劉振華 朱金有 李軍軍 龍 燕 楊弘彪 周 文

江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

胸椎手術(shù)是一種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高且對(duì)患者造成創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)，對(duì)存在胸椎骨折或椎間盤(pán)突出的患者是一種必要的治療方式，此手術(shù)極易導(dǎo)致患者術(shù)后劇烈疼痛或局部并發(fā)癥，對(duì)其術(shù)后恢復(fù)有著嚴(yán)重影響，因此對(duì)需要行胸椎手術(shù)治療的患者采用圍手術(shù)期多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯治療有重要意義[1]。此前常用的外周神經(jīng)阻滯辦法為胸椎旁阻滯，此方法在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，但其具有較高的操作難度，且會(huì)增加患者術(shù)后出現(xiàn)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[2]。近來(lái)年，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)科技的不斷發(fā)展，豎脊肌平面阻滯技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相較于傳統(tǒng)阻滯技術(shù)而言，豎脊肌平面阻滯具有更顯著的效果。右美托咪定是一種α2受體激動(dòng)因子，在豎脊肌平面阻滯中可起到鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮的效用，將局部麻醉藥物與其復(fù)合應(yīng)用于豎脊肌平面阻滯中也可一定程度上增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛、阻滯效果，同時(shí)也可降低患者術(shù)后發(fā)生局部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究主要分析接受胸椎手術(shù)治療的患者采用羅哌卡因局部麻醉復(fù)合右美托咪定豎脊肌平面阻滯的實(shí)際效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年11月贛州市人民醫(yī)院擬接受胸椎手術(shù)治療的患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。實(shí)驗(yàn)組中，男16例，女14例；年齡35～60歲，平均（47.36±5.31）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）23.21～27.45 kg/m2，平均（25.62±1.03）kg/m2；其中胸椎骨折10例、胸椎間盤(pán)突出11例、胸椎椎管狹窄9例。對(duì)照組中，男18例，女 12例；年齡 40～65歲，平均（49.76±5.81）歲；BMI 24.06～28.61 kg/m2，平均（26.82±1.33）kg/m2；其中胸椎骨折11例、胸椎間盤(pán)突出9例、胸椎椎管狹窄10例。兩組患者的年齡、性別、BMI及疾病類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均已接受X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為胸椎骨折、椎間盤(pán)突出或椎管狹窄，均符合胸椎手術(shù)指征；②均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）所提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的一、二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者此前未使用影響神經(jīng)功能藥物；③所有患者均已知悉此次研究并已簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在穿刺點(diǎn)感染，合并心、肺、肝、腎及凝血功能異常者；②存在局麻藥過(guò)敏史；③有精神疾病及依從性較差不愿配合者。

1.3 方法

兩組患者均選擇靜吸復(fù)合全身麻醉完成手術(shù)。豎脊肌平面阻滯操作由具有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師實(shí)施。在全身麻醉誘導(dǎo)前，根據(jù)胸椎手術(shù)類(lèi)型預(yù)估手術(shù)切口范圍標(biāo)記切口中央部位對(duì)應(yīng)的胸椎節(jié)段。患者仰臥位在標(biāo)記的胸椎節(jié)段兩側(cè)應(yīng)用B超短軸平面內(nèi)法在兩側(cè)豎脊肌的最長(zhǎng)肌和棘肌肌間隙各注射局麻藥進(jìn)行雙側(cè)豎脊肌平面阻滯。確認(rèn)針尖位于豎脊肌平面推注少量生理鹽水，可見(jiàn)豎脊肌平面被撐開(kāi)，再次確認(rèn)針尖位置、回抽確認(rèn)無(wú)血無(wú)氣體后對(duì)照組患者兩側(cè)各注射0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥；規(guī)格：10 ml:100 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：H20060137，生產(chǎn)批號(hào)：2017064325）15 ml，實(shí)驗(yàn)組患者注射0.375%羅哌卡因15 ml復(fù)合1 μg/kg鹽酸右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)；規(guī)格：2 ml:0.2 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：H20110097；生產(chǎn)批號(hào)：2018021120）。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)中心率及平均動(dòng)脈壓、全麻藥物（瑞芬太尼）用量、麻醉復(fù)蘇室（postanesthesia care unit，PACU）蘇醒時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)。②比較兩組患者術(shù)后 2、4、8、12 h 的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分情況[5]，完全無(wú)痛為0 分，劇痛為10分。③比較兩組患者蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況，常見(jiàn)的有術(shù)后躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐、呼吸道梗阻等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中心率、平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，全麻藥物用量少于對(duì)照組，PACU蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 心率（次/min）平均動(dòng)脈壓（mmHg）全麻藥用量（mg）PACU蘇醒時(shí)間（min）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值30 30 65.36±7.44 76.39±6.22 6.230 0.000 82.26±5.66 97.45±5.31 10.720 0.000 0.3275±0.1066 0.5736±0.1533 7.219 0.000 30.46±5.22 42.07±5.12 8.697 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

兩組術(shù)后4、8、12 h的VAS評(píng)分均高于本組術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組阻滯后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

與本組術(shù)后2 h比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 2 h 4 h 8 h 12 h實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值30 30 1.33±0.22 2.62±0.77 8.823 0.000 2.02±0.11a 3.57±0.99a 9.964 0.000 2.85±1.04a 4.47±1.12a 6.787 0.000 3.61±1.15a 5.03±1.44a 4.934 0.000

2.3 兩組患者蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組蘇醒期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組患者蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，加速康復(fù)外科理念深入人心，其中以區(qū)域麻醉為主的圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛在促進(jìn)手術(shù)患者的康復(fù)發(fā)揮重要作用[6-8]。在行胸椎手術(shù)治療的患者使用局部區(qū)域麻醉技術(shù)是為其提供圍手術(shù)期顯著鎮(zhèn)痛效果的重要保障，經(jīng)超聲引導(dǎo)行手術(shù)穿刺中局部麻醉藥的擴(kuò)散程度對(duì)其局部神經(jīng)阻滯成功及效果有著重要影響[9]。骨科手術(shù)患者術(shù)后疼痛評(píng)分一般較高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。胸椎手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后急性疼痛重，若不能有效處理，可能會(huì)發(fā)展成為慢性疼痛，所以在保證麻醉質(zhì)量的同時(shí)，完善的鎮(zhèn)痛能加快患者術(shù)后康復(fù)[10]。傳統(tǒng)的麻醉鎮(zhèn)痛方法主要為阿片類(lèi)藥物靜脈鎮(zhèn)痛，但相應(yīng)的缺點(diǎn)使它都很難完全滿足胸椎手術(shù)的需求，而豎脊肌平面阻滯能夠有效消除胸椎手術(shù)患者疼痛[11]。

本研究通過(guò)將羅哌卡因復(fù)合右美托咪定豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于胸椎手術(shù)后，患者的圍手術(shù)期各指標(biāo)均優(yōu)于右美托咪定豎脊肌平面阻滯治療的對(duì)照組患者，其術(shù)后的不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），與喬迎帥等[12]的研究基本一致。兩組患者經(jīng)不同方式阻滯后均未出現(xiàn)嚴(yán)重蘇醒期并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組蘇醒期并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為13.33%，與林文新等[13]的研究相似，但本研究?jī)山M間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是受樣本量小的影響而導(dǎo)致的研究結(jié)果偏差。此外，王青等[14]曾將二者聯(lián)合用于行肺葉切除術(shù)治療的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，該研究顯示二者聯(lián)合起來(lái)的鎮(zhèn)痛效果比單獨(dú)采用右美托咪定的效果更佳，患者術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)分明顯更高，汪樹(shù)東等[15]曾將上述方案應(yīng)用于腰椎手術(shù)治療的患者，該研究也顯示，二者復(fù)合后鎮(zhèn)痛效果更好，且患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也更低。可見(jiàn)，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定豎脊肌平面阻滯一方面可增強(qiáng)患者的鎮(zhèn)痛效果，擴(kuò)大其阻滯區(qū)域，其局麻藥效擴(kuò)散更廣，另一方面也有可有效降低患者術(shù)后發(fā)生局部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因復(fù)合右美托咪定豎脊肌平面阻滯可用于胸椎手術(shù)鎮(zhèn)痛，右美托咪定能明顯延長(zhǎng)羅哌卡因的作用時(shí)間，提供更完善的鎮(zhèn)痛效果，有利于胸椎手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)。