俞 嬪，馮 萍，徐 嵐，楊慧麗

鼻飼是臨床最為常見管飼腸內(nèi)營養(yǎng)方式中的一種，也是改善危重病人預后采取的一項重要輔助治療措施，但目前鼻飼并發(fā)癥如反流、誤吸、腹瀉等發(fā)生率較高，嚴重影響病人的轉歸和預后[1-2]，而其發(fā)生常與臨床護理操作相關[3]。風險感知是人們對于客觀風險事物的主觀感受以及對風險發(fā)生可能性和后果嚴重性的直覺判斷[4]，是影響風險行為的重要因素。臨床護理決策是由感知風險到?jīng)Q策的過程[5-6]，正確的護理臨床決策能夠減少不良事件發(fā)生，為病人提供安全保障。國內(nèi)外雖有學者對臨床護士營養(yǎng)相關方面知識、態(tài)度現(xiàn)狀進行研究，但未明確護士在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的風險感知水平如何[7-9]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)護士在對病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)時風險意識不強，不良事件時有發(fā)生。本研究采用現(xiàn)象學的方法，通過對11名臨床護士的訪談，探索其對腸內(nèi)營養(yǎng)風險的主觀感知，以期為加強鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的風險管理、提高護理安全提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法選取2019 年1月—2019 年2月蘇州市某三級甲等醫(yī)院經(jīng)歷管飼腸內(nèi)營養(yǎng)科室護士為研究對象。本研究征得醫(yī)院主管部門同意，通過醫(yī)學倫理委員會審查。納入標準：①具有護士執(zhí)業(yè)資格證；②工作時間>1年；③工作中接觸管飼腸內(nèi)營養(yǎng)；④對本研究知情同意；⑤能夠較好地配合研究者完成訪談。排除標準：①進修人員、實習生；②因產(chǎn)假、病假、事假等不在崗的護士。樣本量的確定以受訪者的資料重復出現(xiàn)，且資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)為標準，最終訪談護士 11 人，男1人，女10人；年齡26～43歲，平均34.9歲；所在科室：神經(jīng)內(nèi)科4人，神經(jīng)外科3人，重癥醫(yī)學科2人，血液內(nèi)科1人，老年科1人；學歷：?？? 人，本科 8 人，碩士 1人；省級專科護士2人；職稱：護士 1人，護師 2 人，主管護師6人，副主任護師2人；職務：護士長4人，床位組長4人，普通護士3人；工作時間3～23年，平均12.9年。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究采取質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法，采用半結構式深度訪談法收集資料。訪談前對符合納入標準的訪談對象解釋研究目的及方法，向其說明研究目的并征得其同意，對訪談內(nèi)容進行錄音。訪談時間選擇中午休息時間，訪談地點根據(jù)訪談對象意愿，選擇病區(qū)或者研究者辦公室。采用自行設計的半結構式訪談提綱，內(nèi)容以開放式問題為主，如在鼻飼過程中，您覺得有什么風險嗎？這些風險中您最擔心什么？您覺得應該如何規(guī)避這些風險？在訪談過程中，鼓勵訪談對象自由表達，對細節(jié)問題適當詢問，同時對其面部表情、動作等非語言行為進行觀察。信息達到“飽和”后停止收集資料。訪談時間控制在20～30 min。

1.2.2 資料分析 資料收集與分析同時進行，當天即將訪談內(nèi)容及研究對象表情、動作進行整理。訪談錄音資料逐字轉錄，采用Colaizzi的現(xiàn)象學分析法分析。全面閱讀所有訪談記錄，析取有重要意義的敘述，對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼，編碼后進行匯總，逐級提取主題并命名，最終整合為六大主題。

2 結果

對11名護士的訪談資料進行反復比較、 歸納，提煉出以下六大主題。

2.1 并發(fā)癥風險 本次訪談中受訪者都提到了并發(fā)癥的風險，如誤吸、腹瀉、皮膚黏膜受損等，其中大部分人認為誤吸的風險最大。受訪者F：“風險的話，我覺得最大的一個風險其實就是誤吸，因為誤吸是死亡率最高的。另外一個可能比較嚴重的并發(fā)癥的話，比較常見的，也不能算是最嚴重的可能是腹瀉，還有胃潴留?！笔茉L者G毫不猶豫地說：“給病人鼻飼時的風險主要是誤吸，然后就是容易導致吸入性肺炎?！笔茉L者C：“鼻飼會有堵管的風險，尤其是那種空腸管，因為它本來就是管腔比較細，然后我覺得如果藥物磨的不均勻，還有沖管不及時的話就很容易堵。就像上次我緊急給病人吸痰，結束后再去沖管，管子就堵了?！笔茉L者D：“壓瘡也是一個風險，其實說是你固定鼻飼管的問題，空腸管比胃管好一點，發(fā)生壓瘡很少，有是有的，我是沒見過，但胃管還是蠻多的?？漳c管一直在用，胃一直曠置在那，其實也不利于胃功能恢復，你說是不是？你反而是把正常的腸道的系統(tǒng)破壞了?！笔茉L者H：“吃了這個東西本身導致腹瀉，因為本身腸道可能就是有問題，如有些水腫，然后又喂了東西，腹瀉止不住，然后又給他用很多藥，然后止住了又便秘。并且腹瀉以后失禁性皮炎又來了?！?/p>

2.2 操作性風險 大部分受訪者都認為，平時工作中存在各種不規(guī)范行為，導致腸內(nèi)營養(yǎng)存在一定風險。受訪者F：“就是關于管道的錯接，以前不是有個科實習生發(fā)生了鼻飼的接到靜脈的嘛，還好發(fā)現(xiàn)及時?！笔茉L者G：“這個病人他雖然是清醒的，但是他是一個后顱窩病人，就沒有嗆咳反射，有一次胃管掉出來一段后家屬自己就想自己插進去，幸好當時護士正在隔壁病床換水，發(fā)現(xiàn)后及時制止，否則后果不堪設想?！笔茉L者I：“插胃管的過程當中有可能會到氣道里面去。腸內(nèi)營養(yǎng)過程中要先回抽胃內(nèi)容物的，但是我們科好像有的人這方面做得不到位。”受訪者K：“床頭抬高問題，就是每次我們和護理員協(xié)助病人翻身過后有時候正在排便或者擦拭糞便過后就會忘記抬高，就不再去關注了?！?/p>

2.3 知識缺乏風險 受訪人員普遍認為，醫(yī)護人員本身對營養(yǎng)的重視程度及營養(yǎng)知識的掌握程度不夠。受訪者B：“護士還是也存在一部分(知識缺乏)，比如說用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，可以防止一些并發(fā)癥，可是這個意識上還是有一部分護士還是薄弱的，尤其是年輕護士。”受訪者H：“我們科醫(yī)生本身也不是危重癥科出來的，不太重視營養(yǎng)，理念好像都不太行。”受訪者J：“我們對營養(yǎng)方面認識還是不足，也缺乏學習途徑。本科院?？赡軙_設營養(yǎng)課程，一般的衛(wèi)校好像都沒有專門開設營養(yǎng)方面的課程。工作以后外出學習營養(yǎng)的機會也不多。”

2.4 病人自身風險 置管病人本身存在一定的風險因素。受訪者A：“就是那個意外拔管?？赡苡行┣逍训牟∪耍麜X得突然多根管子，然后喉嚨那里就可能有點不太適應，五床也是這個樣子的，剛插那兩天也不適應，然后就想拔管?！笔茉L者G：“意外拔管算不算風險？因為這個還是比較常見的，如像腦外科的意識不清的病人?！笔茉L者I：“鼻飼過程中還要要觀察管子接頭，特別是翻身的時候你再抬起來的時候，有可能管子接頭卡住了，然后就脫出來，就容易脫管。”受訪者D：“然后還有一個固定的問題，有意識障礙、煩躁的病人會拔管。另外，清醒或者意識朦朧的病人咽部不適，他會喉嚨痛，因為總感覺異物感，然后會想提前拔管?！?/p>

2.5 營養(yǎng)液選擇風險 臨床上使用的腸內(nèi)營養(yǎng)液品種較多，作用各不相同。不能根據(jù)病人病情選擇合適的營養(yǎng)液，會導致在喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)一系列問題。受訪者F：“腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(百普力)的話，你如果弄不好的話容易有并發(fā)癥，滲透壓高容易引起腹瀉?！笔茉L者J：“營養(yǎng)液選擇不是由護士決定的。而有選擇權的醫(yī)生給予腸內(nèi)營養(yǎng)液時很多時候都是憑經(jīng)驗，缺乏一定的科學根據(jù)?！?/p>

2.6 工作量、時間風險 鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)會對護士工作量及時間的分配上有一定風險。受訪者G：“對我們護士造成的影響的話，就是會增加我們的基礎護理工作量。比如說因為置入鼻飼管后要做口腔護理?！笔茉L者E：“我們盲插空腸管，有時候不順利的話要很長時間的，挺耽誤時間的?！笔茉L者K：“(置管)肯定是有影響的，比如說置管時間長了，我的事情只能別人來幫我做了，就是會影響整個一個團體的工作進度?！?/p>

3 討論

3.1 重視腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥管理，提高護士知識水平 經(jīng)鼻管飼是腸內(nèi)營養(yǎng)的一種重要方式，操作過程并不復雜，但其本身能致多種并發(fā)癥[10]，最終影響病人預后，降低其生活質(zhì)量，同時增加住院費用[2,11]。吸入性肺炎是經(jīng)鼻喂養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥，而誤吸是直接導致吸入性肺炎的原因，惡心、嘔吐、反流是引起誤吸的主要原因。病人胃管位置、存在吞咽功能障礙、胃潴留增多都會增加誤吸的風險。管道堵塞是與護理操作關系密切的并發(fā)癥，食物或藥物未完全粉碎、食物和藥物發(fā)生反應引起凝固、喂養(yǎng)后未及時沖洗管道或沖洗水量不足等均易引起管道堵塞[12]。訪談中大部分人都能意識到誤吸、腹瀉、堵管等嚴重或者常見并發(fā)癥的重要性，但是往往忽略了其他方面，如代謝并發(fā)癥；另外，護士在知曉其并發(fā)癥后往往不能采取有效的應對措施。這些都凸顯出護理人員相關知識的缺乏。護士需要對腸內(nèi)營養(yǎng)有足夠的認知，才能正確為病人成功實施腸內(nèi)營養(yǎng)[7]。但是目前臨床護士的相關護理知識掌握不足[7,13]。本次訪談中有6人提出醫(yī)護人員不能及時更新腸內(nèi)營養(yǎng)理念，有2人認為護士知識缺乏導致不能及時辨別、發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。黃瓊梅等[14]研究表明，對 ICU 護士進行營養(yǎng)支持相關理論和技能培訓，其理論知識、業(yè)務水平和科研等能力均有很大提高。楊建華等[7]研究表明，對護士進行腸內(nèi)營養(yǎng)指南知識的專業(yè)培訓成效顯著。有研究指出，實踐者知識缺乏是指南進行臨床轉化過程中重要的阻礙因素，提高實踐者知識水平以及加強專業(yè)前沿知識的學習可促進指南的臨床實踐[15-16]。因此，醫(yī)院管理者應通過多渠道、多形式，對臨床護士進行相關腸內(nèi)營養(yǎng)指南及流程實施的培訓，提高其知識水平。

3.2 加強監(jiān)管力度，規(guī)范操作流程 鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生與臨床護理操作是否規(guī)范直接相關[3]。有研究顯示，臨床護士在執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時并不能完全遵守營養(yǎng)實踐指南的要求[17-18]。而在營養(yǎng)液使用過程中，只要在配制、準備、實施和保存營養(yǎng)液等環(huán)節(jié)其中有一處處理不當，都會導致或者加重多種并發(fā)癥，最終影響預后。另外，護士在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時不能很好地執(zhí)行相關流程，如不能經(jīng)常做到實施鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)時抬高床頭30°～45°[18]。本研究中大部分受訪者都認為在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，會有護士由于各種原因不遵守流程，如有4名受訪者表示會有護士在鼻飼前不去判斷胃管是否在胃內(nèi)；有6名受訪者表示在使用輸液泵輸注管飼腸內(nèi)營養(yǎng)時不能做到及時查看，會導致營養(yǎng)液輸注過快或者過慢；有3名受訪者認為鼻飼過程中床頭抬高30°～45°依從性不夠。護士是鼻飼操作的直接執(zhí)行者，對保證鼻飼營養(yǎng)支持安全有效發(fā)揮著重要作用。因此，醫(yī)院管理者應根據(jù)最新指南更新操作流程，加強監(jiān)管力度，規(guī)范其護理行為，從而為病人提供更好的護理服務。

3.3 加強醫(yī)護合作，共同促進 醫(yī)護之間有效而又充分的溝通是一個團隊高效的關鍵[19]。胡延秋等[20]的研究建議應該組成多學科的營養(yǎng)支持小組，包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等，對營養(yǎng)支持途徑、喂養(yǎng)方式及管理方案進行臨床決策。但是本研究中有7名被訪者認為喂養(yǎng)方式、腸內(nèi)營養(yǎng)液等都是由醫(yī)生、營養(yǎng)師決定，護士并不參與，醫(yī)護之間溝通不足存在一定的風險。劉麗麗等[21]的調(diào)查顯示，醫(yī)護人員在共同討論醫(yī)療、護理知識及病人病情進展方面得分較低，原因可能與醫(yī)護人員在該方面的交流意識較為欠缺、重視度不夠有關。因此，加強醫(yī)護間的溝通，營造團隊工作的氛圍是很關鍵的[22]。建議科室建立營養(yǎng)支持小組，小組成員包括臨床醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復科醫(yī)生、放射科醫(yī)生，甚至可以包括病人及其家屬等，明確分工又相互配合，通過各種渠道，促進小組成員之間交流。

3.4 根據(jù)工作量增減，彈性調(diào)配人員 在院病人的鼻飼均需由醫(yī)護人員進行操作。受訪者認為，盲插空腸管較為經(jīng)濟，但是成功率不高，且對技術要求較高，比較耗時；另外鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)病人需進行口腔護理、鼻飼前需進行確認是否在胃內(nèi)、鼻飼需清潔注射器等眾多的基礎護理，增加了很大的工作量，工作量增加容易引起護理不良事件。優(yōu)質(zhì)護理服務的宗旨以病人為中心，緊緊圍繞病人的需求，提高服務質(zhì)量。因此，應顧及但不能單純考慮護士關于“工作量增加”擔憂。雖然Shekelle等[23]指出增加人力可以有效減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，但是目前我國護士人力資源緊缺是一個事實[24]?？赡艿慕鉀Q方案：一方面，科室護士長根據(jù)工作量增減，彈性調(diào)配人員；另一方面，加強置管方面的培訓與經(jīng)驗總結，爭取縮短置管時間。

3.5 加強安全管理，防止非計劃拔管 臨床管道拔出的類型有計劃性和非計劃性拔管兩種。非計劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，病人自行將管道拔出，其中也包含醫(yī)護人員自身操作不當所致的拔管[25]，是發(fā)生率較高的護理不良事件[26]。非計劃性拔管會導致病人的治療計劃中斷，嚴重時病人出現(xiàn)損傷甚至死亡[27]，因此護士應加強風險意識，重視管道護理。由于病人自身因素，如精神疾病病人、病人躁動或意識不清，是導致非計劃拔管的重要風險因素，在護理此類病人過程中，護士應及時知曉病人意識狀態(tài)，掌握病人病情，做好溝通及相應心理護理，降低自行拔管事件發(fā)生的可能。其次，不當?shù)募s束和鎮(zhèn)靜是管道脫出的常見原因[28]。護士應及時評估病人病情，視情況予以適當約束，遵醫(yī)囑用藥，通過各種措施防止非計劃拔管發(fā)生。再次，護理人員經(jīng)驗缺乏、風險意識不足、操作不當?shù)纫彩欠怯媱澃喂馨l(fā)生的重要因素。護士應加強理論知識的學習，規(guī)范自身操作行為。

4 小結

護士是鼻飼的直接執(zhí)行者，護士規(guī)范、正確地執(zhí)行鼻飼是營養(yǎng)支持治療中的重要環(huán)節(jié)，在預防經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中發(fā)生不良事件風險起到了重要的作用[20]。護士的風險感知水平，可能會對其職業(yè)態(tài)度、職業(yè)行為及心身健康造成影響，從而影響其工作質(zhì)量[29]。因此，醫(yī)院管理者應根據(jù)護士風險感知特征，采取各項積極措施提高護士識別和規(guī)避風險的能力，如加強護士腸內(nèi)營養(yǎng)相關理論知識的培訓及前沿知識的更新；根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南進一步完善操作規(guī)范及流程，加強群體及個人的行為監(jiān)管；加強醫(yī)護人員之間的合作，更好地為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)支持護理。