陳天喜，姜 琴，崔秋霞，沈紅五，雷曉玲

非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST elevation acute coronary syndromes,NSTE-ACS)病人，包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)病人，UA和NSTEMI病人的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有很大差異，這些并發(fā)癥包括死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)需要血運(yùn)重建的心絞痛等，所以所有NSTE-ACS病人在確診后要立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因?yàn)檫@不僅可以提供預(yù)后相關(guān)信息，還可為醫(yī)療提供冠狀動(dòng)脈造影和可能的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)決策時(shí)機(jī)。

NSTE-ACS病人的急診危重度存在差異，風(fēng)險(xiǎn)分層在極高危、高危和中危的NSTE-ACS病人選擇侵入性干預(yù)治療如冠狀動(dòng)脈造影或PCI的時(shí)間窗分別為2 h、24 h和72 h[1]，臨床上極高危的NSTE-ACS病人具備較為明顯的臨床特征，如心源性休克、顯性心力衰竭(heart failure,HF)或重度左心室功能不全，盡管給予了強(qiáng)化的內(nèi)科治療，但靜息性心絞痛仍反復(fù)發(fā)作或持續(xù)機(jī)械性并發(fā)癥(如急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損)引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的室性心律失常。這些病人的危重度表現(xiàn)明顯，能快速簡(jiǎn)易識(shí)別，沒(méi)有必要進(jìn)行正式的早期風(fēng)險(xiǎn)分層，通常需要行緊急冠狀動(dòng)脈造影，但除此之外的中高危等NSTE-ACS病人并不具備特別明顯的特征，部分甚至表現(xiàn)隱匿，通常和低危的NSTE-ACS一樣危重度混淆難辨，需要通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，NSTE-ACS均應(yīng)進(jìn)行早期和晚期風(fēng)險(xiǎn)分層，目前權(quán)威指南[1]推薦的工具有心肌梗死溶栓試驗(yàn)(Thrombolysis in Myocardial Infarction,TIMI)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[2]和全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[3]。NSTE-ACS病人急診危重度的分級(jí)是在NSTE-ACS病人進(jìn)入急診首次接觸醫(yī)療人員時(shí)的早期風(fēng)險(xiǎn)分層，用來(lái)指導(dǎo)NSTE-ACS病人的急診診療秩序，以解決急診有限的醫(yī)療資源和部分NSTE-ACS病人不能等待的矛盾?，F(xiàn)綜述NSTE-ACS病人急診危重度分級(jí)和影響因素的研究進(jìn)展。

1 NSTE-ACS病人急診危重度級(jí)別的劃分

美國(guó)急診危重度指數(shù)(Emergency Severity Index,ESI)[4]是目前全球運(yùn)用最為廣泛的分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之一，在許多歐洲國(guó)家及部分亞洲國(guó)家使用于預(yù)檢分診[5-6]。2010年美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)和護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)布《預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)化》聲明，建議采用ESI作為分診標(biāo)準(zhǔn)[7]。NSTE-ACS病人作為急診的一類(lèi)常見(jiàn)病人，其急診危重度的劃分也符合ESI的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，ESI的5個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：即Ⅰ級(jí)為即刻，Ⅱ級(jí)為非常緊急，Ⅲ級(jí)為緊急，Ⅳ級(jí)次緊急，Ⅴ級(jí)非緊急。而目前指導(dǎo)NSTE-ACS病人治療和預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)分層工具一般將NSTE-ACS的危重級(jí)別分為高危、中危和低危3個(gè)級(jí)別。如GRACE評(píng)分系統(tǒng)是2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA/ACC)推薦NSTE-ACS病人管理指南早期評(píng)估工具[1]，將NSTE-ACS病人風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行了量化，其中0～108分評(píng)為低危組，109～140分為中危組，≥140分為高危組。TIMI量表[2]同樣也是用分值將NSTE-ACS病人風(fēng)險(xiǎn)分層分為高、中、低3組。NSTE-ACS病人風(fēng)險(xiǎn)分層主要用于NSTE-ACS病人的治療預(yù)后等，GRACE評(píng)分系統(tǒng)[3]、TIMI量表[2]和HEART量表[8]都依賴(lài)高敏肌酐蛋白等檢驗(yàn)值，不適合預(yù)檢分診的快速評(píng)估，所以高、中、低危的風(fēng)險(xiǎn)分層方法較少運(yùn)用在預(yù)檢分診的危重度級(jí)別劃分。2018年我國(guó)急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)的預(yù)檢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]將急診病人分為4個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并將非急癥分為2個(gè)亞級(jí)。NSTE-ACS病人作為急診的常見(jiàn)病，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)遵循我國(guó)的4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)的4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和NSTE-ACS的高中低的三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分層并不矛盾，4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅰ級(jí)為瀕危、Ⅱ級(jí)為危重對(duì)應(yīng)的是紅色分區(qū)，Ⅲ級(jí)為急癥對(duì)應(yīng)的是黃色分區(qū)，Ⅳ亞/非急癥對(duì)應(yīng)的綠區(qū)，所以可以看出3區(qū)4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和NSTE-ACS病人風(fēng)險(xiǎn)分層也是對(duì)應(yīng)的。

2 NSTE-ACS病人急診危重度的影響因素

經(jīng)典的NSTE-ACS病人風(fēng)險(xiǎn)分層工具如TIMI量表和 GRACE評(píng)分，結(jié)合了臨床的多個(gè)特征如心率、收縮壓、院前心搏驟停以及心電圖ST段等，可以為NSTE-ACS病人急診危重度判斷提供參考，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)可以從生命體征、心電圖、胸痛臨床表現(xiàn)以及人口學(xué)因素等方面分析NSTE-ACS病人急診危重度的影響因素。

2.1 生命體征 生命體征是2018年我國(guó)急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)的預(yù)檢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中重要的客觀指標(biāo)，是NSTE-ACS病人急診危重度指數(shù)的最直接影響因素之一。生命體征是否平穩(wěn)的判斷就是ESI指數(shù)中的4個(gè)判斷點(diǎn)中其中之一。目前通過(guò)生命體征對(duì)NSTE-ACS病人危重度劃分標(biāo)準(zhǔn)不一，如改良早期預(yù)警評(píng)分(Mdified Early Warning Scre,MEWS)[10]作為依賴(lài)生命體征為主要判別因素的普適性分診工具，以心率為例，51～100/min計(jì)0分，41～50/min和101～110/min計(jì)1分，<40/min和111～129/min計(jì)2分，>130/min計(jì)3分。GRACE評(píng)分是基于指南推薦而且是針對(duì)全球的ACS注冊(cè)病人的一種特異性風(fēng)險(xiǎn)分層工具，來(lái)源于前瞻性、多中心的臨床研究，可以很好預(yù)測(cè)NSTE-ACS病人近期和遠(yuǎn)期的臨床不良心血管事件，8個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素其中包含心率和血壓，都以每10個(gè)單位一個(gè)區(qū)間，如心率<50/min計(jì)0分，以后每增加10/min賦分依次增加，≥200/min計(jì)46分，心率、血壓的賦分可以結(jié)合GRACE評(píng)分的其他6個(gè)影響因素為NSTE-ACS病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。無(wú)論是普適性的工具M(jìn)EWS評(píng)分還是特異性的工具GRACE評(píng)分，其中心率等的危重度賦分標(biāo)準(zhǔn)并不一致，2018中國(guó)預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)中的客觀指標(biāo)已經(jīng)明確給出了4個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的生命體征界值，如心率>180 /min或<40/min，收縮壓<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為Ⅰ級(jí)急危，這無(wú)疑也為NSTE-ACS病人急診危重度生命體征的劃分提供了很好的參考標(biāo)準(zhǔn)，生命體征是護(hù)士對(duì)NSTE-ACS評(píng)估的必須測(cè)量項(xiàng)目，獲取簡(jiǎn)單直觀，能夠很快地篩選出生命體征異常的危重病人，但是需要強(qiáng)調(diào)的是生命體征正常并不能代表NSTE-ACS病人危重度較低，需要結(jié)合其他危險(xiǎn)因素一起判斷。

2.2 心電圖(electrocardiograph,ECG) ECG是NSTE-ACS的特異性檢查項(xiàng)目之一，對(duì)診斷和評(píng)估ACS至關(guān)重要，國(guó)家胸痛中心要求10 min內(nèi)對(duì)急診胸痛病人出ECG檢查結(jié)果，STEMI可以出現(xiàn)ST段抬高反應(yīng)，NSTE-ACS病人ECG由于沒(méi)有特異性的ST段抬高，增加了護(hù)士判別危重度的難度，有調(diào)查顯示護(hù)士對(duì)NSTE-ACS的整體認(rèn)知度偏低[11]。NSTE-ACS一般可以出現(xiàn)ST段壓低和T波倒置，ECG中ST段壓低和T波倒置也提示心肌缺血，TIMI量表中對(duì)ST段壓低的賦分是1分，GRACE評(píng)分中ST段下移也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，ST段壓低的病人比僅有T波倒置的病人和心電圖正常病人的預(yù)后更差[12]。ST段壓低的重要性在一項(xiàng)來(lái)自GUSTO Ⅱb試驗(yàn)的分析中得到了闡明，該試驗(yàn)納入了12 000多例因靜息時(shí)有心肌缺血癥狀而就診且被心電圖確診的病人[13]。ST段壓低病人的30日死亡或心肌梗死相比ST段無(wú)壓低病人發(fā)生率明顯更高，6個(gè)月時(shí)這一死亡率的差異(15.4% vs 8.1%)仍持續(xù)存在。ST段壓低的幅度、部位和范圍以及反復(fù)性或持續(xù)性ST段壓低也是結(jié)局較差的預(yù)測(cè)變量，所以對(duì)于ST段壓低的不同危重程度提示的急診危重程度也不同，需要區(qū)別對(duì)待。但是NSTE-ACS病人ECG是動(dòng)態(tài)變化的，最終診斷為急性心肌梗死病人的初始ECG常常不具有診斷性。例如2項(xiàng)病例系列研究顯示，在后來(lái)確診急性心肌梗死的病人中，45%初始ECG不具有診斷性，20%初始ECG正常[14-15]。對(duì)于臨床懷疑為急性心肌梗死但ECG結(jié)果不具有診斷性的病人，如果疼痛持續(xù)存在且仍然高度懷疑ACS，則推薦20～30 min重復(fù)1次ECG檢查。對(duì)于某些病人，起初不具診斷性的ECG改變隨后會(huì)演變?yōu)镾T段抬高或ST段壓低[14,16]。所以ECG的動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)NSTE-ACS病人危重度的判斷尤為重要，ECG正常的NSTE-ACS也不能完全提示不危急，需要結(jié)合所有其他臨床特征來(lái)評(píng)估，這也給NSTE-ACS病人急診危重程度的判斷帶來(lái)了一定的困難。

2.3 臨床表現(xiàn) 結(jié)合TIMI量表和GRACE評(píng)分，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，影響NSTE-ACS病人急診危重度的臨床表現(xiàn)一般包括院前心搏驟停、胸痛評(píng)分、出汗、心功能等。院前心搏驟停是NSTE-ACS病人急診危重度的危險(xiǎn)因素，引起心搏驟停的一般是惡性心率失常如室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia,VT)或心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation,VF)，65%～70%可歸因于冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease,CHD)[17-18]。NSTE-ACS病人出現(xiàn)VT或VF是這類(lèi)病人1個(gè)月和半年死亡率增加的預(yù)測(cè)變量[19]。胸痛評(píng)分是NSTE-ACS病人的重要評(píng)估內(nèi)容之一，提示胸痛評(píng)分越高急診危重度越高越危急。中國(guó)2018年急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)[7]中胸痛評(píng)分也是胸痛病人分診優(yōu)先級(jí)因素之一，一些胸痛分診模型中包含胸痛評(píng)分。有研究創(chuàng)建胸痛分流(CPT)模型包含了疼痛評(píng)分評(píng)估因素,胸痛引發(fā)皮膚濕冷出汗是因?yàn)樾募∪毖獙?dǎo)致交感神經(jīng)興奮，提示可能存在心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)[20]。出汗在急診預(yù)檢分診可以快速簡(jiǎn)單評(píng)估到，Nonnenmacher等[21]也研究發(fā)現(xiàn)胸痛出汗是曼徹斯特分診系統(tǒng)對(duì)胸痛病人分診的優(yōu)先級(jí)因素。Zegre-Hemsey等[22]研究提示胸痛大汗聯(lián)合ECG結(jié)果可增加ACS診斷的預(yù)測(cè)值，所以對(duì)于NSTE-ACS病人一旦出現(xiàn)胸痛引發(fā)的出汗，提示其危重度高于沒(méi)有出汗的NSTE-ACS病人。急性心力衰竭和重度左心室功能障礙是NSTE-ACS病人高風(fēng)險(xiǎn)的重要特征，此類(lèi)病人的急診危重度也很高。一項(xiàng)研究納入了1994年—2008年參與臨床試驗(yàn)的46 519例NSTE-ACS病人，其中10.6%的病人就診時(shí)存在心力衰竭，2.9%的病人在住院期間發(fā)生了心力衰竭[23]。心力衰竭病人年齡越大、女性，30日死亡風(fēng)險(xiǎn)則更高(OR 1.74,95% CI 1.35～2.26)。就診時(shí)的Killip分級(jí)越高，隨后的死亡率也越高[24-25]。GRACE評(píng)分中Killip分級(jí)是NSTE-ACS病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以Killip分級(jí)是NSTE-ACS病人急診危重度的重要評(píng)估條目，在一項(xiàng)納入了參與GUSTOⅡb、PURSUIT、PARAGON A和PARAGON B試驗(yàn)的26 090例病人數(shù)據(jù)的分析中[25]，相比KillipⅠ級(jí)的病人，KillipⅡ級(jí)和Ⅲ/Ⅳ級(jí)病人的30日(3% vs 9% vs 14%)和6個(gè)月(5% vs 15% vs 23%)死亡率均顯著更高。對(duì)來(lái)自GRACE登記研究的3 917例NSTEMI病人和4 960例UA病人的國(guó)際數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，也觀察到了類(lèi)似結(jié)果[25]。

2.4 人口學(xué)因素 社會(huì)人口學(xué)因素也是NSTE-ACS病人急診危重度指數(shù)的影響因素之一，包括年齡、性別、家族史等。年齡是彌漫性冠狀動(dòng)脈疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一，患病率在男性及女性均隨年齡而增高，也是UA或NSTEMI住院病人結(jié)局較差的最重要危險(xiǎn)因素之一[26-27]。據(jù)估計(jì)，60%～65%的心肌梗死病人≥65歲，33%的心肌梗死病人≥75歲[28]。此外，超過(guò)大約80%的心肌梗死相關(guān)性死亡發(fā)生于65歲及以上的病人。在TIMIⅢ登記系統(tǒng)中，75歲以上UA/NSTEMI病人的冠狀動(dòng)脈疾病更彌漫且更嚴(yán)重，并且住院期間及出院后6周內(nèi)的結(jié)局比75歲以下病人更差[29]。老年病人更可能發(fā)生NSTEMI而不是STEMI，老年NSTE-ACS病人表現(xiàn)的臨床癥狀不典型，包括無(wú)癥狀性心肌梗死或因表現(xiàn)出暈厥、無(wú)力或意識(shí)模糊等癥狀而未被識(shí)別的心肌梗死[29-30]。75歲及以上的病人院內(nèi)死亡率更高[31]，出血和再發(fā)性心肌梗死也更常見(jiàn)[28]。老年病人更可能發(fā)生心肌梗死相關(guān)性心力衰竭，心肌梗死相關(guān)性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)在各個(gè)連續(xù)的年齡組中進(jìn)行性地增加，在65～69歲病人中為36%，在85歲及以上的病人中增至65%[12]?？傮w可以看出年齡越大，NSTE-ACS病人急診危重度越高，有研究也發(fā)現(xiàn)GRACE評(píng)分系統(tǒng)中年齡與急診危重度指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[32]，提示NSTE-ACS年齡越大危重度越高。

關(guān)于性別對(duì)NSTE-ACS病人急診危重度指數(shù)的影響仍有爭(zhēng)議，GRACE評(píng)分系統(tǒng)中并不包含性別這一因素，數(shù)項(xiàng)研究專(zhuān)門(mén)評(píng)估了NSTE-ACS女性病人的結(jié)局,與男性相比其結(jié)局相似[33]或更好[34-36]。GUSTOⅡb試驗(yàn)評(píng)估了12 142例ACS病人，NSTEMI男性和女性病人的結(jié)局無(wú)差異，但不穩(wěn)定型心絞痛女性病人死亡率和再梗死率更低(OR 0.65)[35]。高血壓、糖尿病和腎病等是冠心病的危險(xiǎn)因素。就高血壓病人而言，雖然沒(méi)有識(shí)別和已識(shí)別的心肌梗死的發(fā)病率均隨高血壓的嚴(yán)重程度增高，但高血壓病人中那些沒(méi)有被識(shí)別的心肌梗死比率明顯高于血壓正常者，即使排除了糖尿病、接受抗高血壓治療以及左心室肥大的病人，高血壓病人的這一易感性依然存在。所以對(duì)于急診的胸痛病人需要鑒別是否存在高血壓病史。Framingham研究證實(shí)糖尿病為無(wú)癥狀性心肌梗死危險(xiǎn)因素，但這似乎只適用于男性[37]。糖尿病男性病人中未被識(shí)別的心肌梗死的比例是非糖尿病男性的2倍多；相比之下，糖尿病女性病人未被識(shí)別的心肌梗死的可能性較低[38]。存在心血管疾病是終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)病人的一個(gè)重要死亡預(yù)測(cè)因素，因?yàn)樗劳霾∪酥屑s50%是由其所致[39]。這其中大約20%歸因于冠心病的后果。對(duì)于尚未依賴(lài)透析的不同程度慢性腎功能不全病人，仍有顯著增加的心血管疾病(包括冠心病)所致并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

3 展望

NSTE-ACS病人的不同風(fēng)險(xiǎn)分層決定了其急診危重度辨別的必要性，對(duì)于小部分臨床上顯而易見(jiàn)的極高危的NSTE-ACS病人，多數(shù)NSTE-ACS病人急診危重度的劃分需要結(jié)合多維度的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具如GRACE評(píng)分工具和TIMI量表的條目提供了評(píng)估的條目框架。但是只有綜合了這些影響因素，使得NSTE-ACS病人的危重度分級(jí)量化，這樣對(duì)臨床的預(yù)檢分診有更好的指導(dǎo)，為以后針對(duì)NSTE-ACS病人特異性的危重度分級(jí)工具構(gòu)建提供了一個(gè)研究方向。