張 琦，齊 艷

疾病給病人帶來痛苦體驗(yàn)的同時(shí),也造成精神和社會的壓力[1]。研究顯示，伴侶作為照顧病人的首要資源，承受著照顧者負(fù)擔(dān)和巨大的精神壓力[2]，疾病會對伴侶產(chǎn)生負(fù)面影響，并且伴侶是病人情感和實(shí)踐支持者，與病人共同承受著相同的痛苦[3]。疾病也會致伴侶間的功能關(guān)系發(fā)生深刻變化，如角色變化、夫妻活動以及性功能受限制。有研究證實(shí)，將病人與伴侶視為一個整體而不是孤立的個體，提高病人與伴侶二元應(yīng)對(dyadic coping)能力，有助于彼此相互支持、相互溝通，共同面對壓力，從而減輕困擾并提高生活質(zhì)量[4]。將疾病視為共同的壓力源，也可提高照顧者的照護(hù)能力并促進(jìn)照顧者的身心健康[5]?，F(xiàn)綜述病人與伴侶二元應(yīng)對的概念、理論模型、影響因素和干預(yù)現(xiàn)狀，旨在為我國臨床護(hù)理及科研提供參考依據(jù)。

1 二元應(yīng)對概念的緣起與發(fā)展

長期以來，壓力和應(yīng)對策略的研究主要集中在病人或個人身上，忽視了伴侶的感受與壓力[6]。20世紀(jì)90年代有學(xué)者認(rèn)為，壓力是一個人利用超出其可用資源來解決某事件，此事件對人造成危害或威脅時(shí)發(fā)生[7]。隨后Folkman等[8]提出交互模型(transactional model)，認(rèn)為壓力解決與應(yīng)對主要依靠個人，評估其過程可通過兩步驟，首先個人將壓力事件感知為挑戰(zhàn)或威脅，作為初步評估，再根據(jù)初步評估結(jié)果，評估其應(yīng)對情況的能力和可用資源，此為二次評估。隨著研究的深入，學(xué)者們對二元應(yīng)對的認(rèn)識更系統(tǒng)和全面，致使對壓力源的看法也產(chǎn)生了轉(zhuǎn)變，即僅影響病人，到對病人與伴侶都會產(chǎn)生影響，夫妻雙方都面臨相同的壓力事件[9]，將這種影響到病人與伴侶雙方的壓力源，稱為二元壓力。Bodenmann[10]將二元壓力(dyadic stress)定義為：伴侶間遭遇到直接關(guān)系雙方的壓力源，或者當(dāng)一方的壓力蔓延到伴侶間關(guān)系中，影響到伴侶雙方時(shí)，直接或間接地影響伴侶間關(guān)系。針對這種二元壓力，學(xué)者們提出了相應(yīng)的二元應(yīng)對理論，并定義二元應(yīng)對是伴侶雙方之間面對壓力事件時(shí)的共同反應(yīng)與決策[11]。

2 二元對理論模型的發(fā)展

2.1 一致性模型(congruence model,CM) 早期研究主要關(guān)注一方應(yīng)對自身壓力和伴侶壓力的方式，以及個體應(yīng)對方式之間的相互作用，是否存在相似性和特異性對個體和關(guān)系的影響[12]，逐漸地研究者認(rèn)識到伴侶間壓力和應(yīng)對過程的人際關(guān)系，這標(biāo)志著二元應(yīng)對領(lǐng)域的開始。1994年，Revenson[13]提出“一致性”應(yīng)對模型，認(rèn)為協(xié)調(diào)應(yīng)對或合作應(yīng)對的策略可以帶來積極的社會心理作用。該模型注重伴侶間應(yīng)對壓力所采取個體策略之間的相互作用，而不是伴侶間應(yīng)對共同壓力源的聯(lián)合策略或伴侶對病人壓力的應(yīng)對策略。一致性模型現(xiàn)已被應(yīng)用于夫妻應(yīng)對乳腺癌的研究[14]。

2.2 系統(tǒng)交互模型(systemic-transactional model,STM) 為應(yīng)對夫妻之間的壓力和挑戰(zhàn)，并應(yīng)對人際關(guān)系的轉(zhuǎn)變，有學(xué)者又提出了二元應(yīng)對系統(tǒng)交互模型[15]。該模型著重研究伴侶在應(yīng)對日常煩惱或輕微慢性壓力源時(shí)的應(yīng)對過程[16]。系統(tǒng)交互模型概述了3種應(yīng)對方式。①共同應(yīng)對：伴侶雙方都試圖共同應(yīng)對壓力大的情況。②支持應(yīng)對：伴侶一方向另一方提供支持與幫助。③委托應(yīng)對：伴侶要求另一方根據(jù)其能力，資源或經(jīng)驗(yàn)來應(yīng)對壓力大的情況。研究證實(shí)，此種模型多是當(dāng)伴侶雙方遇到壓力時(shí)，采取個人和二元應(yīng)對策略，具體表現(xiàn)為一方通過語言或(和)非言語等表達(dá)，將自己的壓力、經(jīng)歷傳達(dá)給伴侶，使伴侶感知并采取應(yīng)對措施[17]，同時(shí)也在伴侶關(guān)系之外尋求支持，但這種應(yīng)對過程被認(rèn)為受多種因素的影響，如背景、壓力源的類型、關(guān)注伴侶程度、個人、動機(jī)和關(guān)系等[18]。系統(tǒng)交互模型目前已被應(yīng)用于伴侶應(yīng)對醫(yī)學(xué)疾病的研究[19]，也適用于其他非醫(yī)學(xué)壓力源等研究[20]，成為國際公認(rèn)的理論和伴侶應(yīng)對方式指南[16]。

2.3 發(fā)展情景應(yīng)對模型(developmental-contextual model,DCM) 發(fā)展情景應(yīng)對模型由Berg等[21]于2007年開發(fā)，用于了解伴侶應(yīng)對慢性病的過程。該模型側(cè)重于伴侶之間的反應(yīng)，主張模型中二元應(yīng)對的維度應(yīng)該是4個應(yīng)對策略之一，即不參與、支持、協(xié)作和控制[22]。模型強(qiáng)調(diào)發(fā)展和背景因素在評估壓力源和應(yīng)對措施中的作用，認(rèn)為文化差異、性別差異、夫妻關(guān)系的質(zhì)量和疾病類型會影響壓力評估和伴侶的應(yīng)對方式，要考慮不同因素之間的相互作用，如不同文化群體以不同的速度、方式經(jīng)歷疾病。與其他模型比較，發(fā)展情景應(yīng)對模型提供更全面的框架，包括壓力評估、伴侶對病人的正面和負(fù)面反應(yīng)、伴侶間的協(xié)作應(yīng)對以及可能影響壓力評估和應(yīng)對的背景因素等。該模型的獨(dú)特貢獻(xiàn)在于其認(rèn)為夫妻的應(yīng)對策略會根據(jù)疾病的不同階段而有所不同[22-23]，表明即使面對相同的壓力源，夫妻也可能隨著時(shí)間的推移而有所不同，而在其他模型研究中似乎缺乏這種應(yīng)對的動態(tài)觀點(diǎn)。

3 二元應(yīng)對的影響因素

3.1 婚姻滿意度 婚姻滿意度是夫妻關(guān)系質(zhì)量的一個重要評價(jià)指標(biāo),也是影響人們晚年身心健康的主要變量,婚姻滿意度高的伴侶往往有更高的幸福感、更少的消極情緒[24]。研究表明，在二元應(yīng)對過程中保持穩(wěn)定、高質(zhì)量的滿意度可以促進(jìn)雙方的幸福和健康[25]。而當(dāng)夫妻面臨壓力大的生活事件時(shí)，伴侶間關(guān)系的滿意度對二元應(yīng)對的方式和結(jié)果也會產(chǎn)生不利影響[4]。研究顯示，婚姻滿意度可以通過某種方式緩和二元應(yīng)對中的痛苦，滿意度較高的伴侶更有可能將痛苦轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N獲得支持的認(rèn)知策略[26]，更積極采取二元應(yīng)對，表現(xiàn)出更好的應(yīng)對功能以及更高的婚姻滿意度[27]。

3.2 年齡 研究認(rèn)為，年輕伴侶在二元應(yīng)對過程中較中年人水平高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，積極和消極的應(yīng)對方式對于年輕夫婦來說都具有相互影響[28]。但根據(jù)Bodenmann等[29]的研究顯示，老年夫婦在積極情緒二元應(yīng)對上存在差異，應(yīng)對水平較低，與老年固有思維邏輯和應(yīng)對知識缺乏有關(guān)。因此，未來的研究應(yīng)繼續(xù)研究整個生命過程中二元應(yīng)對的發(fā)展軌跡，以促進(jìn)二元應(yīng)對低水平人群的應(yīng)對努力，發(fā)展社會心理干預(yù)措施。

3.3 性別 迄今為止，關(guān)于男性和女性之間的二元應(yīng)對差異還知之甚少。長期以來，僅在癌癥樣本中分析了二元應(yīng)對在性別方面的差異[30]，且這種差異主要影響一種性別，如乳腺癌、前列腺癌。在癌癥病人研究中無論其角色如何，女性始終比男性承受更大的困擾[31]。傳統(tǒng)觀念中女性角色被視為照護(hù)者，與男性照護(hù)者相比，缺乏有效的支持，更易產(chǎn)生一系列負(fù)性情緒[32]。研究顯示，在等待器官移植的病人中，如心臟、肝臟和腎臟移植，女性病人比女性照顧者和男性病人能更好地應(yīng)對疾病壓力，二元應(yīng)對有明顯差異[33]。研究認(rèn)為，其原因是男性照顧者的女性病人比女性照顧者的男性病人更傾向于使用社會支持作為應(yīng)對方式[32]。研究顯示，照顧者負(fù)擔(dān)均會隨著時(shí)間增加，特別對于女性護(hù)照護(hù)者而言，配偶健康狀況不佳對負(fù)擔(dān)的影響隨著時(shí)間的推移而增加，滿足感的影響則隨著時(shí)間的推移而降低，而男性照護(hù)者的影響不會隨時(shí)間變化[34]。因此，今后二元應(yīng)對研究應(yīng)針對特定性別開展干預(yù)措施，減輕照護(hù)者和病人的壓力。

4 二元應(yīng)對干預(yù)措施

4.1 短期培訓(xùn) 有學(xué)者認(rèn)為，多數(shù)伴侶隨著婚姻持續(xù)時(shí)間的增加，對婚姻滿意度降低并伴隨著離婚率的提高[35]。對二元應(yīng)對的干預(yù)從預(yù)防伙伴關(guān)系失調(diào)入手變得越來越重要。積極的二元應(yīng)對培訓(xùn)多采取溝通和問題解決策略。研究認(rèn)為，參加以短期認(rèn)知行為干預(yù)的培訓(xùn)計(jì)劃，如伙伴學(xué)習(xí)計(jì)劃，可在伴侶婚姻穩(wěn)定方面取得長期效果[36]。也有研究顯示，病人和伴侶共同進(jìn)行技能培訓(xùn)和疾病健康教育，可減少雙方在疾病方面的回避，增加創(chuàng)傷后的成長，擁有更好的人際交往能力，并幫助伴侶間的生活恢復(fù)到令人滿意的關(guān)系[37]。因此，增強(qiáng)伴侶間的二元應(yīng)對技巧能改善壓力應(yīng)對產(chǎn)生的功能變化。

4.2 溝通交流 疾病確診后病人對伴侶的反應(yīng)行為十分敏感，使伴侶間婚姻關(guān)系產(chǎn)生社會角色的改變，可導(dǎo)致病人負(fù)性情緒，如抑郁、焦慮等癥狀[38]，伴侶的理解和彼此之間的溝通在二元應(yīng)對中就顯得尤為重要。研究結(jié)果表明，令人滿意的伴侶關(guān)系，需要有共識、凝聚力、安全感和情感，通過分享積極或消極情緒，抵消所有先前考慮到的壓力和負(fù)面事件對感知生活質(zhì)量水平的負(fù)面影響，而溝通交流技巧的提高對二元應(yīng)對及夫妻關(guān)系滿意度有顯著的交互作用[39]。

5 展望

二元應(yīng)對是一個復(fù)雜的過程，疾病事件發(fā)生后病人及伴侶的生活及角色發(fā)生改變，病人與伴侶應(yīng)適應(yīng)新的環(huán)境。伴侶作為最主要的照顧者，承受巨大的社會壓力和精神負(fù)擔(dān)，隨著對伴侶壓力的重視，二元應(yīng)對已逐漸在病人和其伴侶中應(yīng)用及推廣，并取得良好的成果和進(jìn)展。目前，我國二元應(yīng)對主要應(yīng)用于慢性疾病，如心腦血管疾病、癌癥等，還未廣泛應(yīng)用于其他疾病領(lǐng)域。同時(shí)，二元應(yīng)對只針對疾病診斷后的評估和治療，未做到疾病診斷前伴侶間的相互交流和傾訴。短期培訓(xùn)初期雖達(dá)到了良好的效果，改變病人及伴侶的生活方式改變，但未能做到長期跟蹤和獲取效果反饋。我國開展二元應(yīng)對的研究較少，有必要在我國相關(guān)疾病二元應(yīng)對方式做研究。