潘建科，李嘉暉，楊偉毅，侯森榮，肖志鋒，羅明輝，劉軍

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

凍結(jié)肩是以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙為主要特征的肩關(guān)節(jié)常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。臨床上治療凍結(jié)肩的常用方法有非手術(shù)療法和手術(shù)療法，非手術(shù)療法包括針灸、推拿、中藥口服、中藥外用以及口服消炎鎮(zhèn)痛藥等，手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解、麻醉下手法松解等，均存在一定的局限性[2]。目前，臨床治療凍結(jié)肩的最佳方法尚未達(dá)成共識(shí)[3-4]。麻醉下手法松解操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用適中、療效顯著，臨床應(yīng)用廣泛，但術(shù)后疼痛劇烈，不利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，從而易發(fā)生肩周軟組織再次粘連，影響臨床療效。手法松解后采取有效的鎮(zhèn)痛方法和康復(fù)訓(xùn)練方法是提高其臨床療效的關(guān)鍵?！半u尾酒”是將多種鎮(zhèn)痛藥物按照一定的比例配制成的混合物，其能夠發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果。我們前期采用麻醉下手法松解聯(lián)合肩關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”治療凍結(jié)肩，療效顯著[5]，但患者術(shù)后會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)。為了探索更佳的治療方法，2019年7月至2021年2月，我們對(duì)“雞尾酒”配方進(jìn)行改良，采用麻醉下手法松解聯(lián)合肩關(guān)節(jié)周圍注射改良“雞尾酒”及護(hù)肩操鍛煉治療凍結(jié)肩患者59例，并對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組59例，均為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療的凍結(jié)肩[6]患者。男19例，女40例。均為單側(cè)凍結(jié)肩，左側(cè)30例、右側(cè)29例。年齡40～79歲，中位數(shù)57歲。原發(fā)性50例，繼發(fā)性9例。均不合并肩袖撕裂，均不合并血液病、心血管疾病等系統(tǒng)性疾病。均排除銀屑病關(guān)節(jié)炎以及因服用阿那曲唑片、來曲唑片等藥物引起的繼發(fā)性凍結(jié)肩，均排除磺胺類藥物過敏者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1麻醉下手法松解 采用全身麻醉。以松解右肩為例，患者先取仰臥位，術(shù)者站在患者右側(cè)，左手緊握患者肘部，維持患者肘關(guān)節(jié)屈曲90°，右手固定患者肩胛骨；依次進(jìn)行患肩上舉、外展90°位外旋、外展90°位內(nèi)旋、內(nèi)收內(nèi)旋、中立位外旋；最后使患者左側(cè)臥位，進(jìn)行患肩后伸(圖1)。注意動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢。反復(fù)多次徹底松解肩關(guān)節(jié)，直至肩關(guān)節(jié)活動(dòng)完全恢復(fù)正常。

圖1 肩關(guān)節(jié)手法松解步驟示意圖

2.1.2肩關(guān)節(jié)周圍改良“雞尾酒”注射 將1 mL復(fù)方倍他米松注射液(美國(guó)Merk公司，批準(zhǔn)文號(hào)：JX20070074)、10 mL鹽酸羅哌卡因注射液(瑞典阿斯利康公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140763)、5 mL氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20041508)混合，制成改良“雞尾酒”。手法松解后，于盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入10 mL改良“雞尾酒”和4～6 mL醫(yī)用幾丁糖(上海其勝生物制劑有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3640946號(hào))，再于肩峰下間隙注入6 mL改良“雞尾酒”和2 mL醫(yī)用幾丁糖。

2.1.3護(hù)肩操鍛煉 麻醉清醒后，靜脈注射帕瑞昔布鈉(美國(guó)輝瑞公司，批準(zhǔn)文號(hào)：J20180034)40 mg，每天注射2次，連續(xù)用藥1～2 d；治療后第1天開始常規(guī)口服塞來昔布膠囊，并開始進(jìn)行護(hù)肩操鍛煉。護(hù)肩操由4個(gè)動(dòng)作組成：①跨頭摸耳，患側(cè)手臂跨過頭部摸對(duì)側(cè)耳朵[圖2(1)]；②推肘摸肩，患側(cè)手摸對(duì)側(cè)的肩膀，可通過健側(cè)手向上推患側(cè)肘部輔助完成動(dòng)作[圖2(2)]；③拉腕摸背，健側(cè)手抓住患側(cè)手腕向背部牽拉，觸摸背部[圖2(3)]；④舉臂揮手，患肢上舉、左右搖擺[圖2(4)]。護(hù)肩操每天做20組，每組每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次，持續(xù)鍛煉1個(gè)月。

2.2 療效及安全性評(píng)價(jià)方法記錄術(shù)前和術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月患者肩部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[7]123-124、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分[7]67-68、美國(guó)肩肘外科評(píng)分[7]69，隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊呒绮刻弁碫AS評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分、美國(guó)肩肘外科評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)間的比較均采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

所有患者均獲1個(gè)月隨訪。術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月患者肩部疼痛VAS評(píng)分隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分和美國(guó)肩肘外科評(píng)分隨時(shí)間均呈上升趨勢(shì)(表1)。均未發(fā)生嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)和肩周軟組織再次粘連等并發(fā)癥。

4 討 論

臨床上治療凍結(jié)肩的方法較多，針灸、推拿、中藥口服、中藥外用等方法治療效果好、并發(fā)癥少，但治療時(shí)間長(zhǎng)，且由于缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，此類方法均存在一定的局限性[2]；口服消炎鎮(zhèn)痛藥物治療能夠明顯緩解疼痛，但停藥后疼痛易復(fù)發(fā)；關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)能有效治療凍結(jié)肩，但費(fèi)用較高，且存在發(fā)生腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。手法松解能有效松解肩關(guān)節(jié)周圍粘連的軟組織，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，臨床應(yīng)用廣泛[8]。全身麻醉下行手法松解，一方面由于麻醉后肌肉處于松弛狀態(tài)，松解過程中肌肉攣縮減輕，另一方面患者處于無意識(shí)狀態(tài)，不存在患者因疼痛而產(chǎn)生恐懼和抗拒，因而能夠更好松解粘連的軟組織。我們采用麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩，術(shù)中通過反復(fù)多次松解，能夠恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度。

手法松解能夠恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度，但術(shù)中強(qiáng)行撕開粘連的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織會(huì)引起軟組織損傷，導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈?；颊哂捎谔弁礋o法開展早期功能鍛煉，易發(fā)生軟組織再次粘連。因此，手法松解后進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛是開展早期功能鍛煉的基礎(chǔ)，亦是麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩的關(guān)鍵[9-10]?！半u尾酒”配方已廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果顯著[11]。該配方中采用了復(fù)方倍他米松、羅哌卡因、氟比洛芬、嗎啡等藥物，其中嗎啡是阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，其與羅哌卡因聯(lián)用可降低外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)的疼痛敏感性。但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，患者常出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制和惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。Wang等[12-13]研究發(fā)現(xiàn)，“雞尾酒”中的嗎啡對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛的緩解無明顯作用。因此，我們改良了“雞尾酒”配方，去除了可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的嗎啡，并在肩關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”的同時(shí)注射一定量的醫(yī)用幾丁糖。改良的“雞尾酒”配方采用了復(fù)方倍他米松、羅哌卡因、氟比洛芬等藥物。復(fù)方倍他米松是糖皮質(zhì)激素類藥物，能夠顯著降低血清中C反應(yīng)蛋白含量和白細(xì)胞數(shù)量，且與氟比洛芬聯(lián)合使用能夠發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛消炎的作用[14]。Fan等[15]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素能夠減少嗎啡的用量，從而減小嗎啡引起的副作用。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，小劑量使用可阻滯感覺神經(jīng)傳導(dǎo)但不阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)，且鎮(zhèn)痛作用持久[16]。氟比洛芬是丙酸類非甾體抗炎藥，屬于強(qiáng)效解熱鎮(zhèn)痛藥之一，其在超前鎮(zhèn)痛中使用能夠有效減輕術(shù)后疼痛，亦可減少嗎啡的用量，且具有良好的抗炎效果[17]。醫(yī)用幾丁糖中的聚氨基葡萄糖與關(guān)節(jié)內(nèi)的氨基多糖結(jié)構(gòu)相似，具有潤(rùn)滑和生物屏障的作用，被廣泛應(yīng)用于術(shù)后預(yù)防軟組織粘連[18]。Melamed等[19-20]發(fā)現(xiàn)，幾丁糖能夠有效減少局部單核細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肩袖肌腱的修復(fù)。李君等[21]采用關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖注射治療凍結(jié)肩，能夠顯著減輕患者肩部疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。我們?cè)诼樽硐滦惺址ㄋ山夂笥诩珀P(guān)節(jié)周圍注射改良“雞尾酒”與醫(yī)用幾丁糖，治療后患者肩部疼痛VAS評(píng)分顯著降低。此外，治療后進(jìn)行早期功能鍛煉，能夠緩解肌肉緊張、增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度和韌帶彈性、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收，從而發(fā)揮緩解肩部疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用[22-23]。我們采用的護(hù)肩操包括跨頭摸耳、推肘摸肩、拉腕摸背、舉臂揮手4個(gè)動(dòng)作，簡(jiǎn)單易學(xué)。患者通過護(hù)肩操進(jìn)行早期功能鍛煉，能夠松解肩關(guān)節(jié)軟組織，增加運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和肩部肌力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，預(yù)防軟組織再次粘連。

圖2 護(hù)肩操動(dòng)作示意圖

表1 凍結(jié)肩患者臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果

本組患者治療結(jié)果表明，采用麻醉下手法松解聯(lián)合肩關(guān)節(jié)周圍注射改良“雞尾酒”及護(hù)肩操鍛煉治療凍結(jié)肩，能夠顯著緩解肩部疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，且安全性高。但本研究樣本量有限、患者隨訪時(shí)間短，尚需開展高質(zhì)量、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步深入研究。