李 淼 康云梅 于雪俠 李 猛 姚小君

安徽省阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院 安徽省阜陽(yáng)市第六人民醫(yī)院普外科，安徽阜陽(yáng) 236000

我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家之一，胃癌的發(fā)病率、死亡率均高居我國(guó)惡性腫瘤第2 位[1]。手術(shù)聯(lián)合放化療是治療胃癌的主要方式，但受罹患疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療所致毒副作用、預(yù)后不良等各種因素的影響，患者多伴有嚴(yán)重的負(fù)性情緒，導(dǎo)致治療與護(hù)理的依從行為低下[2]。沙盤游戲是以心理分析無(wú)意識(shí)理論為基礎(chǔ)，通過(guò)完成游戲激發(fā)患者內(nèi)心潛在的積極力量，最終達(dá)到非語(yǔ)言心理治療的目的[3-4]。目前還少有應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者的文獻(xiàn)報(bào)道，本研究以心境狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式為切入點(diǎn)，分析團(tuán)體沙盤治療在胃癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017 年8 月至2020 年12 月安徽省阜陽(yáng)市第六人民醫(yī)院收治的胃癌術(shù)后患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合湯釗猷《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[5]胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；②胃癌手術(shù)，且有明確的手術(shù)指征；③可正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙；②嚴(yán)重肝腎功能異常；③既往伴有焦慮或抑郁癥。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60 例。觀察組男40 例，女20 例；年齡44～87 歲，平均（62.22±7.71）歲；TNM 分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期34 例，Ⅳ期10 例；城鎮(zhèn)49 例，農(nóng)村11 例；初中及以下23 例，高中或中專19 例，大專及以上18 例。對(duì)照組男39 例，女21 例；年齡43～86 歲，平均（63.86±8.59）歲；TNM分期：Ⅱ期17 例，Ⅲ期32 例，Ⅳ期11 例；城鎮(zhèn)46 例，農(nóng)村14 例；初中及以下25 例，高中或中專20 例，大專及以上15 例。兩組性別、年齡、TNM 分期、居住地及文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予胃癌術(shù)后患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院環(huán)境介紹、疾病健康教育、心理干預(yù)及飲食指導(dǎo)、隨訪等，觀察組聯(lián)合應(yīng)用團(tuán)體沙盤游戲。（1）組建團(tuán)體沙盤游戲小組。包括護(hù)士長(zhǎng)1 名、心理咨詢師3 名、?？谱o(hù)士3 名，組織學(xué)習(xí)胃癌手術(shù)、沙盤游戲、心境狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式相關(guān)知識(shí)，采用“胃癌”“藝術(shù)性治療”“沙盤游戲”等關(guān)鍵詞，檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的胃癌手術(shù)患者沙盤游戲證據(jù)，制訂胃癌術(shù)后患者團(tuán)體沙盤游戲方案：共組建10 個(gè)小組（每組4～5 名），每組由心理咨詢師及專業(yè)護(hù)士各1 名負(fù)責(zé)，每組每周2 次游戲，連續(xù)3 周，40 min/次。（2）游戲前的準(zhǔn)備。首先準(zhǔn)備裝好沙子的干、濕沙盤，另外準(zhǔn)備各種動(dòng)植物及食物模型、球類及其他生活用具等，最后準(zhǔn)備記錄工具及評(píng)估工具。（3）操作步驟。①采用簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表（profile of mood states，POMS）[6]、癌癥應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（cancer coping modes questionnaire，CCMQ）[7]對(duì)患者的心境狀態(tài)及應(yīng)對(duì)方式予以評(píng)價(jià)，建立信任的護(hù)患關(guān)系。②在專門的游戲室內(nèi)，由?？谱o(hù)士向患者介紹不同游戲的專用指導(dǎo)詞，使患者了解沙盤游戲的方法及規(guī)則，然后引導(dǎo)小組所有患者共同合作完成6 次沙盤作品。③心理咨詢師注意關(guān)注小組每例患者在參與游戲過(guò)程中的心理狀態(tài)，以探索其不經(jīng)意間泄露的內(nèi)心狀態(tài)。④完成沙盤作品后，心理咨詢師誘導(dǎo)患者基于各個(gè)角度評(píng)價(jià)作品，讓其描述其作品的內(nèi)涵，探索患者自身心理矛盾，并通過(guò)引導(dǎo)患者將自身心理狀態(tài)與目前生活相聯(lián)系，鼓勵(lì)患者主動(dòng)尋找積極的方式進(jìn)行應(yīng)對(duì)。⑤前3 次游戲不指定主題，后3 次游戲由心理咨詢師根據(jù)本研究?jī)?nèi)容（心境狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式）設(shè)計(jì)主題，規(guī)定患者按主題完成沙盤游戲，并為作品自行命名，同時(shí)描述和分享對(duì)游戲作品的感受。兩組均干預(yù)3 周。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)3 周后，評(píng)價(jià)下列指標(biāo)。①心境狀態(tài)：采用POMS，包括緊張-焦慮（9 個(gè)條目）、抑郁-沮喪（15 個(gè)條目）、憤怒-敵意（12 個(gè)條目）、疲乏-遲鈍（7 個(gè)條目）、迷惑-混亂（7 個(gè)條目）、精力-活力（8 個(gè)條目）、干預(yù)性項(xiàng)目（7 個(gè)條目），每個(gè)條目評(píng)分0～4 分，分值越高對(duì)應(yīng)維度越強(qiáng)烈。量表Cronbach’s α=0.899。本研究取前6 個(gè)條目進(jìn)行比較。②應(yīng)對(duì)方式：采用CCMQ，包括面對(duì)（7 個(gè)條目）、回避與壓抑（6 個(gè)條目）、屈服（5 個(gè)條目）、幻想（4 個(gè)條目）、發(fā)泄（4 個(gè)條目），每個(gè)條目評(píng)分1～4 分，分值越高對(duì)應(yīng)維度越強(qiáng)烈。量表經(jīng)檢驗(yàn)Cronbach’s α=0.825。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

觀察組中途退出6 例，無(wú)效問(wèn)卷2 例，對(duì)照組無(wú)效問(wèn)卷2 例。最終觀察組納入52 例，對(duì)照組納入58 例。

2.2 兩組干預(yù)前后心境狀態(tài)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組POMS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組POMS 評(píng)分低于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組緊張-焦慮、抑郁-沮喪、迷惑-混亂評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組憤怒-敵意、疲乏-遲鈍、精力-活力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后POMS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后POMS 評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1 值表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值表示兩組干預(yù)后比較。POMS：簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表

2.3 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組CCMQ 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組面對(duì)評(píng)分高于干預(yù)前，回避與壓抑評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，回避與壓抑、屈服、幻想評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CCMQ 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后CCMQ 評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1值表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2值表示兩組干預(yù)后比較。CCMQ：癌癥應(yīng)對(duì)問(wèn)卷

3 討論

我國(guó)每年新發(fā)胃癌67.9 萬(wàn)，嚴(yán)重影響患者身心健康與生命安全[8]。胃癌患者難以避免強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)損傷、放化療、難以預(yù)測(cè)的預(yù)后，也是一種痛苦體驗(yàn)過(guò)程，更會(huì)加劇應(yīng)激程度[9]。胃癌術(shù)后患者多伴有強(qiáng)烈負(fù)性情緒，致使應(yīng)對(duì)行為方式發(fā)生偏移，進(jìn)而影響手術(shù)及術(shù)后綜合治療效果[10-11]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷推進(jìn)，如何改善胃癌術(shù)后患者心理健康水平、促進(jìn)其積極應(yīng)對(duì)行為方式的養(yǎng)成，已成為越來(lái)越多學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。

健康教育、心理干預(yù)可有效改善患者的負(fù)性情緒，提高其自我管理能力[12-13]。因此，采用各種形式積極地拓展心理干預(yù)方式，更好地服務(wù)于胃癌術(shù)后患者，就顯得尤為重要。沙盤游戲療法由英國(guó)Margart Lowenfeld創(chuàng)建，Dora Kalff 不斷完善而成，目前已成為一種獨(dú)特的心理治療方法[14]。團(tuán)體沙盤游戲是由多例患者共用一個(gè)沙盤，通過(guò)按其自己意愿放置沙具，在安全的心理空間中反映其真實(shí)所思所想，發(fā)泄負(fù)面情緒與心理陰影，通過(guò)人際關(guān)系的交互作用，讓患者重新建立積極的應(yīng)對(duì)行為[15-16]。祝學(xué)敏等[17]研究認(rèn)為，沙盤游戲心理干預(yù)更容易被癌癥患者所認(rèn)同與接受；鄒曉影[18]研究報(bào)道，團(tuán)體沙盤游戲能夠緩解肺癌患者焦慮、抑郁程度。本研究中，圍繞胃癌術(shù)后患者，圍繞心境狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式研究主題，對(duì)每例患者實(shí)施6 次、2 階段團(tuán)體沙盤游戲活動(dòng)，游戲活動(dòng)中要求心理咨詢師密切關(guān)注患者擺放沙具過(guò)程中情緒變化，合理運(yùn)用身體覺察法、想象法等分析工具，借助團(tuán)體支持力量，化解患者負(fù)性情緒。觀察組緊張-焦慮評(píng)分、抑郁-沮喪評(píng)分、迷惑-混亂評(píng)分明顯低于對(duì)照組，結(jié)論支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

負(fù)性情緒往往會(huì)導(dǎo)致患者疾病管理能力降低，更難以選擇合理的應(yīng)對(duì)方式[19-22]。團(tuán)體沙盤游戲其實(shí)質(zhì)是通過(guò)模擬的一種情景狀態(tài)，讓患者在不斷修正沙盤游戲誤差的過(guò)程中，得到積極的情感體驗(yàn)[23-26]。本研究中，觀察組面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，回避與壓抑、屈服及幻想評(píng)分低于對(duì)照組，鄒曉影[18]將團(tuán)體沙盤游戲用于85 例胃癌化療患者中也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，團(tuán)體沙盤游戲應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者中，能夠改善患者心境狀態(tài)，優(yōu)化患者應(yīng)對(duì)方式。