耿百樂 田軍彪 賈海忠

〔摘要〕 目的 探討益氣活血中藥方輔助尼可地爾在穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型心絞痛中的應(yīng)用效果。方法 前瞻性選取2020年6月～2021年5月我院收治的126例穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型心絞痛患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為尼可地爾組、聯(lián)合組，各63例，分別給予尼可地爾、尼可地爾聯(lián)合益氣活血中藥方。治療1個(gè)月后比較兩組療效、安全性。結(jié)果 聯(lián)合組總有效率（93.65%）高于尼可地爾組（80.95%）（P<0.05）;聯(lián)合組治療后胸痛、胸悶、氣短、乏力、四肢末端紫紺、舌有瘀斑瘀點(diǎn)評分、心肌缺血總負(fù)荷、ST段壓低發(fā)生次數(shù)、ST段壓低累計(jì)持續(xù)時(shí)間、血細(xì)胞比容、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、活化血小板糖基化復(fù)合物（glycopropean complex of activated platelets， PAC-1）、血小板顆粒膜蛋白（lysosome intact membrane protein， CD63）、血栓素A2（thromboxane A2， TXA2）、血小板顆粒表面膜糖蛋白（alpha-granular membraneprotein， CD62P）、血小板聚集率（platelet aggregation rate， PagT）低于尼可地爾組（P<0.05）。結(jié)論 益氣活血中藥方輔助尼可地爾治療穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型心絞痛，能增強(qiáng)療效，改善心電圖表現(xiàn)、血液流變學(xué)，預(yù)防血栓形成，安全可靠。

〔關(guān)鍵詞〕 益氣活血中藥方;尼可地爾;冠心病;心電圖ST段變化;血液流變學(xué);血栓指標(biāo)

〔中圖分類號〕R259 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.019

Evaluation of the Application of Chinese Herbal Medicine for Replenishing Qi and Activating Blood to Assist Nicorandil in the Treatment of Angina Pectoris

GENG Baile1， TIAN Junbiao2， JIA Haizhong3

（1. Geriatric Ward， Beijing Gulou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100010， China;

2. Department of Encephalopathy， Hebei Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shijiazhuang， Hebei 050000， China;

3. Department of Cardiology， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100010， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the effect of supplementing Qi and activating blood circulation Chinese medicine assisted nicorandil in the treatment of stable/unstable angina pectoris. Methods 126 patients with stable/unstable angina pectoris treated in our hospital from June 2020 to May 2021 were prospectively selected. Using computer random number table method， they were divided into nicorandil group and combined group， with 63 cases in each group. They were given nicorandil and nicorandil combined with traditional Chinese medicine for supplementing Qi and activating blood circulation respectively. After one month of treatment， the efficacy and safety of the two groups were compared. Results The total effective rate of combined group （93.65%） was higher than that of nicorandil group （80.95%） （P<0.05）; after treatment， the combined group had chest pain， chest tightness， shortness of breath， fatigue， cyanosis at the end of limbs， ecchymosis score of tongue， total load of myocardial ischemia， occurrence times of ST segment depression， cumulative duration of ST segment depression， hematocrit， whole blood low shear viscosity， whole blood high shear viscosity， plasma viscosity and glycopropean complex of activated platelets （PAC-1）， lysosome intact membrane protein （CD63）， thromboxane A2 （TXA2）， alpha-granular membraneprotein （CD62P）， platelet aggregation rate （PagT） were lower than nicorandil

group （P<0.05）. Conclusion Supplementing Qi and activating blood circulation Chinese medicine combined with nicorandil in the treatment of stable/unstable angina pectoris can enhance the curative effect， improve electrocardiogram performance and hemorheology， and prevent thrombosis， which is safe and reliable.

〔Keywords〕 traditional Chinese medicine recipe for supplementing Qi and activating blood circulation; nicorandil; coronary heart disease; ST segment changes of electrocardiogram; hemorheology; thrombus index

目前，我國心血管病患病人數(shù)約2.9億，其中冠心病約1100萬，由心血管導(dǎo)致的死亡率高于腫瘤及其他疾病，位居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，已成為重大的公共衛(wèi)生問題，加強(qiáng)防治意義重大[1]。藥物是治療冠心病的基本手段，以往多給予抗凝維持治療，心絞痛發(fā)作時(shí)硝酸甘油舌下含服以緩解癥狀，但即使遵醫(yī)囑規(guī)律治療，仍有較大比例患者發(fā)生急性心肌梗死、心源性休克等，對預(yù)后改善有限。尼可地爾能增加冠脈血流量，減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。且根據(jù)既往報(bào)道[4-5]，中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病能提高療效，進(jìn)一步增加患者受益。但中醫(yī)藥種類豐富多樣，如何配伍輔助尼可地爾能在保證安全性基礎(chǔ)上，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸仍有待探討。立足于長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并反復(fù)斟酌改進(jìn)，自擬了益氣活血中藥方，在前期小樣本量冠心病患者中取得了理想效果，但尚需增加樣本量，進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)的論證?；诖?，本研究探討益氣活血中藥方輔助尼可地爾在冠心病中應(yīng)用效果及對心電圖ST段變化、血液流變學(xué)、血栓指標(biāo)的影響，以期為臨床治療冠心病及防治冠心病引起不良心血管事件提供參考，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 ?一般資料

前瞻性選取2020年6月至2021年5月北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院收治的126例冠心病患者，應(yīng)用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為尼可地爾組、聯(lián)合組，各63例。兩組基線資料均衡可比（P>0.05），見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核通過（編號：2021-1-089），患者及家屬知情同意。

1.2 ?納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合冠心病中穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)符合冠心病氣滯血瘀證標(biāo)準(zhǔn)[7]，①主癥：心胸刺痛，或呈悶痛、隱痛，痛處不移，時(shí)作時(shí)止;②次癥：胸悶氣短，乏力，煩躁不安，四肢末端紫紺;③舌脈：舌有瘀斑瘀點(diǎn)，色紫或暗，脈弦，具備主癥（全部）及≥1項(xiàng)次癥即可確診。既往無經(jīng)皮冠脈介入術(shù)等心臟手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死者;嚴(yán)重心律失常者;心內(nèi)膜炎等感染類疾病者;過敏體質(zhì)者;血液系統(tǒng)疾病者;未完成治療或失訪者;肝腎功能明顯不全者;有出血傾向或出血類疾病者;心源性休克者;青光眼患者。

1.3 ?方法

1.3.1 ?基礎(chǔ)對癥治療 ?兩組均給予基礎(chǔ)對癥治療，包括降脂、降糖、降壓等對癥治療，并常規(guī)給予阿司匹林抗凝，心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服硝酸甘油。

1.3.2 ?兩組療法 ?尼可地爾組在基礎(chǔ)對癥治療上給予尼可地爾（特一藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024232，規(guī)格5 mg/片）1片/次，3次/d，口服，連續(xù)服用1個(gè)月;聯(lián)合組給予尼可地爾（給藥方法同尼可地爾組）聯(lián)合益氣活血中藥方。益氣活血中藥方：黃芪15 g，當(dāng)歸9 g，黨參12 g，赤芍6 g，紅花9 g，桃仁12 g，川芎4.5 g，生地黃9 g，桔梗4.5 g，枳殼6 g，川牛膝9 g，竹葉柴胡3 g，甘草6 g，均由中藥室統(tǒng)一煎制為300 mL/袋，早晚溫服，連續(xù)服用1個(gè)月。

1.3.3 ?療效評估 ?顯效：無心絞痛發(fā)作，胸悶、氣短、乏力等明顯緩解，心電圖恢復(fù)正常;有效：心絞痛發(fā)作頻率降低>80%，發(fā)作時(shí)間明顯縮短，胸悶、氣短、乏力等改善，心電圖表現(xiàn)改善;無效：與顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)不相符者[6]。總有效取顯效、有效之和。

1.3.4 ?血液流變學(xué)與血小板活化指標(biāo)檢測方法 ?采用LG-R-80A型全自動血流變儀（北京中勤世帝公司）檢測血細(xì)胞比容（hematocrit， HCT）、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度。采用CytoFLEX型流式細(xì)胞儀（美國貝克曼庫爾特）檢測活化血小板糖基化復(fù)合物（glycopropean complex of activated platelets， PAC-1）、血小板顆粒膜蛋白（lysosome intact membrane

protein， CD63）、血栓素A2（thromboxane A2， TXA2）、血小板顆粒表面膜糖蛋白（alpha-granular membrane?

protein， CD62P）。采用QX-200型血小板聚集儀（上海華巖儀器設(shè)備有限公司）檢測血小板聚集率（platelet aggregation rate， PagT）。

1.4 ?觀察指標(biāo)

（1）比較兩組療效。（2）比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分：主癥（胸痛、胸悶、氣短、乏力，每項(xiàng)按照無、輕、中、重取0、2、4、6分）、次癥（四肢末端紫紺、舌有瘀斑瘀點(diǎn)，每項(xiàng)按照無、輕、中、重取0、1、2、3分）。（3）比較兩組治療前后心肌缺血總負(fù)荷、ST段壓低發(fā)生次數(shù)、ST段壓低累計(jì)持續(xù)時(shí)間，采用24 h動態(tài)心電圖檢測。（4）比較兩組治療前后HCT、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度。（5）比較兩組治療前后PAC-1、CD63、TXA2、CD62P、PagT。（6）比較兩組安全性。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0處理，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以“x±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用“n（%）”表示，行χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組各中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后胸痛、胸悶、氣短、乏力、四肢末端紫紺、舌有瘀斑瘀點(diǎn)評分均低于治療前，且聯(lián)合組低于尼可地爾組（P<0.05）。見表2。

2.2 ?兩組心電圖指標(biāo)比較

兩組治療前心電圖指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后心肌缺血總負(fù)荷、ST段壓低發(fā)生次數(shù)、ST段壓低累計(jì)持續(xù)時(shí)間均較治療前降低，且聯(lián)合組低于尼可地爾組（P<0.05）。見表3。

2.3 ?兩組血液流變學(xué)比較

兩組治療前各血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;尼可地爾組治療后各血液流變學(xué)指標(biāo)與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;聯(lián)合組治療后HCT、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度低于治療前，且低于尼可地爾組（P<0.05）。見表4。

2.4 ?兩組血栓指標(biāo)比較

兩組治療前各血栓指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;尼可地爾組治療后PAC-1、CD63、TXA2、CD62P、PagT與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;聯(lián)合組治療后PAC-1、CD63、TXA2、CD62P、PagT低于治療前，且低于尼可地爾組（P<0.05）。見表5。

2.5 ?兩組療效比較

聯(lián)合組總有效率（93.65%）高于尼可地爾組（80.95%）（P<0.05）。見表6。

2.6 ?兩組安全性比較

尼可地爾組1例消化不良，1例便秘，1例惡心嘔吐;聯(lián)合組1例谷氨酰轉(zhuǎn)移酶輕度升高。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.59%（1/63），與尼可地爾組4.76%（3/63）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.258，P=0.611）。

3 討論

冠心病是臨床常見一種心血管疾病，近年來隨著心血管病健康教育宣傳普及、診療技術(shù)提升等，我國心血管防治工作取得了初步成效，但患病率及死亡率仍處于上升階段，面臨著嚴(yán)重挑戰(zhàn)，所以研究新型有效療法是必要的[8]。本研究顯示，單用尼可地爾治療冠心病的總有效率為80.95%，與孫欣[9]報(bào)道的80.85%相似，但均存在較大提升空間。而采用益氣活血中藥方輔助尼可地爾后，治療冠心病的總有效率提升至93.65%，與單獨(dú)應(yīng)用尼可地爾相比有顯著提升，且治療后胸痛、胸悶、氣短、乏力、四肢末端紫紺、舌有瘀斑瘀點(diǎn)評分及心肌缺血總負(fù)荷、ST段壓低發(fā)生次數(shù)、ST段壓低累計(jì)持續(xù)時(shí)間明顯降低，表明益氣活血中藥方輔助尼可地爾治療冠心病，能增加患者受益。

中醫(yī)學(xué)中，冠心病屬于“真心痛”“胸痹”等，病理病機(jī)與氣虛血瘀、心胸血脈痹阻不暢有關(guān)，“人之所有者，血與氣耳”（《調(diào)經(jīng)論》），陽主氣，氣全則神旺，血盛則形強(qiáng)。血乃氣之母，氣乃血之帥，氣需借血之載運(yùn)行全身，氣行則血脈流暢，氣滯則血脈痹阻，氣虛時(shí)無法推動血行，則導(dǎo)致痹阻不通，無以濡養(yǎng)脈絡(luò)、肌肉等，故氣虛不行血，血不行則瘀，可見氣虛、血瘀是冠心病主要病機(jī)，宜治以益氣活血[10]。自擬益氣活血中藥方中黃芪和黨參益氣扶正、升舉陽氣，為君藥;紅花、桃仁、川芎、赤芍、生地黃清熱涼血，活血化瘀通絡(luò)，上至巔頂，內(nèi)入血分，可促血運(yùn)行，助氣運(yùn)行，當(dāng)歸、川牛膝祛瘀止痛，引血下行，均為臣藥;竹葉柴胡舒暢肝郁，升發(fā)陽氣，與桔梗、枳殼一起使用，有突出的化瘀、行氣、活血功效，使氣機(jī)運(yùn)行流暢，為佐藥，甘草為使，調(diào)和諸藥，各藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛、益氣養(yǎng)血之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[11-14]，益氣活血中藥方中黨參、黃芪可提高免疫力、擴(kuò)張血管、降低血壓;紅花、桃仁、川芎、赤芍、生地黃能興奮心臟，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流儲備，促進(jìn)血液循環(huán)，并具有抗凝、抗血小板聚集、緩解疼痛、降低血液黏稠度作用，因此，在尼可地爾基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣活血中藥方，兩者在機(jī)制方面能發(fā)揮協(xié)同作用，且益氣活血中藥方不僅體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治治思想，還兼具標(biāo)本同治理念，有助于預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生。

冠心病發(fā)病主要是動脈粥樣硬化引起的不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成，部分堵塞血管造成的，而血小板活化是血栓形成的必經(jīng)環(huán)節(jié)[15]。PagT可反映血小板黏附特性，高水平時(shí)說明血小板之間相互黏附的特性增高，易發(fā)生血栓類疾病[16]。PAC-1、CD63、TXA2、CD62P是血小板活化標(biāo)志物，高水平時(shí)可促進(jìn)血栓形成[17-18]。研究[19-20]顯示，冠心病患者PAC-1、CD63、TXA2、CD62P、PagT高于健康人群，并是急性心肌梗死的預(yù)測標(biāo)志物。血液黏度與血小板聚集和血栓形成具有因果關(guān)系，血液黏度較高時(shí)，血流阻力大，影響微循環(huán)正常灌注，且血細(xì)胞可發(fā)生疊連和聚集，增加血栓類疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，尼可地爾組治療前后各血栓指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)無明顯變化，表明單獨(dú)應(yīng)用尼可地爾對血液黏度改善有限，無法有效預(yù)防血栓形成和冠心病病情的進(jìn)展。而聯(lián)合組治療后HCT、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度及PAC-1、CD63、TXA2、CD62P、PagT低于治療前，并低于尼可地爾組，提示益氣活血中藥方輔助尼可地爾治療冠心病，能有效改善血液流變學(xué)，預(yù)防血栓形成，有利于保持冠心病患者病情穩(wěn)定，減少或避免急性心血管事件的發(fā)生，這與益氣活血中藥方多途徑、多機(jī)制、標(biāo)本同治的作用有關(guān)。本研究不足之處在于僅納入了冠心病常見的氣滯血瘀證型，而其他證型運(yùn)用何種組方能增加療效尚不明確，需后續(xù)逐個(gè)驗(yàn)證。

綜上，益氣活血中藥方輔助尼可地爾治療穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型心絞痛，能增強(qiáng)療效，改善心電圖表現(xiàn)、血液流變學(xué)，預(yù)防血栓形成，安全可靠。

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