀況欠佳，將給患兒父母帶來沉重的照顧及精神壓力[8]。A：“最大的困難就是那會她連續(xù)幾個月一直肺炎，天天住在醫(yī)院里，她發(fā)熱不退，我自己也被她感染而發(fā)熱了，就算我自己發(fā)熱，我還得一直照顧她，因為沒有別人，我婆婆還有我老公根本就不會照顧她，就只有我一個人，我那會兒自己也感覺很崩潰。”

3.2.2 對疾病的認知及預(yù)期

3.2.2.1 了解疾病相關(guān)知識 嬰兒型PD在2月齡即可發(fā)病，如果未及時治療，大約8.7個月就會死亡[13-14]。研究表明ERT可以維持肌肉功能，提高生活質(zhì)量[15]。典型PD患兒對于ERT的反應(yīng)優(yōu)于非典型，且越早治療，預(yù)后效果越好[16]。ERT 雖有效，但治療緩慢，也有局限性，如自體免疫不耐受性和高敏性[17]?；純喊l(fā)病一年多以來，患兒家屬對PD有一定的了解，能知曉疾病的臨床表現(xiàn)，藥物的過敏反應(yīng)。A：“她如果不用藥，1歲以內(nèi)就會沒掉”A：“會舌頭偏大，肌無力，發(fā)育遲緩”A：“有一些是嬰兒型的，有一些是成人型的”A：“確診后，醫(yī)生就跟我們講了這個病會怎么樣，后續(xù)藥費很貴，1年要負擔(dān)多少”。A：“她這個病，(用藥)會有超敏反應(yīng)。我寶寶都還行，用藥之前會打地塞米松，用完她都還好”。

3.2.2.2 患兒家屬期望患兒能正常成長生活 臨床試驗表明ERT治療嬰兒型PD，可顯著延長患兒的壽命，且能最大程度減輕骨骼肌損害[18]。甚至有些嬰兒型PD患兒經(jīng)治療后能夠行走[19]?；純耗赣H了解到此類疾病的良好預(yù)期案例，內(nèi)心期望患兒能過上正常的日常生活。A：“預(yù)期最好就是跟正常小孩子差不多，他可能發(fā)育會遲緩一點，但是至少要差不多跟正常小孩子一樣能走，能差不多正常，不要差太多，不要整天癱瘓在家里，沒辦法那個”(情緒波動)。

3.2.3 家庭護理

3.2.3.1 掌握家庭護理技能 患兒家屬準備患兒日常所需的醫(yī)療儀器，掌握照護技能如鼻飼、吸痰、霧化吸入等，可在家觀察患兒生命體征。A：“有胃管、氧氣機、霧化機、吸痰器，那些家里都有?！盇：“胃管我會給她插，最長大概保留7 d，有時3～4 d”。A：“(吸痰)看她的情況，如果她痰一直很多，或者吃了甜的東西或者是天氣變化，她痰變多，每天就要吸3～4次，有時可能幾天吸1次”。

3.2.3.2 飲食照護 A：“因為她一直肺炎住院，住院期間只能給她喝奶，沒辦法給她吃輔食，她咀嚼能力很差，到現(xiàn)在還只能吃一些米糊，稀飯也會吃，但要是給她吃點菜葉顆粒什么的，她就不會咬了”。A：“她會自己吸奶，但因為她現(xiàn)在喉嚨一直有痰，吸幾口奶她就會一直咳，吃不下。我還是給她打奶”A：“高蛋白會攝入多一點，因為她這個病就是糖類如米飯要少吃一點，然后就魚、肉、青菜會給她加一些”。

3.2.4 社會支持

3.2.4.1 微信群中情感交流、資源共享 ①患兒家屬通過病友加入PD全國交流微信群，在微信這個社交平臺上，相互鼓勵。當病人家屬面對治療與放棄的抉擇猶豫不決時，病友相關(guān)故事的鼓勵與支持，成為他們選擇治療的重要原因之一。A：“就算經(jīng)濟比我們差，他們都還是會很努力的去救治，說盡自己最大的努力，反正怎樣都是要給他救一下”。②病友之間通過微信群相互交流學(xué)習(xí)PD的相關(guān)知識、照護心得、醫(yī)保事宜等，共享寶貴資源。A：“微信群探討比如說呼吸機怎么用，有什么問題大家都會在上面聊，然后一起跑醫(yī)保，比如人家去醫(yī)保局跑醫(yī)保的，那些路費就平攤?！?。A：“還有比如干什么事對孩子比較好或者吃一些什么東西?！?A：“比如龐貝病，罕見病的那種會議，也有組織一起參加?！?/p>

3.2.4.2 希望國家完善罕見病政策 雖然國家對罕見病有相應(yīng)的救助政策，但目前政策不夠全面，社會福利有限，有些患兒無法得到救助。例如PD是需要藥物控制來延長生命，但醫(yī)藥費用非常高，目前未納入罕見病救助政策中[8]。罕見病患兒家庭經(jīng)濟基礎(chǔ)有限，持續(xù)支付昂貴的醫(yī)藥費，長此以往，很多家庭無力承擔(dān)，從而感到孤立無援。希望國家能出臺相應(yīng)政策，給予經(jīng)濟支持。A：“我們是2019年3月發(fā)現(xiàn)有這個病，4月份確診，剛好那邊有免費的臨床實驗的名額，所以直接就在那邊用藥，免費1年。” A：“現(xiàn)在醫(yī)保要靠國家，我們這邊地方政策沒辦法實現(xiàn)，我們那種罕見病的基金她們也會給我們一些支持補助，其他的如居委會的那種救助，有一點，但不多?！盇：“我們很希望出來一個罕見病的那種基金會，專門救助我們這類罕見病，因為罕見病，人比較少，但藥價都是天價”。

4 小結(jié)

嬰兒型PD出現(xiàn)在生命的最初幾個月，在大約4個月大的時候，絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為肥厚性心肌病、心臟腫大、肌肉無力、呼吸功能不全、喂養(yǎng)困難和無法茁壯成長，甚至早逝[4]。直到2006年ERT被批準用于人類治療，PD才有特異性治療[14]。ERT是通過替代缺失的酶，從而防止疾病的惡化[20]。嬰幼型PD患兒接受ERT后生存期顯著延長，心臟腫大減輕，心肌和骨骼肌功能均得以改善[21]。重組人類α葡萄糖苷酶(Myozyme)作為ERT已成為PD主要的治療方法，在PD的診斷與治療史上具有里程碑意義[6]。患兒在ERT期間護理人員給予其針對性的護理措施，注意藥物的配制、管理，做好用藥護理、飲食護理、心理護理及隨訪護理等，為患兒行ERT過程提供優(yōu)質(zhì)護理，促進疾病康復(fù)。

本研究在對患兒母親訪談中獲悉，雖然家庭護理過程注意事項冗雜，但經(jīng)過培訓(xùn)，患兒母親已熟悉疾病相關(guān)知識，掌握照顧技能，家中備有常用醫(yī)療儀器設(shè)備?；純耗赣H訴說在疾病的治療過程中，持續(xù)使用昂貴的藥品，使其家庭承受沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。而在長期、持續(xù)性獨自一人照顧患兒的過程中，壓力的聚積，透支著她的體力，給其增加了巨大的精神及護理壓力。因此，建議照顧者平衡個人生活，保障精神及身體健康[22]?；純耗赣H表示值得欣慰的是加入了PD病友微信群，病友們相互鼓勵、共同探討就醫(yī)及醫(yī)保報銷事宜，通過網(wǎng)絡(luò)共享資源。罕見病病人由于病情特殊，需要額外的關(guān)注，但我國政府部門尚無專門針對罕見病病人的支持措施，就如當前大部分罕見病在我國尚未納入醫(yī)保報銷范疇。建議政府相關(guān)部門盡快確定我國罕見病界定標準；出臺法規(guī)引導(dǎo)罕見病的診療及醫(yī)藥研發(fā)；加強各醫(yī)療機構(gòu)對罕見病的診療能力；借鑒國際經(jīng)驗，建立罕見病醫(yī)療與社會保護行動方案。

因此，本研究就患兒ERT的特殊用藥細則、用藥過程觀察及護理的經(jīng)驗總結(jié)，并結(jié)合對患兒家屬的訪談，深入探索和收集患兒母親經(jīng)驗故事題材，從而了解PD患兒治療、家庭護理過程中遇到的困難，提高護理人員對罕見病的了解，完善護理計劃。希望通過本次對PD藥物治療及護理的探討，繼續(xù)積累經(jīng)驗，今后收集更多罕見病治療及護理相關(guān)要點，加深對各類罕見病患兒疾病狀態(tài)、治療及護理要點的掌握，并深入了解此類患兒家庭護理及生活中遇到的困難，發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，針對存在的問題，尋找解決方法，提高護理質(zhì)量。旨在為今后類似罕見病患兒的就醫(yī)提供幫助，盡最大努力幫助這一弱勢群體，為其提供便利就醫(yī)條件，藥物治療護理、家庭護理指導(dǎo)、社會支持等方面的實質(zhì)性幫助。促使PD患兒家庭朝良性發(fā)展，提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量和保健水平。