張玉新 閆金亮 田景中

安徽省亳州市人民醫(yī)院急診外科，安徽亳州 236800

創(chuàng)傷性脾破裂主要是由于外力撞擊所致，在各類腹部損傷中所占比例高達40%～50%，且患者通常會伴有大量出血，死亡率約為10%，預后較差[1-2]。手術是此類患者的重要治療手段[3-4]。傳統(tǒng)手術方案中主要選擇脾修補、脾切術等，但容易加重脾臟創(chuàng)傷，影響到術后康復[5-6]。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，脾動脈栓塞術（partial splenic artery embolization，PASE）也逐漸在臨床上得到開展，該方式主要是應用栓塞劑釋放于破裂出血的靶動脈中，具有較好的止血效果[7-8]。因此，本研究旨在探討PASE 在單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者中的應用效果，并觀察其對免疫功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月至2020 年12 月安徽省亳州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的86 例單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者的臨床資料。納入標準：①符合《脾臟損傷治療方式的專家共識（2014 版）》[9]中的診斷標準，均為閉合性損傷，經(jīng)影像學檢查確診為Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂，且患者伴有休克癥狀（血紅蛋白≤100 g/L，收縮壓＜100 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）。②受傷到手術時間＜10 h。③臨床資料完整，獲得隨訪。排除標準：①同時伴有其余臟器損傷；②合并心、肺、腦功能障礙；③合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙等；④合并嚴重感染、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；⑤長期服用糖皮質激素等對T 淋巴細胞有抑制作用的藥物；⑥妊娠期哺乳期。按照手術方式不同，分為觀察組和對照組，各43 例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、受傷到手術時間、脾破裂分級、受傷原因、血紅蛋白、收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

對照組患者采用傳統(tǒng)手術治療，方法如下：①全麻下開展手術，根據(jù)患者脾臟大小及病情程度選擇合適切口，進入腹腔后，仔細探查腹內臟器，若有脾臟破裂情況，則進行及時止血。②再根據(jù)脾臟損傷部位、程度，確定具體手術方案，包括脾臟修補術或者切除術等。③手術完成后，進行徹底止血并清理腹腔，常規(guī)放置引流管予以引流。

觀察組患者采用PASE 治療，方法如下：①全麻下開展手術，使用改良Seldinger 穿刺法穿刺，選擇右股動脈進行插管，將4-5F Cobra 導管置入脾動脈主干部位，采用脾動脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術，確定患者脾破裂具體損傷部位、范圍及是否有活動性出血等情況。②導管選擇性插入出血位置的脾段或者脾葉動脈，栓塞劑選擇明膠海綿顆粒，確認栓塞滿意后，再次接受造影檢查，評估止血效果，若止血未成功則再次進行栓塞，直至患者無出血征象。③手術完成后，于左下腹位置置入腹腔引流管予以引流。

1.3 觀察指標

①圍手術期情況：記錄內容包括手術時間、術中出血量、收縮壓恢復（≥100 mmHg）時間、下床活動時間及住院時間。②免疫功能：收集兩組患者術前、術后2 周及4 周時的靜脈血3 ml，使用流式細胞儀FACSCalibur 型（美國BD 公司）檢測T 淋巴細胞亞群指標（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）的變化情況。③并發(fā)癥：記錄兩組術后4 周內并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，兩兩比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較

觀察組手術時間、收縮壓恢復時間、下床活動時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期情況比較（）

表2 兩組圍術期情況比較（）

2.2 兩組手術前后免疫功能比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+組間、時間及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；進一步兩兩比較，組內比較，兩組術后2 周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于術前，觀察組術后4 周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于術前及術后2 周，對照組術后4 周CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于術前且均高于術后2 周，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；組間比較，觀察組術后2、4 周時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后免疫功能比較（）

表3 兩組手術前后免疫功能比較（）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05；與本組術后2 周比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

脾臟是人體的重要器官，具有儲存、血液濾過等功能[10-11]。但脾臟的生物結構質地較為脆弱，當機體遭受到外力創(chuàng)傷時極易出現(xiàn)損傷，造成創(chuàng)傷性脾破裂，若破裂部位處于脾臟動脈、或者脾臟的損傷范圍過大時，則可誘發(fā)失血性休克，威脅著患者的生命安全[12-13]。因此，如何積極有效地治療創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者顯得十分重要[14-15]。

傳統(tǒng)的脾切除術、修補術等術式中，雖然可有效止血，但由于需開腹，且手術時間長，對患者的損傷較大，會影響到術后免疫功能的恢復，降低預后[16-17]。PASE 是目前較為成熟的一種術式，與傳統(tǒng)的開腹手術比較，其手術操作過程相對簡單，且對患者的創(chuàng)傷更小，在有效止血的同時，也便于術后恢復[18-19]。然而在既往的臨床中，PASE 多用于Ⅰ、Ⅱ級和少數(shù)的Ⅲ級創(chuàng)傷性脾破裂患者中，在損傷較重的患者中較多學者認為還需要進行開腹手術[20-21]。但也有研究指出，對于全身狀況良好、無其余臟器損傷的較多Ⅲ、Ⅳ級患者中，可適當放寬PASE 適應證，并不會增加手術風險[22-23]。

本研究結果顯示，采用PASE 治療的患者圍手術期情況、術后免疫功能的恢復情況均更好，分析是由于在PASE 中破裂的靶動脈血管釋放栓塞劑，可迅速有效地阻礙靶血管供血，促使脾臟血流減少，可在短時間內發(fā)揮迅速止血效果，在有效修復脾破裂的同時，也可減少手術損傷，促進術后恢復。且脾臟是人體重要的免疫器官，具有調節(jié)機體免疫的效果，傳統(tǒng)的手術會加劇脾臟損傷，繼而對脾臟細胞、免疫功能細胞的活性等產(chǎn)生影響，因此術后免疫功能指標恢復速度較慢[24-25]。PASE 術中可保留脾臟組織的完整性，減少傳統(tǒng)手術對脾臟的不良影響，便于患者術后免疫功能的早期恢復。且本研究也顯示，采用PASE 的患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率也更低，也顯示出該術式的安全性更好，主要原因還是由于PASE 無需開腹、對患者機體損傷較小相關。因此研究認為，PASE 適用于單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者的治療，在具有適應證的患者中可適當放寬該術式的適應證。

筆者通過研究也總結經(jīng)驗，在實際臨床上也需注意，對于同時合并其余損傷、生命體征不平穩(wěn)等患者，仍需根據(jù)具體不同情況選擇合適的手術方案，不能盲目追求保脾，避免耽誤最有效的治療時機。本研究也為今后臨床治療單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者提供了新思路。但本研究也存在一定缺陷，例如研究時間較短、隨訪時間過短等，且回顧性分析可能在部分結果中存在偏倚，今后也將持續(xù)加深研究來驗證本結論。

綜上所述，PASE 治療單純性Ⅲ、Ⅳ級創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者的效果明顯，有助于促進患者術后恢復、降低術后并發(fā)癥，且可改善患者免疫功能及預后，值得推廣。