郭承偉

老年性眼病是機(jī)體衰老引起的多種視功能損害的一組眼病。隨著人類壽命的延長，特別是人類的老齡化，諸如年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）、缺血性視神經(jīng)病變(ischemic optic neuropathy，ION)、特發(fā)性黃斑前膜等老年性眼病已成為臨床最重要的致盲因素。基于其高發(fā)性、多樣性以及難治性的特點(diǎn)，中醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢日益彰顯，業(yè)已成為臨床優(yōu)選的治療方案，并得到廣泛認(rèn)同和應(yīng)用。

1 中醫(yī)對衰老與老年性眼病的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為，衰老是生命進(jìn)程中的自然現(xiàn)象，是以五臟為中心，以精氣虧虛為主要特征的系統(tǒng)性變化，眼則是人體衰老的晴雨表?！堆劭平痃R》[1]曰：人若年越五旬，兩目昏花者，猶月之過望，天真日衰”。衰老不僅有種族、個體差異，不同組織器官也有先后之不同，并遵循木火土金水之五行順序展開，呈現(xiàn)早發(fā)者早衰的基本規(guī)律。《靈樞·五變》[2]曰：“夫木之生花先生葉者，遇春霜烈風(fēng)，則花落而葉萎。”肝屬木，五行之首，目為肝之外竅。眼在“一七”時即基本發(fā)育完成，無論是結(jié)構(gòu)還是功能，都遠(yuǎn)早于其他器官。因此，也必然具有早衰的生理病理基礎(chǔ)。故《靈樞·天年》[2]謂：“五十歲，肝氣始衰，……目始不明；六十歲，心氣始衰，……；七十歲，脾氣虛，……；八十歲，肺氣衰，……；九十歲，腎氣焦?！币虼?，五臟虛衰是人體衰老的內(nèi)在基礎(chǔ)，其發(fā)生早晚則遵循一定的先后順序?；谥嗅t(yī)臟竅一體理論，眼必然成為衰老最易感器官，也是老年性眼病高發(fā)的關(guān)鍵因素。老年性眼病的病機(jī)特點(diǎn)如下。

1.1 精血虧虛，五臟為本，首重肝腎

眼是精氣上承形成的視覺器官,故又稱為“精明”，乃“以精為基，以明為用”之意。精化氣，氣生神，神生明，明能視物。精不僅是目的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，也是維持視瞻的物質(zhì)保證，精氣虛衰則是老年性眼病的基本病理特征，故《素問·脈要精微論》[3]曰：“夫精明者,所以視萬物、別黑白、審長短。以長為短，以白為黑，如是則精衰矣?！比艘耘K腑為中心，五臟六腑之精氣皆上注于目為之精。對視瞻而言，臟為本，目為標(biāo)。腎藏精，主宰人之生長壯老已；肝藏血而開竅于目，“肝受血而能視”，人老則“五臟皆衰”，而五臟之中，尤與肝腎為首要。

“肝開竅于目”是中醫(yī)眼科理論體系中最重要學(xué)說，突出了肝目間特殊的關(guān)聯(lián)。目以血為本，所謂“目得血而能視”，血是視瞻最直接、最重要的營養(yǎng)物質(zhì)?！案问苎芤暋眲t闡釋了肝司藏血與調(diào)控血液分布，特別是主宰目中“真血”的運(yùn)行，進(jìn)而化生神水膏液，實(shí)現(xiàn)“血養(yǎng)水、水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用,神則維持”的過程，因而對目的視瞻具有極其重要影響。其次，肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)。疏泄正常，目中玄府暢通，氣血精微上達(dá)目中，目得所養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)“肝氣通于目，肝氣和則目能辨五色矣”。此外，盡管目為宗脈之所聚，然縱觀十二經(jīng)脈，惟肝脈本經(jīng)直接上連目系。這種特殊聯(lián)屬，構(gòu)建了“肝開竅于目”的結(jié)構(gòu)和功能基礎(chǔ)。可見，肝臟在調(diào)控目之氣血津液的化生、運(yùn)行，最終實(shí)現(xiàn)“目得血而能視”過程中，發(fā)揮舉足輕重的作用。而基于其五行早衰的特質(zhì)，也必然成為老年性眼病首要的病理基礎(chǔ)。

目為精之窠，腎為精之主，受五臟六腑之精而藏之。在腎氣綜合作用下，一身之精氣上注于目而能視瞻萬物。腎藏精在視覺發(fā)育中的作用不僅體現(xiàn)在是一種“實(shí)在的物質(zhì)”，更是一種信息物質(zhì)和原動力，影響目的發(fā)生、形成與發(fā)展及其個體特性，因而具有特殊意義。故《銀海精微》[4]曰：“眼雖屬五臟，而五臟之中腎為最貴……，腎氣和則五臟皆安，腎氣衰則五臟皆病。攻于眼目之病，其系首重?！币虼?，五臟之精皆由腎所統(tǒng)領(lǐng)，目的發(fā)育與衰老以及視覺狀態(tài)取決于腎中精氣的盛衰變化，所有衰老性眼病的發(fā)生都以腎中精氣虧虛為始動因素。

此外，肝腎同源，精血互生，肝血腎水源一而不可分。唐容川[5]曰：“水為萬物之源，水足則精血多，水虛則精血竭。”腎中精氣的充盛與否直接影響肝的藏血狀態(tài)。李中梓[6]指出：“腎應(yīng)北方壬癸，肝應(yīng)東方甲乙，肝血自當(dāng)養(yǎng)，血不足者濡之，水之屬也。壯水之主，木賴以榮?！币虼?，肝血與腎精密不可分。血從精化，腎所藏精是肝血的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎的氣化則是肝血化生的動力，構(gòu)建了“精血同源”的理論基礎(chǔ)，進(jìn)而為老年性眼病“肝腎同治”提供理論依據(jù)。

1.2 本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)本相隨，臟竅同病

精氣虧虛是衰老的內(nèi)在基礎(chǔ)。無論是整體還是局部器官，無一例外的是正虛必然生邪，痰瘀（郁）、絡(luò)阻、竅閉隨之而生。氣虛則推動無力，精血不足則脈絡(luò)不充，澀滯不暢而生瘀滯，進(jìn)而血瘀痰結(jié)。且目主視瞻，是人類信息最主要來源；“久視傷血”，目失濡養(yǎng)。回顧臨床常見的老年性眼病可以發(fā)現(xiàn)，本虛標(biāo)實(shí)，臟竅同病是其共同病機(jī)特點(diǎn)?！氨咎摗奔磁K腑精氣虛衰，更多是以“邪實(shí)”即各種眼部病理改變的形式表現(xiàn)出來。正虛于內(nèi)，邪現(xiàn)于外?！端氖バ脑础穂7]曰：“人之衰老，清陷而濁逆，故下虛而上實(shí)。竅之空靈者，以其上虛；五官之窒塞者，以其上實(shí)。其實(shí)者，以其虛也；其虛者，以其實(shí)也?！庇纱?，目之所以能視，依賴于精血充盛，目竅始得清靈；精氣虛虧于下，則“清陷而濁逆”，目失明于上，乃正虛邪阻之故。肝藏血，腎藏精，共居于下焦，而目以精血為本。對老年性眼病，首責(zé)肝腎精血（水）虧虛不能涵養(yǎng)肝木，加之氣血津液運(yùn)行失常，進(jìn)而產(chǎn)生水濕痰瘀之邪上犯清竅，是典型的下虛而上實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)之證。如AMD 早期的玻璃膜疣，以及隨后出現(xiàn)的新生血管生成、出血、滲出以及視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)上皮脫離等，均反映了老年性眼病典型的因虛致瘀病機(jī)特征。換而言之，對老年性眼病而言，邪實(shí)的出現(xiàn)，提示必然存在正虛的內(nèi)在潛證，所謂“有諸于內(nèi)，必形于外”。

1.3 脈絡(luò)瘀阻，玄府閉塞是老年性眼病的基本病理特征

目為宗脈之所聚，是人體絡(luò)脈最豐富的器官，《證治準(zhǔn)繩》[8]曰：“（目）內(nèi)有大絡(luò)六……，中絡(luò)八……，外有旁支細(xì)絡(luò)未知其數(shù)……，通暢血?dú)馔鶃硪宰逃谀??！蹦恐忻}絡(luò)均屬細(xì)絡(luò)，尤以孫絡(luò)最為豐富，是氣血上養(yǎng)于目的通道。“經(jīng)”與“絡(luò)”不同，經(jīng)主氣、主動，絡(luò)主血、主靜。絡(luò)居經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)末端，主滲灌氣血，其中氣血運(yùn)行緩慢，易發(fā)生瘀滯。且老年性眼病病程漫長，“久病入絡(luò)”“久病必虛”，正虛邪阻是其基本病理特征，故最易發(fā)生絡(luò)脈瘀阻，使其成為老年性眼病重要病機(jī)。RVO、AMD、ION 等眾多老年性眼病均具有絡(luò)病特點(diǎn)，尤以糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）最具代表性。早期絡(luò)瘀，出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤以及各種異常血管改變；血溢絡(luò)外則為出血；血不利則為水，滲于絡(luò)外則為水腫，日久釀痰，成為滲出。后期為絡(luò)閉，則失其滲灌濡養(yǎng)的功能，出現(xiàn)無灌注、新生血管（敗絡(luò)），視網(wǎng)膜失養(yǎng)，最終引起失明。

目為清竅，以通為順，竅通則目明。目內(nèi)結(jié)構(gòu)精細(xì)，脈絡(luò)竅道幽深，玄府通利，精血上達(dá)，神光暢達(dá)?！蹲C治準(zhǔn)繩》[8]曰：“蓋目主氣血，盛則玄府得通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏?！崩险呔蛔?，脈絡(luò)空虛，易致絡(luò)道澀滯不暢；真氣不足，推動無力，氣血運(yùn)行受阻，則玄府閉塞。而邪實(shí)則進(jìn)一步加重目中竅道閉塞，邪害空竅，神光發(fā)越受阻，引發(fā)視瞻昏渺甚至暴盲，所謂“眼乃五臟六腑之精華，……內(nèi)有脈道孔竅，上通于目，一有瘀塞，則水不通矣?！迸R床上，玄府閉塞與絡(luò)脈瘀阻常相伴而生，二者相互影響，也奠定了老年性眼病治療理念。

2 老年性眼病的中醫(yī)證治探討

基于老年性眼病的病證特點(diǎn)，臨證在遵循扶正祛邪、標(biāo)本緩急的原則基礎(chǔ)上，辨治應(yīng)從肝腎入手，祛邪為先；重視除瘀通絡(luò)，開竅明目。對不同的老年性眼病，尚需采取有針對性的治療方法，具體應(yīng)注重以下幾個方面。

2.1 整體辨證與局部辨證相結(jié)合

眼是與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)最密切的器官，老年性眼病是以臟腑為中心的系統(tǒng)性衰老引起的視功能損害，即“臟竅同病”是其重要的證候特征。同時，該類疾病在病因病機(jī)方面具有多元性與不確定性的特點(diǎn)。臟為本，目為標(biāo)，遵循整體與局部相結(jié)合的辨治思路，標(biāo)本相得，臟竅同治，有助于為臨床提供更多的辨證依據(jù)，實(shí)現(xiàn)“治病求本”。

2.2 病證結(jié)合

辨證與辨病都是中醫(yī)論治的核心內(nèi)容，二者不可或缺?！氨娌　标P(guān)注疾病的共性，“辨證”則更注重其個性。對老年性眼病而言，正虛瘀（郁）結(jié)，絡(luò)阻竅閉是其共同病機(jī)特征，而從“證”的角度來看，不同個體、不同老年性眼病、甚至疾病不同階段又各有特殊性，體現(xiàn)在具體治法上也隨之不同。因此，臨證在關(guān)注“病”的同時，還需結(jié)合“證”，即“病證結(jié)合”才能制定完善而準(zhǔn)確治療方案，從而完整體現(xiàn)中醫(yī)理論與實(shí)踐內(nèi)涵。

2.3 標(biāo)本緩急，祛邪扶正

老年性眼病雖以虛為本，但正虛常以潛證的形式存在，臨床更多的表現(xiàn)為外在的邪實(shí)顯證，故當(dāng)以祛邪為先。特別是對新發(fā)、突發(fā)者，先治其標(biāo)，或標(biāo)本兼顧，或分期治療。事實(shí)上，無論是濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（wet type age-related macular degeneration,wAMD）、黃斑前膜引起的視瞻昏渺還是ION、RVO、wAMD 等導(dǎo)致的各種暴盲都具有上述臨床特征。因此，祛邪與急則治其標(biāo)在老年性眼病的診療過程中占據(jù)主導(dǎo)地位。六味地黃丸作為滋補(bǔ)肝腎的代表方劑，組方三補(bǔ)配以三瀉的目的，就在于消除腎虛之后所必然產(chǎn)生的病理產(chǎn)物[9]。同時，老年性眼病病程漫長，隨著治療的進(jìn)展，正邪虛實(shí)關(guān)系必然呈現(xiàn)相應(yīng)的轉(zhuǎn)化。因此，治療的策略與方法應(yīng)隨之調(diào)整，特別需處理好補(bǔ)虛與祛邪的關(guān)系，祛邪而不傷正，扶正而不留邪。

2.4 祛瘀通絡(luò)，開竅明目

目中竅道幽深，脈絡(luò)纖細(xì)，加之老者因虛致瘀，使竅閉絡(luò)阻成為老年性眼病重要的病機(jī)?！堆劭脐U微》[10]曰：“治老年之病，……夫人之眼病日久，漸漸將通明空竅閉塞，經(jīng)絡(luò)壅滯，氣血不能升降流行以滋于目，則諸病生焉?！蓖瑫r，基于該類眼病本虛的病機(jī)，補(bǔ)益是臨床常用治法，而該類藥物性偏滋膩，有礙氣血通暢。老年性眼病治療過程中常犯的錯誤就是過分強(qiáng)調(diào)“虛”性病機(jī)，而忽略了邪阻絡(luò)瘀竅閉。因此，祛瘀通絡(luò)，開竅明目是治療老年性眼病的基本理念，須貫穿治療全過程。如《眼科闡微》[10]謂：“往往用補(bǔ)不效者，皆關(guān)竅不開之故也……，先用開竅之藥，將道路通利,一用補(bǔ)劑，助出光明?！膘钚凹茨荛_竅，故可先祛邪而后補(bǔ)益；或祛邪開竅與補(bǔ)益扶正同步。在藥物的選擇上，除傳統(tǒng)開竅類藥物外，辛散類藥物因其辛散上行而具有良好的開竅明目作用。如《銀海精微》[4]曰：“（細(xì)辛）味辛性熱，益肝膽通竅”。通絡(luò)祛瘀應(yīng)重視蟲類和辛味藥物使用。辛味走串善行，入絡(luò)搜邪，散絡(luò)中瘀結(jié)。蟲類藥物則味辛而咸，善搜絡(luò)中之邪，尤善入絡(luò)，走而不守，對瘀血日久，積聚難消之久病重癥常有良效。因此，對老年性眼病的治療具有特殊意義。

3 案例舉隅

3.1 案例1

患者，女，56 歲，左眼突發(fā)視力下降伴眼前黑影遮擋1 周。2015 年5 月31 日就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診。眼科檢查：視力，右眼0.8，左眼0.15，矯正無助。雙眼晶狀體輕度混濁，左眼相對性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary defect,RAPD）（+）；眼底見左眼視盤水腫，邊界不清。視野檢查可見左眼上方水平視野缺損。全身癥狀：伴有急躁、面赤、汗出等癥狀，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。絕經(jīng)1年余，平素焦慮，眠差。西醫(yī)診斷：左眼缺血性視神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：左眼目系暴盲（證屬水不涵木，氣血上逆，玄府閉塞）。治以滋水涵木，平肝潛鎮(zhèn)，活血開竅。方藥：柴胡15 g、川芎15 g、郁金15 g、丹參20 g、白芍30 g、玄參15 g、酸棗仁20 g、知母15 g、石決明30 g、牡蠣30 g、生龜板15 g、黃柏10 g、仙靈脾10 g。水煎服，每日1 劑。根據(jù)病情，標(biāo)本兼顧，隨證加減。共治療6 周，左眼視力恢復(fù)到1.2。4 個月后隨訪，視野基本恢復(fù)正常（圖1）。

圖1 患者治療前后視野變化圖。1A 初診（2015-5-31）；1B 二診（2015-6-16）；1C 隨訪4 個月（2015-9-29），病情穩(wěn)定

按語：缺血性視神經(jīng)病變多發(fā)于中老年人群，女性絕經(jīng)期前后易發(fā)。腎虛水衰則水不涵木，陰不制陽，致肝疏泄過度而氣血逆上。本例更年期女性，突發(fā)視力下降與視野缺損，表現(xiàn)典型的本虛標(biāo)實(shí)，陰虛陽亢，水不涵木，氣血逆上壅塞目竅之證型特點(diǎn)，所謂“陽氣者，煩勞則張……，使人煎厥，目盲不可以視”。病變過程體現(xiàn)了老年性眼病因虛致郁，邪實(shí)為顯的病機(jī)特點(diǎn)。治療急則治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，遣方用藥首重平肝潛降，恢復(fù)氣血運(yùn)行，消除目系竅道閉塞。后期則兼顧活血開竅，補(bǔ)益肝腎，標(biāo)本兼顧，終獲良效。

3.2 案例2

患者，女，58 歲，因左眼視物模糊、變形3 個月就診。眼科檢查：視力，右眼1.0，左眼0.4，矯正無助，雙眼晶狀體皮質(zhì)輕度混濁。眼底見左眼黃斑區(qū)呈玻璃紙樣反射，視網(wǎng)膜皺褶伴血管牽拉性改變。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）見左眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層增厚，表面線狀高反射。舌淡紅，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：左眼特發(fā)性黃斑前膜；中醫(yī)診斷：左眼視直為曲（證屬筋脈攣縮，痰瘀絡(luò)阻）。治法：祛瘀通絡(luò)，化痰散結(jié)，緩急解痙，治以六味芍甘湯合大黃蟄蟲丸：白芍45 g、赤芍15 g、炙甘草15 g、熟地黃20 g、山茱萸15 g、茯苓30 g、澤瀉30 g、桃仁10 g、全蝎10 g、僵蠶10 g、木瓜15 g、虎杖15 g。水煎服，隨證加減。同時口服大黃蟄蟲膠囊，每次4 粒，每日2 次，共治療3 個月余?；颊咭暳μ岣咧?.6，視物變形減輕；OCT 顯示，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫減輕，厚度下降（圖2）。

圖2 患者治療前后OCT 圖變化。2A 治療前；2B 治療后6 周；2C治療后12 周；2D 治療后24 周

按語：本病多發(fā)于老年患者，臟腑虛衰于內(nèi)，邪實(shí)結(jié)聚于外（眼），表現(xiàn)為黃斑膜樣增殖，伴視網(wǎng)膜皺縮、增厚、血管扭曲。肝腎精血虧虛，致肝木失其陰柔之性而攣縮牽引；目中多絡(luò)，久病絡(luò)脈瘀阻，則脈絡(luò)扭曲；血不利則為水，日久水濕痰瘀結(jié)聚，日漸形成黃斑前膜。六味芍甘湯為六味地黃丸與芍藥甘草湯加減而成，前者補(bǔ)腎填精，滋水涵木；芍藥甘草湯則旨在酸甘化陰，養(yǎng)血柔肝，緩急解痙。《金匱要略》大黃蟄蟲丸為絡(luò)病的代表方，針對久病瘀血阻絡(luò)，干結(jié)難消的病機(jī)，具有通絡(luò)活血、祛瘀破積之功效。與六味芍甘湯相接，標(biāo)本兼顧，契合黃斑前膜病機(jī)而獲效。

3.3 案例3

患者，男，61 歲，因左眼視力下降1 個月來診。眼科檢查：視力，右眼0.8，左眼0.25，矯正無助。左眼黃斑區(qū)色素紊亂、玻璃膜疣及滲出，上方視網(wǎng)膜片狀出血。OCT 示左眼黃斑水腫，神經(jīng)上皮漿液性脫離，下方可見高反射灶。舌質(zhì)暗，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：左眼年齡相關(guān)性黃斑變性；中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（證屬本虛標(biāo)實(shí)，血瘀水停）。治法：涼血化瘀，通絡(luò)利水，方藥：生地黃10 g、墨旱蓮15 g、生蒲黃15 g、赤芍15 g、川芎10 g、水蛭6 g、黃芩12 g、桂枝10 g、黃芪15 g、茯苓20 g、秦艽15 g、牡蠣30 g。水煎服，每日1劑。上方先后加減服用4 周余，左眼視力0.6+，黃斑出血及神經(jīng)上皮下液吸收，OCT 僅見橢圓體帶欠連續(xù)。后治以補(bǔ)益肝腎，活血化瘀為主，給予四物五子湯加減治療2 個月余，左眼視力恢復(fù)到1.0，OCT 示黃斑結(jié)構(gòu)接近正常。6 個月后復(fù)診，左眼視力保持1.0，眼底檢查無特殊異常（圖3）。

圖3 患者治療前后OCT 圖變化。3A 治療前；3B 治療后4 周；3C治療后8 周；3D 治療后12 周

按語：本例患者因拒絕抗血管內(nèi)皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）治療而求診中醫(yī)。雖證屬本虛標(biāo)實(shí)，但就診時以黃斑出血、水腫以及視力下降為主要臨床表現(xiàn)。遵循標(biāo)本緩急原則，先治其標(biāo)，祛邪為先，治以涼血止血，化瘀利水。出血、水腫等實(shí)邪逐漸消除，繼之治病求本，扶正祛邪，以四物五子湯加減補(bǔ)益肝腎，活血散結(jié)，體現(xiàn)中醫(yī)治療老年性眼病的證治特點(diǎn)與優(yōu)勢。

4 小結(jié)

上述3 個案例均屬老年性眼病并具有本虛標(biāo)實(shí)，正虛瘀（郁）結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，同時又各具特殊性。案例1 缺血性視神經(jīng)病變，表現(xiàn)陰虛陽亢，氣血逆上，壅塞目系竅道，氣血不相接續(xù)發(fā)為暴盲。案例2則以肝木失于濡養(yǎng)而攣縮牽引，并痰瘀互結(jié)形成的黃斑前膜為特征。案例3 以血瘀水停引起的出血、水腫以等為主。因其臨床所表現(xiàn)的正邪虛實(shí)及緩急輕重各有不同，因此具體治療措施也隨之而異，體現(xiàn)了整體與局部辨證、病證結(jié)合以及標(biāo)本緩急的治療理念。