莊 蕾 徐亞娟 李夢德 袁翠萍

江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南京 210029

糖尿病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的慢性代謝性疾病，飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持應(yīng)貫穿于糖尿病預(yù)防控制的各個階段，并需要患者有較好的飲食自我管理行為[1]。沙龍指的是一群志趣相投人群的聚會場所，通過自由討論達(dá)到寓教于樂的目的[2]。我國醫(yī)療資源有限，基于醫(yī)護(hù)患“三位一體”的沙龍模式健康教育在有效利用醫(yī)療資源、提供專業(yè)性指導(dǎo)、保障健康教育效果方面極其重要[3]。本研究主要分析醫(yī)護(hù)患沙龍模式健康教育在2 型糖尿病患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持對飲食控制行為及糖脂代謝指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年7 月至2019 年6 月江蘇省人民醫(yī)院收治的2 型糖尿病患者130 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡＞18 歲且＜65 歲；③能正常溝通。排除嚴(yán)重臟器功能障礙及隨訪脫落。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組65 例、對照組65 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組均根據(jù)文獻(xiàn)[5-6]給予醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持。以3～6 個月減輕體重5%～10%為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持目標(biāo)，堅(jiān)持低能量飲食。能量供給占比：碳水化合物45%～65%（＞130 g/d），蛋白質(zhì)15%～20%，膳食脂肪＜30%。

對照組采用常規(guī)健康教育，包括發(fā)放健康教育手冊、集中講座、飲食個體指導(dǎo)等。試驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)護(hù)患沙龍健康教育。（1）組建健康教育沙龍。包括主治醫(yī)師1 名、營養(yǎng)師1 名、?？谱o(hù)士1 名、責(zé)任護(hù)士3 名、試驗(yàn)組患者65 例。整個健康教育由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)。（2）主題沙龍教育。教育時間6 個月，每月1 次，120 min/次。①在責(zé)任護(hù)士組織下，患者相互自我介紹（10 min）。②選定沙龍活動主題：如2 型糖尿病相關(guān)知識、食物交換份法、食物烹飪方法等。主題內(nèi)容由主治醫(yī)師、營養(yǎng)師進(jìn)行介紹（15 min），同時播放演示。如食物交換份法：指導(dǎo)患者如何根據(jù)體重指數(shù)、性別、年齡、勞動強(qiáng)度，估算每日所需攝入能量，計(jì)算每日攝入食物總份數(shù)，按照1∶1∶1 分配一日三餐。③討論咨詢：醫(yī)師現(xiàn)場回復(fù)2 型糖尿病沙龍成員咨詢，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)師指導(dǎo)組織成員互動。如食物熱量計(jì)算、食物選擇、烹飪方法等，發(fā)放基于食物交換份法、食物仿真模型設(shè)計(jì)的飲食指導(dǎo)卡（10～15min）。（3）主題沙龍活動。①情景模擬：由營養(yǎng)師選擇醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持主題，如烹飪制作，由2 型糖尿病沙龍成員扮演不同角色，如挑選食材、計(jì)算熱量或烹飪制作。營養(yǎng)師確認(rèn)后交由小組成員制作，完成后共同分享并再次交流（60 min）。②小組競賽：在?？谱o(hù)士指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)患一同設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持階段性目標(biāo)和整體目標(biāo)。組建“糖友”微信群，于微信平臺上建立2 型糖尿病患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持在線查詢模塊，以小組或個體形成進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持挑戰(zhàn)賽。每月對挑戰(zhàn)賽前3 名成員進(jìn)行免費(fèi)復(fù)查等獎勵。

1.3 觀察指標(biāo)

教育前、隨訪6 個月，觀察指標(biāo)包括①飲食控制執(zhí)行率：根據(jù)文獻(xiàn)[5,7-8]編制《2 型糖尿病飲食控制行為調(diào)查問卷》，包括飲食自我控制（5 個條目）、糖脂類自我控制（5 個條目）、油鹽類自我控制（4 個條目）、果蔬類自我控制（5 個條目）、烹飪及進(jìn)餐習(xí)慣（4 個條目），每條目評分15 分，根據(jù)實(shí)際得分率分為控制良好（得分率＞85%）、控制一般（得分率60%～85%）、控制不合格（得分率＜60%）。得分率=任一維度實(shí)際分?jǐn)?shù)/同一維度理論分?jǐn)?shù)×100%，控制達(dá)標(biāo)率=（控制良好+控制一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。量表經(jīng)檢驗(yàn)Cronbach’s α=0.924。②生活質(zhì)量：采用糖尿病特異性生存質(zhì)量量表[8]評估，包括生理功能（12 個條目）、心理功能（8 個條目）、社會關(guān)系（4 個條目）、治療方面（3 個條目），每條目評分1～5 分，分值越高生存質(zhì)量越差。量表Cronbach’s α=0.845。③糖脂代謝指標(biāo)：采集患者空腹或餐后2 h 靜脈血4 ml 取血清，采用奧林巴斯AU5800 全自動生化分析儀檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2h blood glucose after meal，2hPG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組2 型糖尿病患者隨訪結(jié)果

隨訪6 個月，試驗(yàn)組拒絕隨訪脫落3 例，實(shí)際隨訪62 例；對照組拒絕隨訪7 例，未填量表2 例，共脫落9 例，實(shí)際隨訪56 例。

2.2 兩組健康教育前后飲食控制達(dá)標(biāo)率比較

隨訪6 個月，與同組教育前比較，兩組飲食控制達(dá)標(biāo)率均明顯升高（P ＜0.05）；試驗(yàn)組飲食自我控制、糖脂類自我控制、油鹽類自我控制、果蔬類自我控制、飲食控制整體達(dá)標(biāo)率高于對照組（P ＜0.05）。兩組患者烹飪及進(jìn)餐習(xí)慣達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組健康教育前后飲食控制達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

2.3 兩組健康教育前后糖脂代謝指標(biāo)比較

隨訪6 個月，與同組教育前比較，兩組糖脂代謝指標(biāo)均降低（P ＜0.05）；試驗(yàn)組FPG、2hPG、HbA1c、TG、TC 低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組健康教育前后糖脂代謝指標(biāo)比較（）

表3 兩組健康教育前后糖脂代謝指標(biāo)比較（）

注：t1、P1 值：兩組教育前比較；t2、P2 值：兩組隨訪6 個月比較。FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2h 血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇

2.4 兩組健康教育前后生活質(zhì)量評分比較

隨訪6 個月，與同組教育前比較，兩組生活質(zhì)量評分均降低（P ＜0.05）；試驗(yàn)組生理功能、心理功能、治療方面、整體生活質(zhì)量評分低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組健康教育前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表4 兩組健康教育前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：t1、P1 值：兩組教育前比較；t2、P2 值：兩組隨訪6 個月比較

3 討論

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持是糖尿病綜合治療的基石，個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持能夠優(yōu)化血糖控制結(jié)局[9-10]。需要尋找有效的健康教育方法以保障2 型糖尿病患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持的依從行為。

糖尿病的發(fā)生發(fā)展與個體健康行為密切相關(guān)[11]，糖尿病患者的生活質(zhì)量及健康素養(yǎng)與其自我管理能力密切相關(guān)[12]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持是糖尿病的基礎(chǔ)管理措施[13-14]，但2 型糖尿病患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持執(zhí)行情況整體水平低下[15-17]，且常規(guī)健康教育效果并不理想[18]。沙龍多為興趣相投的朋友定期舉行活動，通過自由討論、角色扮演達(dá)到共同進(jìn)步的目的[19]。將沙龍模式運(yùn)用于患者健康教育，可讓患者通過自由交流、角色扮演等形式，能矯正錯誤認(rèn)知、增強(qiáng)自我管理能力[20-22]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組飲食控制整體達(dá)標(biāo)率高于對照組，提示醫(yī)護(hù)患健康教育沙龍能夠提高2 型糖尿病患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持飲食控制行為。分析認(rèn)為，醫(yī)-護(hù)-患“三位一體”健康教育沙龍最大特點(diǎn)在于利用醫(yī)師、護(hù)士的專業(yè)性，給予健康教育以路徑指引，配合患者的健康教育需求，從醫(yī)護(hù)患不同角度形成合力，達(dá)成“1+1＞2”的效果[23-24]。

根據(jù)患者個體特征，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)制訂個性化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持方案是保證醫(yī)學(xué)治療效果的關(guān)鍵[25]。不同時間段醫(yī)學(xué)治療方案不同，需要對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持沙龍活動主題的準(zhǔn)確把握。主題是整個沙龍教育活動軸線，教育或活動方式是主題活動的載體[26]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組FPG、2hPG、HbA1c、TG、TC 低于對照組，提示醫(yī)護(hù)患健康教育沙龍有助于控制2 型糖尿病患者糖脂代謝水平。分析認(rèn)為：營養(yǎng)師的參與能夠保證醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持方案的專業(yè)性，護(hù)士參與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持方案的制訂，能提高營養(yǎng)教育的能力與信心，患者參與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持方案的制訂，最終目的在于讓患者知曉掌握醫(yī)學(xué)營養(yǎng)相關(guān)知識與技能，保證三餐合理攝入，能增強(qiáng)其執(zhí)行依從行為。

沙龍教育是一個能深度交流的開放性平臺，通過交流、互動、模仿，引導(dǎo)健康行為的提升與養(yǎng)成[27]。醫(yī)護(hù)患一體化健康教育沙龍通過持續(xù)引領(lǐng)作用，可提高2 型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持的認(rèn)知水平、依從行為，并養(yǎng)成一種健康的飲食習(xí)慣，繼而改善生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)護(hù)患健康教育沙龍應(yīng)用于2 型糖尿病患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持管理中，能夠提高其飲食控制行為能力，有效控制糖脂代謝水平、改善生活質(zhì)量。需要指出的是，本研究在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持沙龍教育主題設(shè)計(jì)、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持目標(biāo)的動態(tài)評估等方面均未展開深入研究分析，后續(xù)仍需進(jìn)一步完善。