王紹剛 胡龍駒 汪東旭 陶忠亮

近年來(lái)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐年升高，主要原因?yàn)槲锢硇該p傷，中老年人群較為高發(fā)[1]。其中，外側(cè)壁缺損型股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于累及部分大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子的不穩(wěn)定性骨折[2]。此類患者臨床上多采用閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的方式進(jìn)行治療，其復(fù)位固定質(zhì)量決定患者的手術(shù)治療效果[3]。牽引床閉合復(fù)位雖能起到一定的治療效果，但其復(fù)位質(zhì)量差[4]。我們采用雙反牽引聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁缺損，取得了較好的臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年4月至2019年3月股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁缺損患者118例，根據(jù)就診時(shí)間前后、患者病情和患者及其家屬意向分為觀察組和對(duì)照組，每組59例。對(duì)照組采用牽引床復(fù)位，觀察組采用雙反牽引復(fù)位，兩組均采用PFNA內(nèi)固定。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～80歲；②經(jīng)CT檢查確診為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，按照AO分型為A3型，且無(wú)其他部位骨折[5]；③閉合性新鮮骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折或具有同側(cè)下肢手術(shù)史者；②患有心腦血管疾病或者有精神性疾病的患者；③就診資料缺失或者不完全的患者。

觀察組中男性28例，女性31例；年齡38～74歲，平均(66.52±6.82)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～8 d，平均(4.68±0.89)d；致傷原因：重物砸傷13例，高處墜落15例，摔傷5例，交通事故26例；左側(cè)25例，右側(cè)34例。

對(duì)照組中男性29例，女性30例；年齡41～78歲，平均(65.22±7.47)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～9 d，平均(4.71±0.92)d；致傷原因：重物砸傷14例，高處墜落14例，摔傷7例，交通事故24例；左側(cè)27例，右側(cè)32例。

兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后進(jìn)行初步診斷(X線片等)治療，根據(jù)患者情況制定手術(shù)治療方案，待患者滿足手術(shù)要求，即可進(jìn)行手術(shù)治療。

觀察組患者采用雙反牽引復(fù)位器進(jìn)行治療[6]?；颊呷⊙雠P位，先將1枚克氏針置入患肢股骨髁部位，之后使用螺絲將牽引固定器固定在髂前上棘部位，將牽引弓與牽引架固定連接。從患肢股骨大粗隆頂點(diǎn)處縱行切口(長(zhǎng)約5 cm)，暴露股骨大粗隆頂部，C臂機(jī)透視下將導(dǎo)針插入髓腔中央，借助鉆頭沿導(dǎo)針?lè)较驍U(kuò)大髓腔，并將適宜長(zhǎng)度的PFNA釘插入髓腔內(nèi)，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整前傾角度，借助近端瞄準(zhǔn)臂定位，將導(dǎo)針鉆入股骨頭關(guān)節(jié)下面1 cm位置，過(guò)程中注意保持導(dǎo)針位于股骨頸正中，之后再將螺旋刀片沿導(dǎo)針?lè)较蛑萌牍晒穷i合適位置，然后鎖定螺釘，C臂機(jī)下確定復(fù)位以及內(nèi)固定正確，沖洗縫合傷口。

對(duì)照組患者在C臂機(jī)下使用牽引床復(fù)位，若復(fù)位效果不佳或存在股骨骨折近端移位現(xiàn)象，可在股骨頸前方做一小切口進(jìn)行復(fù)位，待復(fù)位完畢，采用PFNA內(nèi)固定方式進(jìn)行固定[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者手術(shù)期間情況(手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、復(fù)位時(shí)間、透視時(shí)間、骨折閉合復(fù)位成功率)。②記錄比較兩組患者的內(nèi)旋/外旋角度?；颊咝g(shù)后1個(gè)月時(shí)佩戴骨科隨訪數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)標(biāo)定器，經(jīng)測(cè)量計(jì)算出脛骨扭轉(zhuǎn)程度[9]。③記錄兩組患者的骨折愈合時(shí)間，采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[10]。評(píng)分越高代表患者康復(fù)越好。④術(shù)前及術(shù)后隨訪行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)及Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行臨床評(píng)分[11]。VAS、ODI分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。觀察組通過(guò)牽引實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位，對(duì)照組通過(guò)牽引床實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位，14例經(jīng)前方小切口輔助復(fù)位。如表1所示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、復(fù)位時(shí)間、透視時(shí)間以及內(nèi)/外旋轉(zhuǎn)角度上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；術(shù)中出血量無(wú)明顯差異(P>0.05)。

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生4例(6.78%)：下肢深靜脈血栓1例、切口感染1例、髖內(nèi)翻1例、其他1例；對(duì)照組發(fā)生12例(20.34%)：下肢深靜脈血栓3例、切口感染1例、泌尿感染2例、髖內(nèi)翻1例、內(nèi)固定松動(dòng)1例、其他2例。觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 隨訪情況

兩組患者術(shù)后隨訪6～14個(gè)月，平均(12.21±2.31)個(gè)月，骨折均愈合。表2顯示，兩組患者術(shù)前VAS和ODI評(píng)分無(wú)明顯差異；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，均較術(shù)前明顯改善，但觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 術(shù)后12個(gè)月VAS、ODI比較Table 2 Comparison of VAS and ODI at 12 months after operation

表3顯示，觀察組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 術(shù)后恢復(fù)情況比較Table 3 Comparison of postoperative recovery

3 典型病例

患者，女，75歲，摔傷導(dǎo)致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，傷后2.5 d進(jìn)行雙反牽引聯(lián)合PFNA內(nèi)固定，術(shù)后6個(gè)月X線片顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置合適(圖1)。

A：術(shù)前；B、C：術(shù)后6個(gè)月。A: Before operation; B, C: 6 months after operation.圖1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是中老年患者髖骨部位骨折中較為常見(jiàn)，其約占全身骨折的1.5%[12]。中青年患者較少見(jiàn)，僅有3%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于55歲以下的患者中[13]。致病原因多為高能量創(chuàng)傷且多伴有其他骨科相關(guān)損傷，外側(cè)壁具有不穩(wěn)定的特點(diǎn)，手術(shù)難度較大。多數(shù)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力能夠恢復(fù)，但仍有部分并發(fā)癥存在。相關(guān)研究表明，79%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在入院時(shí)合并其他并發(fā)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高達(dá)15%[14]。本研究中，對(duì)照組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生在15%以上，主要是受患者具體病情影響，但也表明股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)屬于較為常見(jiàn)現(xiàn)象，也是當(dāng)前困擾術(shù)后康復(fù)的主要難題之一。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要以復(fù)位和內(nèi)固定為主。較多的研究比較了髓內(nèi)固定和髓外固定的差異性，在Meta分析中，髓內(nèi)釘固定在術(shù)后療效評(píng)估等均優(yōu)于髓外固定，對(duì)不同AO分型的患者相比較，鋼板螺絲固定、PFNA和PFN在各個(gè)AO分型上均具有優(yōu)勢(shì)[15]。目前，臨床上治療方式只要采用牽引床輔助復(fù)位，依靠微創(chuàng)技術(shù)置入髓內(nèi)釘進(jìn)行固定。牽引床治療屬于皮牽引技術(shù)，將患者足部進(jìn)行固定，借助會(huì)陰部制作反牽引力，此復(fù)位系統(tǒng)存在諸多缺點(diǎn)，其牽引力線與下肢機(jī)械軸線之間存在夾角，復(fù)位質(zhì)量相對(duì)較差，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較高[16]。

相比于牽引床，雙牽引復(fù)位方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①與人體四肢的機(jī)械軸線和生物力學(xué)相匹配，牽引力和牽拉部位的肌肉走行相一致，符合生物學(xué)特性。②傳統(tǒng)牽引方式作用力主要為重力和摩擦力，力量相對(duì)較弱，對(duì)于復(fù)雜骨折且病情嚴(yán)重的患者復(fù)位效果較差。雙反牽引復(fù)位采用機(jī)械力牽引，直接作用于骨折兩端，牽引力更大，可利用軟組織的順勢(shì)包裹鉗夾作用復(fù)位骨折，能夠應(yīng)對(duì)多種復(fù)雜情況，實(shí)現(xiàn)快速?gòu)?fù)位。③側(cè)頂裝置多樣化，可進(jìn)行多方位的復(fù)位操作，能滿足多種類型的骨折需求。④維持時(shí)間長(zhǎng)，效果佳，為復(fù)位和固定手術(shù)提供了充分的牽引力和時(shí)間。⑤操作簡(jiǎn)單，復(fù)位器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，易于上手以及維護(hù)。雙反牽引復(fù)位其作用力直接在患者骨骼上，術(shù)中對(duì)于軟組織的破壞損傷相對(duì)較少，其并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低。牽引床復(fù)位會(huì)對(duì)足踝部位以及會(huì)陰部位造成損傷。本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明采用雙反牽引復(fù)位能夠降低不良反應(yīng)的發(fā)生，改善預(yù)后。

本研究中，兩組患者術(shù)前VAS和ODI評(píng)分無(wú)明顯差異，在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，均較術(shù)前明顯改善，但觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。相比于牽引床復(fù)位，采用雙反牽引復(fù)位能夠更好的改善患者預(yù)后情況，術(shù)后康復(fù)效果更佳。

綜上所述，采用雙反牽引聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁缺損的骨折愈合以及復(fù)位效果更佳，患者術(shù)后康復(fù)效果以及生活質(zhì)量更好，值得臨床推廣。