陳倩莉，葉 暉，黎巍威，張學(xué)智（北京大學(xué)：中西醫(yī)結(jié)合研究所，第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，北京 00034）

糖尿病是臨床上常見的慢性代謝性疾病，在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴”“消癉”“脾癉”等范疇，中醫(yī)藥治療糖尿病具有悠久的歷史和良好的療效。過去普遍將糖尿病隸屬于中醫(yī)學(xué)中的“消渴病”，認(rèn)為糖尿病的基本病機(jī)為陰虛內(nèi)熱，從“三多一少”（多飲、多食、多尿、消瘦）理論著手辨證施治。隨著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，80%的2型糖尿病患者缺乏典型的“三多一少”癥狀[1]，而出現(xiàn)形體肥胖、脘腹脹滿、倦怠乏力、小便黃、大便黏膩、舌紅苔黃膩等濕熱證的臨床表現(xiàn)[2]?！跋省币辉~已不足以概括目前的2型糖尿病，因此，諸多醫(yī)家提出“濕熱致消”的觀點(diǎn)，認(rèn)為濕熱證是2型糖尿病最常見的證型之一。在流行病學(xué)研究中，李賽美等[3]對(duì)1 000名糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)30.7%的糖尿病患者可辨證為濕熱證，賀宏波等[4]對(duì)5 930例2型糖尿病患者的舌象特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與陰虛燥熱相關(guān)的舌苔所占比例很低，而痰濕痰濁的厚膩苔所占比例高達(dá)83.43%，其中大多數(shù)表現(xiàn)為舌質(zhì)紅、苔色黃。諸多研究都認(rèn)為2型糖尿病的主要病機(jī)已逐漸由陰虛燥熱向脾胃濕熱轉(zhuǎn)變，探討2型糖尿病的濕熱病機(jī)及主要治法具有一定的理論價(jià)值。

1 2型糖尿病的濕熱病機(jī)

1.1 中滿郁熱，濕熱內(nèi)生

早在《素問》中就有記載“凡治消癉……肥貴人，則膏梁之疾也”“此五氣之溢也，名曰脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥。肥者令人生熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，嗜食肥甘，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，可致脾癉，久則轉(zhuǎn)為消渴。2型糖尿病患者長期飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，食滯中焦，此為“中滿”?！爸袧M”日久損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃樞機(jī)不利，脾失健運(yùn)，水谷精微無法正常輸布，水濕、痰濁內(nèi)生；食滯、水濕、痰濁郁久可生“內(nèi)熱”，濕熱、痰熱、毒熱等熱生，胃腸熱盛，化燥傷津，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，最終致消渴之疾。飲食不節(jié)、過食肥甘是濕熱型糖尿病的主要病因，“中滿內(nèi)熱”是包括2型糖尿病在內(nèi)的代謝綜合征的核心病機(jī)[5]。王冰更是明確指出“癉，謂濕熱也”，強(qiáng)調(diào)了糖尿病與濕熱之間密不可分[6]。

1.2 脾虛為本，濕熱為標(biāo)

脾虛在糖尿病濕熱證中同樣具有重要作用，臨床上辨證為濕熱證的糖尿病患者，多是長期過食肥甘、太陰脾虛之人，在疾病中期多出現(xiàn)脘腹脹滿、倦怠乏力、納呆、便溏等脾虛證的臨床表現(xiàn)，病機(jī)多為“脾虛為本，濕熱為標(biāo)”[7-8]。濕土之氣，同類相召，脾胃最易受濕熱之邪所傷。如薛生白所言“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。久處濕熱之地或是太陰脾虛之人，易受濕熱外邪所侵，濕熱困脾，脾氣受損，脾運(yùn)化失職，水停生濕，濕邪郁久化熱，使?jié)駸嶂案?，濕熱與脾虛互為因果，纏綿不愈，病機(jī)愈發(fā)復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)中的“胰脾同源”學(xué)說認(rèn)為胰腺的病理改變多屬于脾之病變，脾虛則脾的散精功能受損，無法將水谷精微散布至全身各處，水谷精微聚為“糖濁”，則導(dǎo)致血糖升高，引起糖尿病的發(fā)生[9]。

1.3 濕熱變證

濕熱內(nèi)蘊(yùn)是2型糖尿病的核心病機(jī)，痰濁中阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為2型糖尿病的始動(dòng)因素，以此為基礎(chǔ)可衍生出其他變證[10]。胃腸熱勝，濕熱之邪化燥傷津，可致陰液虧虛，陰虛又可生內(nèi)熱，反灼其津液，與陰虛燥熱之間存在一定的因果關(guān)系；另一方面，濕熱、痰濁之邪阻滯氣機(jī)，血液運(yùn)行不暢，或脾虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，或濕熱灼津煉液，皆可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，導(dǎo)致濕、熱、痰、瘀相結(jié)，引發(fā)出各種并發(fā)癥。仝小林等[11]曾提出“糖絡(luò)病”的概念，認(rèn)為濕熱型糖尿病早期就存在瘀阻，但在舌象和脈象上尚無法體現(xiàn)，待疾病發(fā)展到一定階段，才會(huì)出現(xiàn)濕熱瘀阻、久病入絡(luò)的表現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)長期使用胰島素治療或合并有慢性血管病變的糖尿病患者常伴有面色晦暗、肢體疼痛、麻木、肌膚甲錯(cuò)、心前區(qū)疼痛、舌質(zhì)紫暗、舌有瘀點(diǎn)或瘀斑、舌下絡(luò)脈曲張等瘀血內(nèi)阻的表現(xiàn)[12]。

2 2型糖尿病濕熱論治思路

濕熱往往是2型糖尿病初、中期的主要致病因素，若對(duì)濕熱證重視不足，則“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，濕熱兩邪相合，膠著難解，纏綿難愈，日久可傷致陰虛燥熱，臟腑虛損，易變生他證。因此，從濕熱論治2型糖尿病尤為重要。近現(xiàn)代醫(yī)家以濕熱為核心論治糖尿病者不少，即使不從“濕熱”立論治療糖尿病，也多認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)為糖尿病的主要證型之一。

2.1 治以清熱祛濕

糖尿病濕熱證的治療多以清熱祛濕為主，清熱主要包括清熱瀉火、清熱燥濕等，清熱瀉火藥常用石膏、梔子、竹葉、蘆根、天花粉，清熱燥濕藥常用“三黃”（黃芩、黃連、黃柏），黃芩擅長于清肺中濕熱，黃連善治中焦?jié)駸?，黃柏擅長于清利下焦?jié)駸?。其中，黃連在糖尿病的治療中發(fā)揮著重要的作用，早在《名醫(yī)別錄》就有記載黃連可“止消渴”，仝小林教授也擅用黃連治療糖尿病，使用劑量最高可達(dá)120 g，臨床上使用包含有黃連的方劑治療糖尿病常能達(dá)到滿意的療效：對(duì)于胃腸濕熱、濕熱蘊(yùn)脾者，可用葛根芩連湯或大黃黃連瀉心湯化裁[13-14]；痰熱互結(jié)者，可用小陷胸湯為基礎(chǔ)加以治療[15]。黃連、黃芩、黃柏、生石膏、梔子等藥材不僅可清熱燥濕瀉火，在藥理研究中也具有一定的降糖作用[16]。

《素問》中提出治療消渴應(yīng)“治之以蘭，除陳氣也”，“蘭”即佩蘭，主張使用芳香化濕、除濕醒脾藥，使脾恢復(fù)運(yùn)化功能。脾胃為濕所困，運(yùn)化無力，脾“散精”功能受損，患者多伴有脾虛之證，在清熱化濕的同時(shí)勿忘健脾，張發(fā)榮教授喜用運(yùn)脾之蒼術(shù)，認(rèn)為蒼術(shù)“切中消渴脾虛濕阻之病本”，每用20～30 g可取得良好的效果[17]。治療糖尿病所用的清熱燥濕之品多苦燥傷津、苦寒傷胃，故在治療的同時(shí)不僅要與補(bǔ)陰藥相配伍，還需要顧護(hù)脾胃，健脾益氣。在清利濕熱的同時(shí)可使用干姜溫中和胃，取半夏瀉心湯之意，不僅可防止芩連等苦寒之品傷胃，與之配伍還可辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)。同時(shí)也可酌加生姜、陳皮、白術(shù)、山藥、肉桂、茯苓等藥物[18]。

2.2 分期分位施治

2型糖尿病病程較漫長，發(fā)展期間多伴隨著病機(jī)的演變，臨床上可以根據(jù)病機(jī)對(duì)糖尿病進(jìn)行分期施治。顏乾麟教授治療濕熱型糖尿病將病程分為四個(gè)階段：病程早期以濕熱證表現(xiàn)為主，以葛根芩連湯或經(jīng)驗(yàn)方“消渴清”（蒼術(shù)、黃連、知母、蒲黃、地錦草）清熱利濕；病程中期，患者除了具有濕熱證的表現(xiàn)外，多兼有神疲乏力、納食欠佳、舌淡有齒痕等脾氣虛損的表現(xiàn)，以當(dāng)歸六黃湯清利濕熱、健脾益氣；病至中后期，元?dú)馐軗p，濕熱化燥傷陰，病機(jī)逐步發(fā)展為氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，用李氏清暑益氣湯加以益氣養(yǎng)陰；病久患者臟腑功能減退、陽氣受損，在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)陽虛之證，當(dāng)治以理中丸加桂附地黃丸化裁[19]。根據(jù)病機(jī)分期施治，發(fā)揮出中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，方可取得良好的療效。

2型糖尿病根據(jù)濕熱之邪所在的病變部位有治法之別，因此分位論治濕熱病變尤為重要。濕熱之患，證型繁雜，呂仁和教授也主張分位論治糖尿病，濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦者，以黃連平胃散為主，若素體脾虛，則常用驗(yàn)方清化濕熱湯（蒼術(shù)、黃連、黃芩、生甘草）清化濕熱、理氣健脾；若濕熱下注，可用四妙散或驗(yàn)方四妙清理湯（蒼術(shù)、黃柏、葛根、牛膝、薏米）化裁；膀胱濕熱者，可用清化濕熱湯酌加石韋、土茯苓、白木通、連翹等清熱滲濕之品；若濕熱彌漫三焦，常用三仁湯宣上、暢中、滲下；肝膽濕熱者，可用茵陳蒿湯[20]。糖尿病濕熱證雖有病位之分，但仍以中焦脾胃病變?yōu)橹?，張錫純認(rèn)為“消渴一證，古有上、中、下之分，謂其證皆起于中焦而極于上、下”，治療可以中焦為主，同時(shí)兼顧三焦，臨床上可運(yùn)用白蔻仁、蒼術(shù)、佩蘭、香薷、半夏、白術(shù)、薏苡仁、知母、黃連、茯苓等辛宣芳化、辛開苦降、淡滲利濕之品，分消濕熱之邪[21]。

2.3 細(xì)辨偏盛兼證

濕熱兩邪相合，常有濕邪與熱邪的輕重之別，或濕重于熱，或熱重于濕，或濕熱并重，因此需要詳分濕熱的偏盛與虛實(shí)的夾雜以確定治法與方藥。對(duì)于濕重于熱者，癥見頭身困倦、脘腹?jié)M悶、尿多色濁、舌淡胖苔厚膩、脈濡緩，可用三仁湯、溫膽湯、二陳平胃散、藿香正氣散、連樸飲、加減正氣散合五苓散；熱重于濕者，癥見口干苦黏、心煩惡心、小便色黃、大便黏膩不爽、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)，可用黃連溫膽湯、黃芩滑石湯加茵陳、厚樸、炒枳實(shí)；若濕熱均盛，可用三黃瀉心湯合二陳平胃散治療[22]。金教授重視佩蘭與黃連的使用，根據(jù)濕與熱的輕重和患者的反應(yīng)、耐受程度調(diào)整藥方中兩味藥材的用量[23]。

糖尿病濕熱證發(fā)展至一定階段，常見陰虛、血瘀之證，因此在治療上應(yīng)注意養(yǎng)陰生津、活血化瘀，應(yīng)適當(dāng)配伍養(yǎng)陰、活血之品。瘀血貫穿于糖尿病全過程，無論有無瘀血癥狀皆可酌加活血化瘀之品?？捎玫謸鯗?、抵擋丸或水蛭、赤芍、三七粉（沖服）、丹參、郁金、桃仁、蟄蟲等活血化瘀通絡(luò)之品防治糖尿病并發(fā)癥[24]。若濕熱化燥，可加石膏、知母、天花粉、蘆根、北沙參、生地等藥物清熱潤燥養(yǎng)陰。

2.4 日常飲食調(diào)護(hù)

對(duì)于濕熱、肥胖體質(zhì)和糖尿病濕熱證的患者可進(jìn)行日常調(diào)護(hù)方面的指導(dǎo)，囑咐患者少食肥甘，注意固護(hù)脾胃，減少食用生冷、辛辣之品；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可改善體質(zhì)、減少或延緩糖尿病的發(fā)生與發(fā)展。張學(xué)智教授根據(jù)患者的不同情況選擇不同的治療方式，靈活運(yùn)用代茶飲、中藥泡腳、針灸、拔罐等治療方式。對(duì)于糖尿病肥胖痰熱者，可用金銀花、蓮子心、夏枯草、麥冬、山楂、荷葉代茶飲，或用川牛膝、伸筋草、威靈仙、白芨、蒲公英、龍骨、牡蠣、虎杖等中藥泡腳，操作簡單方便，還可提高患者的依從性[25]。運(yùn)用中醫(yī)藥性理論對(duì)糖尿病患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)患者的病情有一定的幫助，適當(dāng)選擇山藥、白術(shù)、薏苡仁、紅豆等健脾祛濕之品，注重脾胃的清補(bǔ)，可促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)[26]。

3 結(jié)語

中醫(yī)在濕熱型糖尿病的治療上積累了豐富的理論基礎(chǔ)及臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)臨床大家的治療方法多具有良好的臨床療效，因此，加深對(duì)濕熱型糖尿病核心病機(jī)的理解與認(rèn)識(shí)，傳承名醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)對(duì)我們而言具有重要的意義。

張景岳曾言：“消渴病，甘為病之肇端，皆膏梁肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少也?！彪S著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，富裕的生活、豐富的飲食和體力活動(dòng)的減少，使?jié)駸嶙C成為2型糖尿病的常見證型。糖尿病的核心病機(jī)已逐漸由陰虛燥熱轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸醿?nèi)蘊(yùn)。對(duì)于濕熱型糖尿病，當(dāng)以清熱祛濕為主要治法，分期分位施治、細(xì)辨偏盛兼證、注重日常飲食調(diào)護(hù)，以清熱燥濕、健脾化濕、清熱利濕等功效的中藥及其復(fù)方加以辨證施治，同時(shí)結(jié)合患者的體質(zhì)辨證，注意健脾養(yǎng)胃，減輕藥物帶來的損害。現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了黃連、梔子、葛根、虎杖等多種具有清熱或利（燥）濕功效的中藥有效成分具有一定的降糖作用[27]。中藥治療糖尿病可發(fā)揮整體協(xié)調(diào)作用，不僅可降血糖，對(duì)患者的血壓、血脂、體重等指標(biāo)也能有所控制，還可協(xié)助降糖西藥減少胰島素抵抗，減緩降糖西藥帶來的副作用[28]。中醫(yī)藥還能發(fā)揮“治未病”的獨(dú)特優(yōu)勢，不僅對(duì)肥胖、濕熱體質(zhì)的患者進(jìn)行一定的調(diào)理和飲食指導(dǎo)，避免發(fā)生發(fā)展為濕熱型糖尿病；還在治療全程酌加活血化瘀之品以保護(hù)靶器官、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

中醫(yī)的辨證論治、整體觀和中藥的多靶點(diǎn)、多方面治療特色在糖尿病的防治中發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)藥在治療2型糖尿病方面擁有巨大的潛力，我們應(yīng)取其精華，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行深入探究，以進(jìn)一步提高臨床療效。