阮鵬飛，劉旺鑫，季衛(wèi)鋒

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

前踝撞擊綜合征是常見的運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷，主要臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前方疼痛和背伸受限[1]。前踝撞擊綜合征的早期治療常采用非手術(shù)方法，具有一定的療效。但對(duì)于非手術(shù)治療不能緩解臨床癥狀的患者，則需行手術(shù)治療。采用開放手術(shù)治療前踝撞擊綜合征，能夠切除脛距關(guān)節(jié)內(nèi)的骨贅和增生的軟組織，臨床療效顯著[2]；但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)逐漸應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)疾病的診治中，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。為了探尋更佳的治療方法，2017年10月至2020年10月，我們采用踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療前踝撞擊綜合征患者20例，并對(duì)其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例，均為在浙江省中醫(yī)院住院治療的前踝撞擊綜合征患者。男13例，女7例。年齡25～60歲，中位數(shù)32.5歲。左側(cè)8例，右側(cè)12例。均有不同程度的足踝扭傷史。臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)疼痛、踝關(guān)節(jié)周圍腫脹、踝關(guān)節(jié)背伸受限，踝關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)[5]陽性。均接受3個(gè)月以上非手術(shù)治療。均無明顯踝關(guān)節(jié)脫位或骨關(guān)節(jié)炎征象。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用全身麻醉，患者仰臥位，踝關(guān)節(jié)于跖屈位，于足面掛重物牽引，牽引物質(zhì)量3 kg。建立踝關(guān)節(jié)前外側(cè)與前內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，探查踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)面、脛骨邊緣、距骨頸等情況，明確引起撞擊的炎性滑膜、疤痕組織、骨贅、游離體等。于關(guān)節(jié)鏡下清除增生的炎性滑膜、疤痕組織及骨贅，取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體。反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)，確定導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)撞擊的病變組織被徹底清除后，縫合切口，加壓包扎。于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1支復(fù)方倍他米松注射液(比利時(shí)先靈葆雅公司，國藥準(zhǔn)字J20080062)，2支玻璃酸鈉注射液(生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社，注冊證號(hào)H20140533)。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后第1天以1.5 kg芒硝外敷于切口處，連續(xù)外敷1周；術(shù)后第1天開始口服塞來昔布膠囊(美國輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072)，每日2次，每次1粒，連續(xù)服用4周。術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，每日下地站立時(shí)間>1 min，行走步數(shù)>30步；并開始在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉：踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸10次、被動(dòng)對(duì)抗屈伸10次，內(nèi)外翻各10次，每日于早中晚各進(jìn)行1組。

2.3 療效及安全性評(píng)價(jià)方法記錄患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評(píng)分[6]和Tegner活動(dòng)評(píng)分[7]評(píng)價(jià)綜合療效，隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

所有患者均獲3個(gè)月隨訪。踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度，術(shù)前2.65°±4.79°、術(shù)后3個(gè)月13.65°±4.52°；踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)度，術(shù)前49.25°±5.71°、術(shù)后3個(gè)月49.60°±5.38°。AOFAS評(píng)分，術(shù)前(63.05±7.72)分、術(shù)后3個(gè)月(89.60±4.16)分。Tegner活動(dòng)評(píng)分，術(shù)前(2.05±0.76)分、術(shù)后3個(gè)月(4.95±0.95)分。均未發(fā)生切口感染和神經(jīng)、肌腱、韌帶損傷等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 前踝撞擊綜合征踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療前后圖片

4 討 論

前踝撞擊綜合征往往繼發(fā)于扭傷及反復(fù)輕微外傷，患者多數(shù)有不同程度的踝關(guān)節(jié)外傷或扭傷史。該疾病主要由骨組織和軟組織病變導(dǎo)致，骨組織病變主要為關(guān)節(jié)周圍生成骨贅，軟組織病變包括創(chuàng)傷后纖維帶、關(guān)節(jié)周圍韌帶增厚和關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜皺襞等[8-10]。臨床診斷前踝撞擊綜合征主要依賴于體格檢查和影像學(xué)檢查。體格檢查可見患者踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、背伸受限[11]。根據(jù)疼痛與腫脹的具體位置，前踝撞擊綜合征又可以分為前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)或純前側(cè)3種類型[12]。多數(shù)前踝撞擊綜合征患者被動(dòng)背伸時(shí)可誘發(fā)踝關(guān)節(jié)疼痛，但亦有部分患者被動(dòng)背伸時(shí)無疼痛癥狀[1]。踝關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)是診斷前踝撞擊綜合征重要的體格檢查方法，臨床醫(yī)生一手固定足跟并用拇指按壓足踝的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)，一手握住足前部將足從跖屈位逐漸推向背伸位[13]。該過程中，前踝撞擊綜合征的軟組織被按壓進(jìn)入踝關(guān)節(jié)間隙，誘發(fā)疼痛。因此，患者表現(xiàn)疼痛或疼痛加劇則為踝關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽性。Molloy等[5]研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)對(duì)滑膜肥大導(dǎo)致的前踝撞擊綜合征診斷敏感性較高，敏感度為94.8%，特異度為88%。影像學(xué)檢查包括X線、MRI等，能夠進(jìn)一步輔助確診前踝撞擊綜合征。X線能夠評(píng)估距骨、脛骨的骨贅情況及脛距關(guān)節(jié)間隙，但不能評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織病變[14]。MRI能夠顯示骨和軟組織水腫、滑膜增厚和纖維化等前踝撞擊綜合征的誘發(fā)因素，也能夠輔助鑒別骨軟骨病變、腓骨肌腱損傷和應(yīng)力性骨折等其他疾病[1,15-17]。

前踝撞擊綜合征的早期治療常采用非手術(shù)方法，包括穿減震鞋、口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)類固醇藥物等[17]。對(duì)于非手術(shù)治療不能緩解臨床癥狀的患者，則須行手術(shù)治療。Nazarian等[18]采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺注射皮質(zhì)類固醇藥物治療前踝撞擊綜合征患者49例，足部疼痛視覺模擬評(píng)分由術(shù)前(6.76±1.84)分降低至(2.73±2.21)分，但10例患者由于臨床癥狀改善不明顯，選擇手術(shù)方法進(jìn)一步治療。踝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍為背伸20°至跖屈50°，踝關(guān)節(jié)背伸受限是前踝撞擊綜合征的主要臨床表現(xiàn)；關(guān)節(jié)周圍的骨贅和增生的軟組織是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背伸受限的主要原因[19-20]。踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)能夠有效清除骨贅和病變軟組織，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍，且具有創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療前踝撞擊綜合征的首選手術(shù)方式[4]。踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療前踝撞擊綜合征的術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染和神經(jīng)、肌腱、韌帶損傷，其中神經(jīng)損傷最為常見[21]。Simonson等[22]對(duì)踝關(guān)節(jié)鏡治療前踝撞擊綜合征的并發(fā)癥進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示其并發(fā)癥發(fā)生率約為4%。目前，學(xué)者對(duì)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中是否使用止血帶仍存在爭議[21,23-25]。多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為止血帶可以改善關(guān)節(jié)鏡術(shù)中視野，但Ahn等[21]認(rèn)為踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)中使用止血帶是導(dǎo)致神經(jīng)損傷、軟組織損傷、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的重要影響因素。Zaidi等[23]研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中是否使用止血帶，對(duì)術(shù)中可見度、手術(shù)時(shí)間均無顯著影響；提示不使用止血帶不會(huì)影響踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中視野。由于踝關(guān)節(jié)間隙狹窄，通過牽引增大踝關(guān)節(jié)間隙，在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中能夠擴(kuò)大視野、提高清晰度。既往臨床上采用侵入性牽引，導(dǎo)致感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率增加，采用非侵入性牽引則能夠顯著減少相關(guān)并發(fā)癥[19,26]。我們于踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)中采用足面掛重物牽引擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)間隙，術(shù)后患者均未發(fā)生感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

本組患者治療結(jié)果表明，采用踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療前踝撞擊綜合征，能夠改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，且安全性高。但本研究仍存在樣本量少、隨訪時(shí)間短等不足，尚需進(jìn)一步開展大樣本的臨床研究。