涂海霞，陳勝，潘林

白內(nèi)障圍手術(shù)期滴眼液主要包括預(yù)防感染的抗生素滴眼液，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的非類固醇激素類滴眼液，以及保護眼表預(yù)防術(shù)后干眼的人工淚液[1]。現(xiàn)行使用的滴眼液均為瓶裝，通常5 mL左右，滴眼液開啟后，眼科常規(guī)使用的期限是28 d，這期間滴眼液的應(yīng)用安全性一直受到關(guān)注[2]。滴眼液的有效期指藥品未開啟狀態(tài)下的有效保存期限，而開啟后藥物的合理使用期限卻罕有研究。絕大多數(shù)藥物的滴眼液為多劑量包裝，開啟后容易被空氣中的微生物污染，成為眼部感染的潛在因素[3]。除了滴眼液瓶口，瓶內(nèi)也可能被污染，從而增加眼部感染的風險[4]。本研究對白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)使用的滴眼液，包括抗生素類、非類固醇激素類和人工淚液，瓶口以及瓶內(nèi)的微生物污染情況進行分析，為白內(nèi)障術(shù)后滴眼液的合理使用期限提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年3 月—2019 年5 月武漢大學附屬愛爾眼科醫(yī)院接受白內(nèi)障手術(shù)的患者60 例（60 只眼），將其術(shù)后使用的滴眼液180 瓶納入研究，根據(jù)滴眼液的種類將其分為3 組，每組60 瓶。其中，A 組為0.5%左氧氟沙星滴眼液，B 組為0.1%氟米龍滴眼液，C 組為0.3%玻璃酸鈉滴眼液。A 組不含防腐劑，B 組和C 組均以苯扎氯胺為防腐劑。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 白內(nèi)障診斷標準（1）晶狀體混濁，包括空泡、水裂、板層分離、輪幅狀混濁、楔形混濁、核混濁及后囊膜下混濁等，不包括少數(shù)對視力無影響的點狀混濁。（2）小孔視力<0.6，且除外白內(nèi)障以外原因引起的視力下降[5]。

1.2.2 納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）術(shù)式為超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中無突發(fā)事件，且術(shù)后無并發(fā)癥；（3）術(shù)后僅使用上述3 種滴眼液治療者；（4）所有滴眼液內(nèi)、外包裝均完整；（5）0.5%左氧氟沙星滴眼液（5 mL：24.4 mg，生產(chǎn)批號為CV1811）、0.1%氟米龍滴眼液（5 mL：5 mg，生產(chǎn)批號為1FM6202）和0.3%玻璃酸鈉滴眼液（5mL：15 mg，生產(chǎn)批號為SHT0098）均購自日本參天制藥公司。（6）所有滴眼液距離有效期的時間＞21 d；（7）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）影響滴眼液污染的非手術(shù)因素，如眼周存在感染性病灶；（2）患者長期服用影響眼部菌群分布的抗炎藥物或免疫抑制劑等；（3）根據(jù)患者術(shù)后恢復情況，術(shù)后2 d 不可出院者；（4）未能按時復查者；（5）中途主動要求退出者；（6）全身其他系統(tǒng)性疾病患者，如高血壓病、糖尿病等；（7）因其他眼病需滴用其他滴眼液者。

1.3 研究方法

所有患者予術(shù)后第2 d 出院。3 種滴眼液均每次1 滴，每日4 次。于術(shù)后1 d、7 d、14 d、21 d 由同一操作者對所有滴眼液的瓶口及瓶內(nèi)取樣，送往武漢大學附屬愛爾眼科醫(yī)院檢驗科，由同一名技師做微生物培養(yǎng)。瓶口或瓶內(nèi)滴眼液培養(yǎng)陽性者，再進行微生物菌種的鑒定，且為患者更換新的滴眼液，更換的新的滴眼液不再納入研究。瓶口及瓶內(nèi)滴眼液培養(yǎng)陰性者，滴眼液繼續(xù)使用。

1.3.1 滴眼液操作方法 在院期間由同一名護士幫患者點藥，出院后由患者本人或家屬點藥，均遵循以下操作方法：使用滴眼液前，點藥者洗凈雙手，打開滴眼液瓶蓋，嚴禁觸碰滴眼液瓶口，瓶蓋倒放在桌面上?；颊咛ь^稍向后仰，眼睛向頭頂方向看。點藥者一手將術(shù)眼下眼瞼輕輕下拉，暴露結(jié)膜囊，另一手持滴眼液，先將滴眼液擠出1～2 滴后，再移至距離術(shù)眼上方2～3 cm 處，將1 滴藥液滴入下瞼結(jié)膜囊穹窿部，滴后立即將瓶蓋蓋好。

1.3.2 標本采集方法 標本采集及鑒定方法參考《感染性眼病細菌學檢查操作專家共識》[6]。（1）瓶口微生物取樣方法：用棉簽蘸取少量無菌生理鹽水后輕輕擦拭滴眼液瓶口全周，采集后將棉簽在血平板上涂抹，置于37℃恒溫培養(yǎng)箱中。（2）滴眼液取樣方法：取1 滴滴眼液于培養(yǎng)皿中，用定量環(huán)涂抹，置于37℃恒溫培養(yǎng)箱中。

1.4 觀察指標及檢查方法

1.4.1 滴眼液瓶口及瓶內(nèi)污染率 將采集好的標本用血平板培養(yǎng)24 h。肉眼觀察血平板，如果有直徑0.5～1 mm、顏色灰白、半透明或不透明、凸起或扁平的菌落生長則為陽性。如果培養(yǎng)48 h 后血平板未見細菌生長，則為陰性。記錄瓶口陽性和瓶內(nèi)陽性的例數(shù)。

1.4.2 菌種鑒定 將瓶口陽性和瓶內(nèi)陽性的滴眼液的血平板上的細菌進行微生物培養(yǎng)，分純單個菌落后涂片，再進行革蘭氏染色，根據(jù)染色結(jié)果選擇鑒定卡進行菌種鑒定，記錄菌種類別，并將瓶口及瓶內(nèi)的污染菌種合計分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗。當P＜0.05 時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組瓶口污染率比較

組內(nèi)比較：與術(shù)后1 d 比較，A 組術(shù)后7 d 和14 d均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后21 d 升高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.563，P=0.010）。B 組術(shù)后7 d、14 d和21 d 均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（χ27d=6.563，P=0.010；χ214d=14.933，P=0.000；χ221d=26.033，P=0.000）。C 組術(shù)后7 d 無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后14 d 和21 d均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（χ214d=8.836，P=0.003；χ221d=16.226，P=0.000）（表1）。

組間比較：3 組術(shù)后1 d 瓶口均無污染。術(shù)后7 d、14 d 和21 d 均有污染出現(xiàn)，均以B 組污染最多，差異均有統(tǒng)計學意義（χ27d=5.732，P=0.017；χ214d=7.481，P=0.006；χ221d=9.733，P=0.002）（表1）。

表1 3 組滴眼液術(shù)后各時間點瓶口污染情況[例（%），n=60]

2.2 3 組瓶內(nèi)污染率比較

A 組和C 組無污染發(fā)生，僅有B 組發(fā)生污染，術(shù)后14 d 發(fā)生1 例（1.67%），3 組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.011，P=0.156）。術(shù)后21 d 發(fā)生2 例（3.33%），3 組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.045，P=0.044）。

2.3 污染菌種的比例分析

瓶口污染主要以G+球菌為主，包括A 組表皮葡萄球菌6 例，金色葡萄球菌2 例，腐生葡萄球菌2 例，共10 例，占比16.67%；B 組表皮葡萄球菌18 例，金色葡萄球菌6 例，腐生葡萄球菌3 例，頭狀葡萄球菌3 例，共30 例，占比50.00%；C 組表皮葡萄球菌9例，金色葡萄球菌7 例，頭狀葡萄球菌3 例，共19 例，占比31.67%。3 組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.179，P=0.000）。G+桿菌污染包括A 組蠟樣芽孢桿菌1 例，占比1.67%；B 組蠟樣芽孢桿菌4 例，占比6.67%；C 組蠟樣芽孢桿菌4 例，占比6.67%，3 組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.105，P=0.147）。G-菌污染包括A 組假單胞1 例，占比1.67%；B 組莫拉菌1 例，假單胞菌1 例，共2 例，占比3.33%；C 組假單胞菌3 例，占比5.00%，3 組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.034，P=0.309）。真菌污染包括A 組新型隱球菌1 例，占比1.67%；B 組新型隱球菌4 例，卡森德巴利酵母菌2 例，白色念珠菌2 例，近平滑念珠菌2 例，共10 例，占比16.67%；C 組新型隱球菌2 例，白色念珠菌2 例，近平滑念珠菌1 例，共5 例，占比8.33%，3 組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.369，P=0.004）（表2、3）。

瓶內(nèi)污染菌種均為真菌，其中A 組與C 組術(shù)后各菌種的污染率均為0.00%，B 組新型隱球菌污染2 例，卡森德巴利酵母菌污染1 例，共3 例，占比1.67%（表2）。

表2 術(shù)后各時間點菌種的比例分析[例（%），n=60）]

表3 術(shù)后各組瓶口污染菌種的比例分析[例（%），n=60）]

3 討論

眼內(nèi)感染是白內(nèi)障術(shù)后一種十分嚴重和對視力具有破壞性的并發(fā)癥，對于感染性眼內(nèi)炎的防治一直是眼科醫(yī)生的關(guān)注重點[7]。造成眼內(nèi)感染的病原體80.00%來自患者眼表和眼附屬器，其中結(jié)膜囊和瞼緣的帶菌狀態(tài)在一定程度上決定了術(shù)后感染的發(fā)生率[8-9]。圍手術(shù)期應(yīng)用滴眼液是預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)感染的主要方式，如果滴眼液的瓶口或瓶內(nèi)污染，極易導致結(jié)膜囊和瞼緣處于帶菌狀態(tài)，加大術(shù)眼的感染風險。

本研究顯示，3 種滴眼液開啟7 d 后瓶口均有污染情況，隨著時間延長，3 種滴眼液污染程度均增加。由于白內(nèi)障患者以老年人居多，既往研究[10]顯示，老年人因記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、視力不佳而對點眼時手衛(wèi)生、操作方法、滴眼液的保存方法、開啟后的使用時間等知識的掌握較差，在使用滴眼液過程中，瓶口可能接觸到眼瞼皮膚、睫毛、結(jié)膜、角膜等，均可能導致滴眼液被微生物污染。有研究[11]顯示，白內(nèi)障術(shù)前患者的瞼緣細菌培養(yǎng)陽性率為65.00%，結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)陽性率為37.50%，其中最常見的菌種為G+球菌。本研究發(fā)現(xiàn)，滴眼液污染的主要菌種亦是G+球菌，與瞼緣及結(jié)膜囊菌群一致，這提示滴眼液瓶口被污染的主要來源可能是瓶口接觸了瞼緣或結(jié)膜，因此，要對白內(nèi)障術(shù)后患者加強滴眼液使用方法的宣教，避免使用過程中滴眼液瓶口與瞼緣或角、結(jié)膜接觸，從而減少滴眼液瓶口的污染。從本研究得出的數(shù)據(jù)亦可發(fā)現(xiàn)，隨著使用時間的延長，3 組瓶口的污染率均升高。且不同滴眼液瓶口的污染率不同，各時間點均是0.1%氟米龍滴眼液污染率最高，0.3%玻璃酸鈉滴眼液次之，0.5%左氧氟沙星滴眼液最低，考慮與不同類型滴眼液本身的抑菌作用差異有關(guān)。

為了減少滴眼液包裝對瓶內(nèi)污染率的影響，本研究納入的滴眼液均為同一家公司生產(chǎn)，滴眼液包裝瓶具有一致性。結(jié)果顯示，0.5%左氧氟沙星滴眼液與0.3%玻璃酸鈉滴眼液均未發(fā)生瓶內(nèi)污染，但0.1%氟米龍滴眼液共出現(xiàn)3 例污染，且在術(shù)后21 d時與A 組和C 組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明瓶內(nèi)的污染率隨著使用時間的延長而升高。從數(shù)據(jù)可看出，滴眼液瓶口的污染率明顯高于瓶內(nèi)，分析其原因可能為：（1）與滴眼液包裝瓶的設(shè)計有關(guān)，其瓶口內(nèi)有瓶栓，可防止滴出的滴眼液逆流入瓶內(nèi)；（2）A 組滴眼液的抑菌功能較強；（3）B 組和C 組滴眼液內(nèi)含防腐劑，有抗菌作用，從而減少了滴眼液微生物污染[12]；（4）0.1%氟米龍滴眼液瓶內(nèi)污染率最高，考慮可能與其屬糖皮質(zhì)激素類有關(guān)，使用超過14 d 后，可能滋生真菌。

本研究的不足之處在于雖然護士已于出院前對所有患者進行了用藥指導，但不能完全排除因點藥操作不規(guī)范或管理不慎而致滴眼液瓶口或瓶內(nèi)污染，故難以準確判斷滴眼液被污染的特異性原因。后續(xù)可進行更大規(guī)模的更嚴謹?shù)难芯?，設(shè)立專人點藥和專人保管的模式，為臨床用藥提出更專業(yè)的指導意見。