廖茂蕾

【關鍵詞】維持性血液透析;高血糖;高滲性綜合征

高血糖高滲性綜合征（Hyperglycemichyperosmolarsyndrome），也稱為高滲性高血糖狀態(tài)（Hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS），是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一，多發(fā)生在老年2型糖尿病患者中，其特點是高血糖、高滲透壓以及嚴重的脫水癥狀，死亡率高[1-2]。相關文獻報道HHS在糖尿病患者中發(fā)生率低于1%，但其死亡率在10%～20%，是糖尿病酮癥酸中毒的10倍以上[3]。維持性血液透析（MaintenanceHemodialysis，MHD）是尿毒癥患者賴以生存的主要治療手段，是終末期腎臟病患者延續(xù)生命、提高生活質量的重要保證[4]。目前國內關于維持性血液透析患者伴發(fā)高血糖高滲性綜合征的病例報告較少，臨床診斷、治療和護理經(jīng)驗有限。我科于2020年4月21日收治了1例2型糖尿病維持性血液透析患者，診斷為尿毒癥、肺部感染、腎性貧血，伴發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血糖高滲性昏迷，經(jīng)過9d精心治療和護理，患者意識清醒，血糖維持在正常水平，康復出院。于出院后1周和1個月各隨訪1次，患者血糖控制理想，營養(yǎng)狀況改善，焦慮抑郁情緒明顯好轉，睡眠質量提高，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1患者一般資料 患者女，63歲，2020年4月21日無明顯誘因下出現(xiàn)意識不清伴抽搐半天余收治我院，診斷為2型糖尿病高滲性昏迷、尿毒癥、肺部感染、電解質紊亂伴低鈉血癥、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓、腎性貧血。患者既往尿毒癥病史3年余，既往糖尿病病史30年余，平日注射胰島素控制血糖，血糖水平控制不佳。患者于2020年4月20日晚間無明顯誘因下出現(xiàn)抽搐伴意識不清后送入我院。急診血氣分析結果示：PH7.09，血鈉117.2mmol/L，血鉀5.05mmol/L，血糖48.66mmol/L，尿素氮41.3mmol/L，肌酐833.4umol/L，計算滲透壓為334.46mOsm/（kg.H2O）。血常規(guī)結果顯示紅細胞、血紅蛋白低，為重度腎性貧血;尿常規(guī)示尿蛋白3個+，尿糖4個+。為進一步診斷治療，轉入綜合重癥監(jiān)護病房。

1.2治療過程和臨床轉歸 HHS的治療原則是快速補液擴容，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡失調，消除誘因，防治并發(fā)癥。但該患者為尿毒癥晚期患者，長期行透析治療，入科后立即予以生理鹽水40mL+胰島素80U靜脈泵入，胰島素泵入量為16U/h;同時行床旁連續(xù)性血液凈化（Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）治療，采用瑞典金寶Prisemaflex機器，M100濾器，AN69膜，膜面積0.9m2。血管通路為左肘部動靜脈內瘺，采用原隧道行鈍針穿刺，肝素鈉抗凝，CVVHDF模式，起始血液速度為180mL/min，透析液2000mL/h，置換液前稀釋1000mL/h，后稀釋500mL/h，脫水量為0。置換液為手工配置，鈉濃度為125mmol/L。待患者血鈉上升至130mmol/L時采用成品置換液，置換液配方采用A液與B液聯(lián)合使用的方法：A液選用4升袋裝成品血液濾過置換基礎液（成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），B液選用5%碳酸氫鈉注射液，通過輸液泵將5%碳酸氫鈉注射液持續(xù)輸注至動脈端三通管處。根據(jù)患者血氣分析及血糖測定結果調整治療參數(shù)。同時在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行“經(jīng)口氣管插管術”，予以呼吸機輔助呼吸，丙泊酚+舒芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。入院后血常規(guī)結果示：紅細胞1.73*1012/L，血紅蛋白52g/L，痰培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA），降鈣素原（Procalcitonin，PCT）明顯升高，使用利奈唑胺抗感染治療。符合脫機標準后進行呼吸機預脫機實驗，成功脫機。一周后患者神清，精神可，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)康復治療后步行出院。

2 護理

2.1持續(xù)監(jiān)測血糖變化，維持電解質平衡 持續(xù)監(jiān)測血糖變化，維持電解質平衡是該患者護理的重點。該患者血糖值高達48.66mmol/L，超過床邊血糖儀的監(jiān)測范圍，患者15次耳垂末梢血糖均未測出患者血糖值，提示血糖值高于33.36mmol/L;動脈血糖監(jiān)測現(xiàn)在是臨床上較為準確的監(jiān)測血糖的方法，但是每次采血需進行動脈穿刺，增加護理工作量，且增加患者出血風險。鮑珍等[5]研究認為，當ICU危重患者的血糖≥4.4mmol/L時，末梢血糖與動脈血糖與靜脈血糖一致性高，均可用來指導血糖控制;江方正等[6]研究認為耳垂血糖值更接近于動脈血糖值，要好于指端采血法。該患者入科后立即予以生理鹽水40mL+胰島素80U靜脈泵入，每0.5h監(jiān)測耳垂血糖一次。入科8h后第一次耳垂末梢血糖結果示26.1mmol/L，后持續(xù)4h血糖維持在25～30mmol/L，于入院13h降至20mmol/L以下，詳見圖1。

患者入院時伴有嚴重的電解質紊亂，其中較突出的是高血鉀，高血糖，高尿素氮和嚴重低血鈉。相關指南[7]指出，HHS的血鈉下降通常是由高血糖造成高滲透壓，使細胞內水轉移至細胞外稀釋所致。主要治療原則為補液治療，為迅速擴充血管內外容量和恢復腎臟有效灌注，應迅速補液，包括經(jīng)口服或鼻飼補液?？紤]到該患者為維持性血液透析患者，補充大量等滲液體，容易導致水負荷過多，而補充低滲液體容易導致血漿滲透壓下降過快出現(xiàn)彌漫性神經(jīng)脫髓鞘病變。Tang等[8]的研究提示血液透析是糾正高血糖的有效方法，Mizuki等[9]也指出對于DKA合并HHS的2型糖尿病患者，早期持續(xù)腎臟替代治療可降低血糖和血鉀，改善酸中毒，減輕腦水腫，提高患者生存率。

患者入科后，采用連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式。根據(jù)2014年歐洲低鈉血癥診療指南[10]推薦低鈉血癥患者補鈉，第一個24h內血鈉濃度上升不宜超過10mmol/L，隨后每24h升高宜8mmol/L。CVVHDF對于血鈉主要是依靠彌散來清除，置換液的鈉濃度影響低鈉血癥糾正速度。低鈉置換液可以大大降低血鈉與置換液濃度梯度差及滲量梯度差，從而可以有效避免血清鈉濃度變化過快或過慢所帶來的合并癥。我科采用手工配制置換液的方式，根據(jù)患者一般情況調整置換液配方，在治療初期6h內，控制血鈉上升幅度為（2.5±0.4）mmol/（L·h）?；颊哐c濃度隨時間變化情況見圖2。由圖可知，患者開始血鈉升高較快，分析原因可能是高血糖昏迷所致轉移性低鈉血癥。有研究報道，血糖每升高5.551mmol/L，血鈉將下降1.6～3.0mmol/L，有時下降值可達6mmol/L，這一現(xiàn)象稱為轉移性低鈉血癥。該患者入住隔離單間病房。

2.2保證呼吸通暢，控制呼吸道感染 患者神志不清，專業(yè)呼吸治療師負責呼吸道管理，隨時評估患者呼吸功能，及時清理呼吸道分泌物，吸入氣體加溫加濕至適宜溫濕度，保證患者舒適?；颊呷朐汉蟮?d呼吸功能逐漸恢復，自主呼吸模式下氧合為97%，基礎生命體征均穩(wěn)定在正常范圍，膈肌力量恢復良好，氣道保護能力尚可，達到脫機標準。拔管后患者生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難等不適，密切關注患者心功能，避免撤機相關性肺水腫。為防止呼吸機相關性肺炎，常規(guī)抬高床頭30°以上，每4h檢查氣管插管氣囊充氣情況，吸痰等操作嚴格執(zhí)行無菌原則，振動排痰，3次/d，0.5h/次。為避免交叉感染，患者入住隔離單間病房。

2.3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，預防癲癇發(fā)作 患者入科后，躁動不安，考慮為高血糖高滲狀態(tài)引起的癲癇發(fā)作，予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗癲癇治療。根據(jù)相關指南[12]，癲癇持續(xù)狀態(tài)宜采用較深鎮(zhèn)靜;且患者利用動靜脈內瘺進行CRRT治療，為保護內瘺功能，應控制癲癇發(fā)作。采用丙戊酸鈉持續(xù)靜脈泵入及集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛模式，由主管醫(yī)生和責任護士協(xié)商后決定患者的鎮(zhèn)痛藥物和使用劑量，監(jiān)護期間責任護士根據(jù)患者的RASS評分、血壓、意識等一般情況向醫(yī)生及時反饋并調整藥物劑量及泵入速度。研究表明丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者。舒芬太尼具有一定的抑制呼吸、降壓和降低胃腸蠕動的作用，在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物期間應密切觀察該患者的呼吸、血壓、心率以及便秘情況，并預防麻醉藥物的蓄積[12-13]。在護理過程中，密切關注癲癇發(fā)作癥狀，在觀察滲透性脫髓鞘癥狀時，應重點觀察患者瞳孔的變化;使用床邊約束帶或床擋，以防撞傷或墜床。同時備好搶救藥品，癲癇發(fā)作抽搐時，立即將壓舌板包紗布置于口腔一側上下臼齒之間，防止舌咬傷，并盡快按醫(yī)囑給予抗癲癇藥物。該患者在使用抗癲癇和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的同時，配合靜脈胰島素泵入和CRRT治療，患者癲癇控制良好，未再發(fā)作。

2.4營養(yǎng)支持，心理護理 患者為尿毒癥患者，長期進行維持性透析治療，營養(yǎng)狀況差，嚴重貧血。行CRRT治療時，還可造成氨基酸的丟失;醫(yī)囑予以皮下注射促紅細胞生成素，以改善貧血狀況?；颊哐歉?，使用瑞代腸內營養(yǎng)乳劑（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）鼻飼泵入。根據(jù)Har-fisBenediet公式計算患者的靜息能量代謝消耗（REE），制定合理的營養(yǎng)支持方案，采用鼻胃管用腸內營養(yǎng)輸液泵勻速輸注腸內營養(yǎng)液，第一天速度約為20mL/h，總量為500mL;根據(jù)重癥患者早期腸內營養(yǎng)耐受性評估及管理方案[14].，每4h評估患者耐受性分級;患者耐受良好后泵速逐漸增加至70mL/h，總量增加至每天1500mL。瑞代是一種低糖型腸內營養(yǎng)制劑，其特點是低糖，研究[15]提示瑞代不僅能防止血糖升高，更有利于血糖控制，減少血糖波動;治療過程中每1h監(jiān)測末梢血糖一次，計算每日血糖平均值，血糖波動值（血糖波動值=每日最高血糖-每日最低血糖值），統(tǒng)計每日胰島素用量?；颊呷肟频?d后血糖日均值和血糖波動值隨時間變化情況見圖3，每日胰島素用量隨時間變化見圖4。

患者長期存在嚴重的焦慮抑郁情緒，經(jīng)常失眠，長期服用安眠藥物。轉入ICU后，患者表現(xiàn)出更加焦慮的情緒。分析原因主要為呼吸困難、咳嗽咳痰、對疾病的恐懼、睡眠不佳、無家屬陪伴環(huán)境的陌生等。針對以上原因，積極采取應對措施，包括責任護士向患者講解疾病的相關知識、誘因以及治療方案，鼓勵其配合治療，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心;盡可能固定責任護士，每日主動與患者溝通交流，與患者建立良好的關系，鼓勵其傾訴內心的想法;邀請院內心理專家會診，對患者心理問題進行全面評估并提供治療方案。

2.5早期康復鍛煉，針對性健康教育 患者營養(yǎng)狀況差，四肢無力。由專業(yè)的康復治療師每天對患者肌力進行評估，并進行肢體被動活動，3次/d，3min/次。此外，指導患者在床上進行四肢主動活動，以增加患者肌力。在入科第6d拔除氣管插管后，于第7d由護理康復治療師協(xié)助患者床旁功能鍛煉，第8d在康復治療師指導下借助助行器在科內行短距離行走鍛煉，第9d過度到中短距離行走鍛煉。血糖控制不佳是本次患者入院的重要因素，胰島素依賴患者必須嚴格控制血糖，尤其是合并感染時更顯著，告知患者一定要準確及時注射胰島素，并告知其注射胰島素的注意事項及相關并發(fā)癥[16]?；颊呙庖吡Φ拖?，易引起各種感染，教育患者講究個人衛(wèi)生，保持個人皮膚清潔、干燥，避免抓瘙導致皮膚破潰?；颊郀I養(yǎng)狀況差，合理的飲食指導是患者康復的關鍵，非透析治療時，指導患者自覺按低糖飲食進食，多進低磷食物，避免含鉀高的食物，如動物內臟、冬菇、橙汁、香蕉等，適當補充鈣劑及豐富的維生素[17-18]。在血液透析過程中可清除氨基酸、糖代謝產(chǎn)物等，故患者易產(chǎn)生低血糖，應鼓勵患者在透析期間適當進食優(yōu)質蛋白質食物，以補充能量，防止低血糖的發(fā)生[19-20]。糖尿病患者易導致動脈硬化、內瘺閉塞，告知患者避免內瘺側肢體負重、輸液、測血壓等操作，造瘺側適當進行握拳、捏橡皮圈等功能鍛煉，增加內瘺使用壽命[21-22]。

3 小結

早期診斷、合理治療及精心護理是該患者獲得康復的重要保證。針對該患者血糖、血鉀高以及血鈉低等突出問題，采用胰島素聯(lián)合CRRT有效降糖，手工配制個性化置換液與成品置換液的序貫使用平穩(wěn)調整血鈉，遵醫(yī)囑早期營養(yǎng)支持功能，觀察血糖波動值，以及專業(yè)呼吸治療師和專業(yè)康復治療師的參與管理，是患者獲得快速康復的重要保證。