武長芬,蔣 蕾

妊娠合并急性胰腺炎是少見的妊娠期急腹癥，主要發(fā)生于妊娠中晚期，可引起胰腺壞死、膿腫、假性囊腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙。胰腺炎最常見的病因包括乙醇依賴、膽結(jié)石和高脂血癥，其次還有妊娠、高鈣血癥、厭食或暴食癥及自身免疫性疾病等[1]。妊娠合并急性胰腺炎患者保守治療和盡早終止妊娠可以改善母嬰結(jié)局。2018年1月—2020年5月我院收治曾誤診的妊娠合并急性胰腺炎3例，本文回顧性分析此3例臨床資料，總結(jié)妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)及誤診原因、防范措施，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

【例1】30歲。孕31周，第2胎。因上腹疼痛1 d，加重5 h入我院急診科就診。平素月經(jīng)規(guī)律，孕2產(chǎn)1流0。自訴1 d前出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心和嘔吐等不適，5 h前突然出現(xiàn)腹痛加劇，左側(cè)宮底處腹痛明顯，來院途中再次出現(xiàn)惡心和嘔吐癥狀，無發(fā)熱，無陰道出血或流液，排尿及排氣、排便正常。4年前行剖宮產(chǎn)術(shù)娩1活嬰，無外科手術(shù)史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80/min，血壓110/80 mmHg。意識清楚，面色蒼白。心率80/min,律齊；雙肺呼吸音清。腹部查體：腹肌緊張，壓痛主要位于左側(cè)近宮底處，可觸及不規(guī)律子宮收縮，可聞及腸鳴音。超聲檢查顯示宮內(nèi)孕單活胎，頭位，胎盤位于前壁，Ⅱ級，胎盤最厚處5.56 cm。血常規(guī)及凝血四項(xiàng)檢查結(jié)果未見異常，生化檢查結(jié)果未回報。入院測胎心145/min，考慮胎盤增厚不除外胎盤早剝可能，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中未見明顯血塊壓跡，不支持胎盤早剝診斷。術(shù)中出血1500 ml，輸去白同型懸浮紅細(xì)胞4單位。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白98 g/L，血小板56×109/L。術(shù)后第1天晨起進(jìn)食米粥后訴持續(xù)雙側(cè)肋緣下疼痛，并伴有腹脹。查體：體溫37.2℃，脈搏127/min，呼吸20/min，血壓113/70 mmHg。表情痛苦。上腹部壓痛、反跳痛，右側(cè)Murphy征陽性。再次詢問病史，患者有膽囊結(jié)石病史3年，未曾治療。綜合上述情況考慮膽囊結(jié)石致急性膽囊炎和膽源性急性胰腺炎可能。給予抗感染及解痙治療1周。查血白細(xì)胞15.8×109/L，淀粉酶1306.2 U/L；尿淀粉酶26 218.8 U/L。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等考慮為重癥胰腺炎轉(zhuǎn)入外科，給予重癥監(jiān)護(hù)，并予靜脈補(bǔ)液和腸道休息等治療?；颊呋謴?fù)良好，于術(shù)后第10天出院，隨訪3個月未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

【例2】23歲。孕33周，第2胎。因急性下腹痛6 h就診急診科。患者無發(fā)熱和惡心、嘔吐，無陰道出血或流液，排尿和排便正常。月經(jīng)不調(diào)，2～3/23～90 d。孕2產(chǎn)1流0，孕期正常產(chǎn)檢，無其他內(nèi)科和外科合并癥。6 h前出現(xiàn)急性下腹痛，為陣發(fā)性，腹痛難忍不能平臥。曾剖宮產(chǎn)娩1名男活嬰，2次妊娠間隔不足6個月。查體：血壓110/80 mmHg，脈搏120/min。意識清楚。心率120/min，律齊;雙肺呼吸音清。腹部查體：可觸及不規(guī)律宮縮，腹部壓痛明顯，可聞及腸鳴音?？紤]2次妊娠間隔較短，腹痛極可能因子宮破裂引起，遂急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中探查子宮外形完整，無子宮破裂，新生兒1、3和5 min Apgar評分9、10和10分。術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)劇烈上腹痛，并伴心動過速和腹脹。腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性膽結(jié)石伴胰周積液和腹腔積液。查血白細(xì)胞15.8×109/L，淀粉酶637.0 U/L，脂肪酶1630.0 U/L。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷為急性胰腺炎。術(shù)后轉(zhuǎn)入外科病房，給予靜脈補(bǔ)液、抗感染和糾正電解質(zhì)紊亂等保守治療。術(shù)后第7天CT檢查顯示胰尾部分壞死并脾靜脈血栓形成?；颊呋謴?fù)良好，于術(shù)后第14天出院；隨訪6個月未見明顯異常。術(shù)后新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后第14天病情好轉(zhuǎn)出院。

【例3】21歲。孕38周，第1胎。因右上腹和右下腹疼痛伴嘔吐(24 h內(nèi)嘔吐6次)1 d在門診就診。平素月經(jīng)規(guī)律，孕2產(chǎn)0流1。孕期正常產(chǎn)檢，無內(nèi)科合并癥，血壓和血糖監(jiān)測均正常。1 d前患者于家中活動后出現(xiàn)右上腹和右下腹疼痛，為陣發(fā)性，伴嘔吐(共計6次)，無惡心、腹瀉和明顯陰道出血。2年前行人工流產(chǎn)術(shù)1次，兒童期曾行闌尾切除術(shù)，有胃食管反流病史5年。查體：體溫36.6℃，血壓130/70 mmHg，脈搏80/min。雙肺呼吸音清。腹部查體：下腹部輕壓痛，無肌緊張及壓痛、反跳痛。查血白細(xì)胞14.5×109/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶113.29 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶171.25 U/L，總膽紅素1.44 mg/dl；空腹血糖14.7 mmol/L；蛋白尿(+)。入院后2 h患者血壓開始升高(150/65 mmHg)，口服拉貝洛爾后血壓波動于135～145/75～95 mmHg，體溫升高(38.2°C)。再次查血白細(xì)胞9.9×109/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶111.04 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶183.81 U/L；血糖15.8 mmol/L；尿酮(++)。胎心監(jiān)護(hù)顯示胎動減少，胎心率基線95～110/min。HELLP綜合征為妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥，有上腹部疼痛及惡心、嘔吐表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)有溶血、肝酶升高及血小板減少。雖然本例實(shí)驗(yàn)室檢查僅有肝酶升高，但考慮到HELLP綜合征會有不典型表現(xiàn)，擬診HELLP綜合征并胎兒窘迫。遂急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出1足月男活嬰，體質(zhì)量3000 g，新生兒1、3和5 min Apgar評分8、9和10分。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔積液300 ml，留取部分腹腔積液行生化檢查。術(shù)后患者出現(xiàn)上腹痛,予抗生素和糾正電解質(zhì)平衡治療3 d。查血淀粉酶升高至10 099 U/L，為正常值的4倍以上;C反應(yīng)蛋白升高至16 mg/L。腹腔積液生化檢查結(jié)果顯示淀粉酶升高至1000 U/L。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果診斷急性胰腺炎。后患者轉(zhuǎn)入普通外科，經(jīng)相關(guān)檢查等考慮導(dǎo)致急性胰腺炎的原因?yàn)槟懩医Y(jié)石，遂行腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)后5 d病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪3個月未見異常。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 妊娠合并急性胰腺炎是一種少見的妊娠期合并癥，發(fā)病率在世界不同地區(qū)有不同報道，從1/1000～1/1200[1]。有文獻(xiàn)報道孕婦急腹癥的病因種類較多給臨床診斷帶來重大挑戰(zhàn)[2]。臨床上超過50%的妊娠合并急性胰腺炎是在孕晚期被診斷出來的，這意味著孕晚期罹患急性胰腺炎的風(fēng)險更高[3]。

妊娠合并急性胰腺炎多與膽源性結(jié)石或高三酰甘油血癥有關(guān)[4]。膽囊結(jié)石是妊娠合并急性胰腺炎最常見原因[5]。妊娠中晚期由于雌激素的刺激，膽固醇分泌增加，造成膽汁分泌過多，黃體酮松弛膽囊壁肌肉，使膽汁排空變慢，膽汁淤積，而膽囊中膽汁大量殘留會導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶，最終形成膽結(jié)石[6]。本文3例均既往或現(xiàn)患有膽囊結(jié)石，孕晚期由于雌激素刺激，或多或少加重了原有疾病程度，最終誘發(fā)急性胰腺炎。

2.2診斷及鑒別診斷 急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括血清淀粉酶或脂肪酶水平超過正常值3倍，肝酶和三酰甘油水平升高[7]。本文3例均術(shù)后方明確診斷為急性胰腺炎。本文例1有膽囊結(jié)石病史，且有惡心和嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀,術(shù)后查血淀粉酶1306.2 U/L，尿淀粉酶26 218.8 U/L，根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等考慮為急性胰腺炎。例2術(shù)后持續(xù)劇烈上腹痛，腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性膽結(jié)石伴胰周積液和腹腔積液，實(shí)驗(yàn)室檢查示血白細(xì)胞15.8×109/L，淀粉酶637.0 U/L，脂肪酶1630.0 U/L，根據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診為急性胰腺炎。例3術(shù)后出現(xiàn)上腹痛,查血淀粉酶為正常值4倍以上，腹腔積液生化檢查結(jié)果示淀粉酶升高至1000 U/L，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果診斷為急性胰腺炎。

臨床上妊娠合并急性胰腺炎需要與妊娠期相關(guān)疼痛(胎盤早剝、子宮破裂和HELLP綜合征等)及其他引起妊娠期急腹癥的疾病相鑒別，如急性闌尾炎、膽囊炎、膽結(jié)石、泌尿系梗阻、腸梗阻和消化性潰瘍[8]。本文3例初期誤診為胎盤早剝、子宮破裂和HELLP綜合征。正常情況下急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為起病急驟，上腹疼痛及各種腹部體征，疼痛可從輕微觸痛到反跳痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、心動過速，血白細(xì)胞增多和尿淀粉酶增多，CT檢查發(fā)現(xiàn)失活胰腺組織。胎盤早剝患者子宮一般硬如板狀，且有胎心異常表現(xiàn)，破膜后羊水呈血性，超聲檢查顯示胎盤增厚，實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能異常。完全型子宮破裂常表現(xiàn)為煩躁不安，下腹部劇烈疼痛，全腹壓痛和反跳痛，腹壁可觸及胎兒肢體，胎心消失；不完全型子宮破裂，局部壓痛明顯，如破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶之間，可在宮體一側(cè)觸及有壓痛包塊，胎心不規(guī)則或消失。妊娠期高血壓疾病發(fā)展到HELLP綜合征時，患者除感頭痛、眼花和惡心、嘔吐外，有時伴上腹部疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查有膽紅素和肝酶升高、血小板減少。由于胰腺位置較隱蔽，妊娠期發(fā)生急性胰腺炎表現(xiàn)不典型，僅能通過實(shí)驗(yàn)室檢查來鑒別。另外，對于妊娠期出現(xiàn)上腹痛患者除需考慮妊娠期合并癥，還需與外科常見急腹癥相鑒別。本文3例均未進(jìn)行針對外科最常見急腹癥如闌尾炎、膽囊炎和膽源性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)予以警惕。

2.3治療方法 妊娠合并急性胰腺炎是一種少見但嚴(yán)重的疾病?，F(xiàn)臨床上關(guān)于妊娠合并急性胰腺炎的治療尚未達(dá)成共識[9]。雖然對該病傳統(tǒng)上支持保守治療，但膽石癥的治療要視患者的癥狀而定。

由于孕期飲食習(xí)慣和生活方式改變，部分妊娠期女性會合并急性胰腺炎[10]。一般臨床上處理妊娠合并急性胰腺炎常采取多學(xué)科聯(lián)合，包括胃腸外科、重癥監(jiān)護(hù)和產(chǎn)科團(tuán)隊[3]。妊娠合并急性胰腺炎多數(shù)為輕癥胰腺炎，無器官功能障礙和局部并發(fā)癥，液體補(bǔ)充治療效果良好。臨床上對此類患者以保守治療為主，如果保守治療無效，B超及CT檢查提示胰腺炎周圍浸潤范圍持續(xù)擴(kuò)大者，則需放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征，及時終止妊娠，同時需要行外科手術(shù)治療。妊娠合并急性胰腺炎的后續(xù)管理需根據(jù)診斷結(jié)果來進(jìn)行，多需產(chǎn)科、外科和內(nèi)科多學(xué)科管理以確保良好母嬰結(jié)局[11]。

2.4誤診原因分析 本文例1處于妊娠中期，入院時主訴為上腹疼痛，左上腹與左側(cè)宮底處觸痛點(diǎn)不好區(qū)分，接診醫(yī)生考慮腹痛原因時僅考慮到產(chǎn)科因素，病史詢問不夠詳細(xì)，未針對關(guān)于腹痛的各種可能原因展開病史詢問，忽略了膽囊結(jié)石病史，也未針對外科急腹癥進(jìn)行相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，且接診醫(yī)生考慮到胎兒暴露風(fēng)險未行腹部CT檢查僅行超聲檢查，加之患者為妊娠期發(fā)生急腹癥，急性胰腺炎缺乏特異性表現(xiàn)，從而導(dǎo)致誤診。例2妊娠33周且有剖宮產(chǎn)史，2次妊娠間隔不足6個月，入院后接診醫(yī)生查體不夠仔細(xì)，且子宮破裂患者常有煩躁表現(xiàn)和腹部疼痛拒按，但此例并未有劇烈腹痛，接診醫(yī)生對妊娠期急腹癥的鑒別診斷能力欠缺，僅因2次妊娠間隔時間短就直接考慮子宮破裂。另外，臨床表現(xiàn)缺乏特異性也是導(dǎo)致該例誤診的原因，該例入院當(dāng)天未出現(xiàn)明顯消化系統(tǒng)癥狀。例3孕38周，因右上腹和右下腹疼痛伴嘔吐(24 h內(nèi)嘔吐6次)1 d在門診就診，入院后2 h血壓開始升高(150/65 mmHg)，接診醫(yī)生首先考慮HELLP綜合征，而患者實(shí)驗(yàn)室檢查無膽紅素升高和血小板計數(shù)減少，診斷HELLP綜合征證據(jù)并不充分，但由于患者病情較急且有胎心變化，遂草率判斷為HELLP綜合征行急診手術(shù)。

綜合分析本文3例誤診原因主要包括胰腺炎發(fā)生部位隱蔽且少見，發(fā)病初期消化系統(tǒng)癥狀無特異性，與子宮破裂、胎盤早剝和HELLP綜合征極其相似，即以腹痛和惡心、嘔吐為主；首診醫(yī)生接診此類患者較少，對妊娠期急腹癥特別是妊娠合并急性胰腺炎專業(yè)知識掌握不足，妊娠期急腹癥鑒別診斷能力欠缺；患者病情緊急，導(dǎo)致接診醫(yī)生病史詢問不夠詳細(xì)，未能結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果綜合全面對病情進(jìn)行分析。

2.5防范誤診措施 妊娠期判斷急性腹痛原因難度較大，因?yàn)槿焉锲谠龃蟮淖訉m會掩蓋大部分癥狀和體征[12]。對出現(xiàn)急性腹痛的妊娠期婦女，妊娠早期，在考慮急腹癥病因時，首先要排除異位妊娠；急性闌尾炎是妊娠期除產(chǎn)科因素外引發(fā)腹痛的最常見原因；尿路感染、結(jié)石及急性膽囊炎也是引起妊娠期急腹癥的常見原因[5，13]。

通過對本文病例診治經(jīng)過進(jìn)行分析，我們認(rèn)為減少或避免妊娠合并急性胰腺炎誤診誤治，首先，產(chǎn)科醫(yī)生需加強(qiáng)對此類疾病認(rèn)識，熟悉妊娠合并急性胰腺炎臨床特點(diǎn)，提高對相關(guān)疾病鑒別診斷水平。其次，臨床遇及類似本文患者時需詳細(xì)病史詢問，重點(diǎn)詢問患者疼痛情況、其他腹部癥狀、胎動、產(chǎn)科病史，以及相關(guān)診療史、過敏史等。另外，對類似本文患者要及時行相關(guān)檢查，包括腹部檢查、產(chǎn)科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等，并要考慮是否需行盆腔和(或)直腸檢查[14]，如有需要可行X線、MRI、CT檢查和診斷性腹腔鏡檢查或剖腹探查等[15]。對考慮有前置胎盤者，禁行盆腔檢查，以防大出血。此外，在妊娠晚期進(jìn)行超聲掃描時，建議常規(guī)對胰腺進(jìn)行掃描，對主訴上腹痛的患者更應(yīng)如此，以早期確診，減少或避免妊娠合并急性胰腺炎誤診誤治。