于 鵬，劉 其

難辨認(rèn)癬多因?qū)ζつw癬菌病處理不當(dāng)而形成。難辨認(rèn)癬缺乏體癬等皮膚癬菌病典型臨床表現(xiàn)，故易誤診，且在兒童中也時(shí)有發(fā)生。2019年1月—2020年6月就診于我院皮膚科門(mén)診真菌感染患兒289例,其中17例難辨認(rèn)癬誤診為其他疾病,現(xiàn)回顧性分析誤診病例臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組17例，男7例,女10例；年齡5個(gè)月～13 歲,平均5.76歲，其中3歲以下兒童3例(17.6%)，3～10歲兒童6例(35.3%)，10～13歲兒童8例(47.1%)；病程2周～6個(gè)月,平均1.04個(gè)月。皮損部位：發(fā)生在面部13例(76.5%；男5例，女8例)，分別局限于額頭、顳部、口周、眼周、鼻周和面頰；發(fā)生于頸部(女)、下肢(男)、右手(女)及軀干和四肢(男)各1例(各占5.9%)。皮損分布：15例(88.2%)皮損呈單側(cè)分布，2例(11.8%)皮損呈雙側(cè)(雙眼周及鼻兩側(cè))分布。9例(52.9%)有狗、貓、鴿子、兔和倉(cāng)鼠等動(dòng)物接觸史，3例(17.6%)家庭其他成員中有足癬病史；余5例(29.4%)無(wú)明確發(fā)病原因。合并癥：6例(35.3%)合并特應(yīng)性皮炎，2例(11.8%)合并哮喘；余患者無(wú)合并癥。

1.2臨床表現(xiàn) 本組臨床表現(xiàn)：①濕疹樣10例(58.8%)，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑丘疹，少許鱗屑，部分有滲出，邊界不清，瘙癢明顯，見(jiàn)于面部、頸部、軀干及四肢。②尿布皮炎樣2例(11.8%)，表現(xiàn)為尿布區(qū)域紅斑、鱗屑，少許膿皰，1例出現(xiàn)糜爛伴滲出。③口周皮炎樣1例(5.9%)，表現(xiàn)為口周丘疹、紅斑，少許膿皰和鱗屑。④痤瘡和毛囊炎樣各1例(各占5.9%)，表現(xiàn)為丘疹、膿皰、皮損伴暗紅色斑，無(wú)鱗屑，主要見(jiàn)于面部。⑤接觸性皮炎樣1例(5.9%)，雙眼周可見(jiàn)紅斑、斑丘疹，少許鱗屑，邊界較清楚。⑥扁平苔癬樣1例(5.9%)，表現(xiàn)為暗紅至紫紅扁平斑丘疹，部分呈同心環(huán)狀，有瘙癢和少許鱗屑。

1.3誤診情況 本組就診初期外院診斷為濕疹10例(58.8%)，尿布皮炎2例(11.8%)，口周皮炎、痤瘡、毛囊炎、接觸性皮炎和扁平苔癬各1例(各占5.9%)。6例(35.3%)外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)乳膏(糠酸莫米松乳膏、丁酸氫化可的松乳膏或地奈德乳膏)，療程2周～6個(gè)月；4例(23.5%)外用含有糖皮質(zhì)激素和抗真菌、抗細(xì)菌藥物的復(fù)合制劑乳膏(曲咪新乳膏或曲安奈德益康唑乳膏)，療程2周～1個(gè)月；3例(17.6%)外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(他克莫司軟膏和吡美莫斯軟膏)，療程2周～3個(gè)月；2例(11.8%)外用抗生素藥膏(紅霉素軟膏和夫西地酸乳膏)，療程1～2個(gè)月；2例(11.8%)外用消準(zhǔn)字類(lèi)藥膏(具體不明)，療程2周～1個(gè)月。6例合并特應(yīng)性皮炎，曾口服抗組胺藥物，間斷服藥2個(gè)月。2例合并哮喘曾在哮喘急性發(fā)作期吸入支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。9例(52.9%)為自行用藥，使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)乳膏3例，含糖皮質(zhì)激素和抗真菌、抗細(xì)菌藥物的復(fù)合制劑乳膏3例，消準(zhǔn)字類(lèi)藥膏2例，抗生素藥膏1例。8例(47.1%)為醫(yī)院就診用藥，使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)乳膏3例，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑3例,含糖皮質(zhì)激素和抗真菌、抗細(xì)菌藥物的復(fù)合制劑乳膏1例，抗生素藥膏1例。15例(88.2%)未行任何檢查；2例(11.8%)行真菌鏡檢，結(jié)果為陰性。17例均間斷使用藥物，好轉(zhuǎn)即停藥，停藥后復(fù)發(fā)，重復(fù)治療不能痊愈反而導(dǎo)致皮損范圍逐漸擴(kuò)大。在醫(yī)院就診8例中6例曾就診于兒科，2例曾就診于皮膚科。本組誤診時(shí)間2周～6個(gè)月，平均1.04個(gè)月。

1.4確診、治療及預(yù)后 本組就診我院皮膚科后均經(jīng)真菌熒光染色鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，確診為難辨認(rèn)癬，其中3例經(jīng)2次取材方做出診斷。17例確診后均給予外用萘替芬酮康唑乳膏治療，每日2次，其中誤診為濕疹和毛囊炎各1例外用萘替芬酮康唑乳膏2周效果不明顯，后聯(lián)合口服特比萘芬片。17例治療第2周時(shí)病情均有不同程度緩解，但其中3例在治療第2天時(shí)出現(xiàn)皮損加重，表現(xiàn)為局部紅腫、皮損面積擴(kuò)大，且瘙癢明顯，自覺(jué)明顯灼熱感，給予乳酸依沙吖啶溶液冷濕敷等對(duì)癥處理后皮損逐漸減輕。15例外用萘替芬酮康唑乳膏4周后痊愈；曾誤診為毛囊炎1例外用和口服抗真菌藥物聯(lián)合治療6周后痊愈；曾誤診為濕疹1例外用和口服抗真菌藥物聯(lián)合治療8周后痊愈。17例均在治療第4、6或8周結(jié)束時(shí)進(jìn)行真菌鏡檢，結(jié)果均為陰性；隨訪(fǎng)6個(gè)月皆未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1疾病概述 1968年,Ive和Marks[1]首次提出“難辨認(rèn)癬”一詞，他們發(fā)現(xiàn)14例在局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療淺表性皮膚癬后出現(xiàn)非典型臨床表現(xiàn)，故命名為難辨認(rèn)癬。難辨認(rèn)癬是由皮膚癬菌感染引起的淺部真菌病，主要因不規(guī)則治療或誤診誤治，在局部使用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療后出現(xiàn)不典型臨床癥狀，皮損失去了體、股癬的典型環(huán)狀形態(tài)，初次診斷時(shí)難以由皮損形態(tài)聯(lián)想到真菌感染，常表現(xiàn)為皮損邊界不清，炎癥不顯著，無(wú)典型邊緣發(fā)展、中心消退特征，無(wú)鱗屑或少許鱗屑，但真菌檢查有大量菌絲和孢子。Verma[2]認(rèn)為，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可在不同程度上改變癬的形態(tài)，但并不一定使疾病難以識(shí)別，大多數(shù)應(yīng)該被命名為激素修飾癬，少數(shù)皮損形態(tài)不典型難以診斷的真菌感染性皮膚病才被稱(chēng)為難辨認(rèn)癬。

皮膚癬菌按形態(tài)學(xué)特征可分為3個(gè)菌屬，即小孢子菌屬、毛癬菌屬和表皮癬菌屬；按生態(tài)學(xué)特征分為3種，即親人性皮膚癬菌(人傳染人)、親動(dòng)物性皮膚癬菌(動(dòng)物傳染人)和親土壤性皮膚癬菌(土壤傳染人或動(dòng)物)[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，兒童面部難辨認(rèn)癬致病菌種多為親動(dòng)物性皮膚癬菌，以須癬毛癬菌和石膏樣小孢子菌常見(jiàn)[4-5]。本組就診初期均因醫(yī)院檢驗(yàn)條件所限未能進(jìn)行真菌菌株鑒定。

難辨認(rèn)癬可發(fā)生于各年齡段，以往多見(jiàn)于中青年人群，兒童較少見(jiàn)[3]。然而，近年來(lái)兒童難辨認(rèn)癬報(bào)道逐漸增多[5-6]。Stringer等[7]報(bào)道在確診皮膚真菌病的兒童人群中難辨認(rèn)癬患病率為35%。Dhaher[8]報(bào)道90例難辨認(rèn)癬中女性58例，男性32例。本組17例中男7例,女10例。由于本研究樣本量較小，今后尚需要更大樣本量研究驗(yàn)證性別在難辨認(rèn)癬中差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組3歲以下兒童3例(17.6%)，3～10歲兒童6例(35.3%)，10～13歲兒童8例(47.1%)。提示難辨認(rèn)癬在較大兒童中常見(jiàn)，分析原因可能與嬰幼兒家長(zhǎng)護(hù)理較好，發(fā)現(xiàn)皮疹時(shí)常積極去醫(yī)院就診而不是選擇自行用藥有關(guān)。本組9例有明確動(dòng)物接觸史，與張韡等[5]報(bào)道的難辨認(rèn)癬患兒發(fā)病與飼養(yǎng)寵物有關(guān)相一致。近年，Yin等[9]報(bào)道了與寵物刺猬接觸后動(dòng)物性皮膚癬菌(毛癬菌)引起明顯皮膚炎癥反應(yīng)導(dǎo)致誤診病例。

2.2臨床特點(diǎn) 難辨認(rèn)癬臨床表現(xiàn)多種多樣。皮膚癬菌代謝死亡的角蛋白可引發(fā)濕疹反應(yīng)，這種反應(yīng)導(dǎo)致真菌角蛋白供應(yīng)不足，從而限制了感染，而免疫抑制劑抑制這種保護(hù)性濕疹反應(yīng)，促進(jìn)真菌生長(zhǎng)。皮膚真菌能夠刺激角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-8，進(jìn)而誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化，局部中性粒細(xì)胞活化可能有助于膿皰的發(fā)展[10]。臨床上，難辨認(rèn)癬病變邊緣隆起較少，不像典型皮膚真菌病那樣有鱗屑，皮損較為廣泛，伴瘙癢，常表現(xiàn)為紅斑和膿皰，并可與其他皮膚疾病表現(xiàn)相似，如可表現(xiàn)為濕疹樣、紅斑狼瘡樣、酒渣鼻樣、環(huán)狀肉芽腫樣、銀屑病樣、脂溢性皮炎樣、膿皰病樣、毛囊炎樣、扁平苔癬樣、單純皰疹病毒感染樣、色素脫失斑樣和尿布皮炎樣等[7-8]。本組濕疹樣表現(xiàn)10例，主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑丘疹,少許鱗屑，邊界不清。以往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，難辨認(rèn)癬濕疹樣臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)，面部是最常受累部位，以單側(cè)分布為主[6，11]。另有一項(xiàng)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)女童面部難辨認(rèn)癬多見(jiàn)，男童軀干部位難辨認(rèn)癬多見(jiàn)[7]。本組17例中濕疹樣表現(xiàn)10例；發(fā)生在面部13例(男5例，女8例)，發(fā)生于頸部(女)、下肢(男)、右手(女)及軀干和四肢(男)各1例；15例皮損呈單側(cè)分布，2例皮損呈雙側(cè)(雙眼周及鼻兩側(cè))分布。Borges等[12]對(duì)面癬72例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，面癬好發(fā)于12歲以下兒童，嗜人菌(主要是奧杜小孢子菌、南方毛癬菌和紅色毛癬菌)占皮膚癬菌鑒定總數(shù)的75.7%。

2.3診斷及鑒別診斷 熒光染色法和KOH濕片法、真菌培養(yǎng)法在皮膚淺部真菌感染診斷中的應(yīng)用較為廣泛[13]。熒光染色法簡(jiǎn)單、快速,可以降低假陰性率，減少難辨認(rèn)癬臨床漏診和誤診誤治情況。皮膚鏡檢查為一種非侵入性皮膚真菌感染診斷措施。由于難辨認(rèn)癬患者常有不正確糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用史，故診斷非常具有挑戰(zhàn)性。因難辨認(rèn)癬臨床特點(diǎn)類(lèi)似于皮膚炎性疾病，如濕疹和銀屑病，在這種情況下，皮膚鏡可以發(fā)揮重要作用，幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷。Piccolo等[14]報(bào)道1例82歲老人，臨床診斷銀屑病，外用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，皮膚鏡檢查顯示紅斑背景，沒(méi)有特定的血管模式，微膿皰，黑色圓點(diǎn)周?chē)咨S色光環(huán)，而銀屑病皮膚鏡檢查通常顯示有規(guī)則分布的點(diǎn)狀血管和白色鱗片，提示臨床醫(yī)生診斷有誤，后該患者經(jīng)真菌鏡檢發(fā)現(xiàn)多個(gè)菌絲，最終確診為難辨認(rèn)癬。

臨床上難辨認(rèn)癬需與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷[15]：①濕疹:濕疹皮疹為多形性，以紅斑、丘疹、丘皰疹苔癬化脫屑為主，急性期邊界多彌漫，易滲出，病變?yōu)閷?duì)稱(chēng)分布，呈群集性；慢性期皮膚浸潤(rùn)肥厚，苔癬化；亞急性期皮損界于急性期和慢性期之間，除丘疹和丘皰疹外多有結(jié)痂和脫屑。②尿布皮炎:尿布皮炎多發(fā)生于嬰兒，為發(fā)生于尿布區(qū)的化學(xué)刺激性皮炎，常有不潔尿布接觸史，皮膚可見(jiàn)紅斑、丘疹、水皰、小膿皰及潰瘍，界限清楚。③口周皮炎：口周皮炎臨床多表現(xiàn)為口唇周?chē)t斑、丘疹、膿皰和脫屑等損傷,除口周外,皮損也可累及眼周和鼻周等更大范圍。患者自覺(jué)有不同程度瘙癢、灼熱及皮膚緊繃感，病情頑固，常遷延不愈。④毛囊炎:毛囊炎多于夏季發(fā)病，患者常有毛皮膚發(fā)生毛囊性炎性丘疹或膿皰，周?chē)屑t暈，中心有毛發(fā)貫穿，自覺(jué)瘙癢及微痛。⑤接觸性皮炎：接觸性皮炎是由于皮膚、黏膜接觸某種物質(zhì)后接觸部位發(fā)生的急性或慢性炎癥反應(yīng)，皮損常局限于接觸部位，邊界清楚，疹型多較單一，去除接觸物，適當(dāng)處理后皮損很快消失，斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性可協(xié)助診斷。⑥扁平苔癬：扁平苔癬是一種皮膚和黏膜的慢性炎性疾病，損傷為紫紅色或紫藍(lán)色多角形扁平丘疹，邊界清楚，有蠟樣光澤，可見(jiàn)Wickham紋，多見(jiàn)于成年人，皮損好發(fā)于四肢屈側(cè)，病理組織檢查具有特征性改變，基底細(xì)胞液化變性，真皮上部可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的浸潤(rùn)帶。

2.4治療方法 臨床上難辨認(rèn)癬治療通常采取外用聯(lián)合口服抗真菌制劑，效果滿(mǎn)意[16]。然而，臨床要注意抗真菌藥物應(yīng)用需規(guī)律、足療程。臨床上一般建議難辨認(rèn)癬兒童治療先以外用藥為主，皮損廣泛或外用藥效果不佳時(shí)可以聯(lián)合口服用藥。本組17例皆給予外用萘替芬酮康唑乳膏治療，其中2例聯(lián)合口服特比萘芬片，治療4～8周后均痊愈，隨訪(fǎng)6個(gè)月皆未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.5誤診原因分析 ①在我國(guó)糖皮質(zhì)激素乳膏為非處方藥，很容易在藥店買(mǎi)到，且一些號(hào)稱(chēng)“純中藥或純植物”的消準(zhǔn)字藥膏往往也都含有糖皮質(zhì)激素成分。本組9例家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒皮膚癬病后自行購(gòu)買(mǎi)藥物治療，導(dǎo)致患兒使用含糖皮質(zhì)激素成分藥膏或他克莫司、吡美莫司等鈣調(diào)神經(jīng)酶磷酸抑制劑，造成皮膚局部細(xì)胞免疫應(yīng)答降低，使皮膚癬病臨床表現(xiàn)不典型，形成難辨認(rèn)癬，這是導(dǎo)致誤診的主要原因。②難辨認(rèn)癬不同皮膚癬菌在侵襲能力、侵襲部位、個(gè)體差異和(或)后天因素(如過(guò)度洗滌、暴曬和搔抓等)等多種因素影響下，皮損不呈邊界清楚的環(huán)狀或多環(huán)狀，而表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀或濕疹化,甚至繼發(fā)感染,也容易造成誤診。本組13例為面部難辨認(rèn)癬，由于過(guò)度洗滌、暴曬和搔抓等導(dǎo)致皮損邊界不清，無(wú)鱗屑或少量鱗屑，表現(xiàn)為不規(guī)則斑片、丘疹、丘皰疹、膿皰等，造成誤診。③基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員或者非皮膚科醫(yī)生對(duì)皮膚癬病認(rèn)識(shí)不足，也亦導(dǎo)致誤診誤治。本組在醫(yī)院就診8例中6例曾就診于兒科。④本組9例家中飼養(yǎng)寵物,并常與寵物親密接觸，容易感染親動(dòng)物性皮膚癬菌；3例家中其他成員有真菌感染相關(guān)性疾病，導(dǎo)致直接或間接接觸傳染，若接診醫(yī)生病史詢(xún)問(wèn)不仔細(xì)，遺漏相關(guān)病史，易造成誤診。⑤本組17例就診初期均間斷使用藥物，好轉(zhuǎn)即停藥，停藥后復(fù)發(fā)，重復(fù)治療。此類(lèi)患兒在使用抗真菌藥物時(shí)，若未能規(guī)律、足療程用藥，導(dǎo)致皮損呈不典型形態(tài)，也易造成誤診。⑥嬰兒尿布區(qū)皮膚長(zhǎng)期過(guò)度水合、摩擦及尿液和糞便中存在刺激物，致皮膚屏障破壞易受微生物侵襲和產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，對(duì)此類(lèi)患兒兒科醫(yī)生常忽視真菌感染可能，從而導(dǎo)致誤診。本組2例即因此誤診為尿布皮炎。⑦癬菌感染雖然單側(cè)多見(jiàn)，但少數(shù)患兒也可表現(xiàn)為雙側(cè)。本組誤診為接觸性皮炎患兒即表現(xiàn)為雙眼周皮損，且界限較清楚，接診醫(yī)生未考慮到真菌感染，從而造成誤診。

2.6防范誤診措施 臨床上當(dāng)遇及患兒表現(xiàn)為濕疹樣皮損，但外用糖皮質(zhì)激素或他克莫司、吡美莫司等鈣調(diào)神經(jīng)酶磷酸抑制劑效果不佳或病情加重時(shí)，應(yīng)考慮是否伴有真菌感染，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，如患兒是否有動(dòng)物直接或間接接觸史或家里其他成員是否有真菌感染相關(guān)疾病史等。對(duì)皮損呈單側(cè)分布、慢性反復(fù)發(fā)病的類(lèi)似本文患兒需要提高警惕，盡早行真菌檢查，若皮疹反復(fù)不愈、時(shí)輕時(shí)重，1次真菌鏡檢陰性不能排除，應(yīng)再次或多次進(jìn)行真菌檢查。當(dāng)遇及患兒既往患有其他皮膚病或其他非皮膚科自身免疫性相關(guān)疾病，如哮喘和特應(yīng)性皮炎等，需要經(jīng)常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，臨床醫(yī)生需檢測(cè)其皮膚變化，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，并加強(qiáng)真菌學(xué)檢查(包括直接檢查和培養(yǎng))。本組1例誤診為口周皮炎，追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)該患兒有哮喘史，間斷吸入糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致面癬呈不典型表現(xiàn)。提示對(duì)此類(lèi)患兒臨床醫(yī)生問(wèn)診一定要仔細(xì)，并要注意除外其他方式應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物造成皮膚癬菌呈不典型表現(xiàn)的情況。當(dāng)遇及患兒臨床表現(xiàn)為毛囊炎樣皮損，但常規(guī)外用抗生素?zé)o效時(shí)，需要除外真菌感染的可能性。皮膚皺褶部位如頸部、腋下和腹股溝等易受汗液刺激，容易細(xì)菌或真菌感染。本組1例因此誤診為濕疹。提示臨床醫(yī)生對(duì)皺褶部位皮疹需要考慮真菌感染可能性。嬰兒尿布區(qū)長(zhǎng)時(shí)間接觸尿液和糞便會(huì)導(dǎo)致皮膚pH值增加，從而造成微生物定植、糞便蛋白酶和脂肪酶激活及角質(zhì)層受損，導(dǎo)致皮膚易受微生物侵襲和產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，一般情況下尿布皮炎中白色念珠菌和金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)[17]，但建議臨床醫(yī)生對(duì)尿布皮炎患兒要常規(guī)進(jìn)行真菌檢查，以減少或避免誤診誤治。兒童皮膚病有一定特點(diǎn)，本組誤診病例多未到皮膚科就診，而是選擇兒科就診或自行購(gòu)藥，且部分接診醫(yī)生未做任何相關(guān)檢查，從而導(dǎo)致誤診誤治。為減少或避免不必要誤診和漏診，建議其他科室醫(yī)生接診皮膚病患兒時(shí)盡量轉(zhuǎn)診到皮膚科或及時(shí)請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診。