許盈 陳伊靈 蔡雲(yún)娟 葛金文 徐偉輝

〔摘要〕 中風是全球范圍內造成人類壽命年損失的主要病因，也是中國人最高傷殘壽命年損傷疾病之一。針灸療法作為我國傳統(tǒng)的醫(yī)療資源，其防治中風的療效獨特、肯定。本文通過論述針灸療法防治中風的理論認識，歸納總結中風防治因時分期論治、因人辨體論治、因法綜合施術的針灸策略，提出針灸有可能被優(yōu)化為防治中風的系統(tǒng)、具體、有效的治療方法，從而為規(guī)范針灸視角防治中風提供新的策略和便利性。

〔關鍵詞〕 中風;針灸;因時分期論治;因人辨體論治;因法綜合施術;策略;防治

〔中圖分類號〕R245 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.027

Analysis on the Theory and Clinical Thinking of Acupuncture and Moxibustion

in the Prevention and Treatment of Stroke

XU Ying1，2， CHEN Yiling2， CAI Yunjuan1， GE Jinwen1*， XU Weihui2

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Hunan Provincial Hospital of

Traditional Chinese Medicine， Zhuzhou， Hunan 412000， China）

〔Abstract〕 Stroke is the leading cause of annual loss of human life worldwide， and it is also one of the diseases with the highest disability life years in China. As a traditional medical resource in China， acupuncture and moxibustion has a unique and positive effect on the prevention and treatment of stroke. By discussing the theoretical understanding of acupuncture and moxibustion in the prevention and treatment of stroke， this paper summarizes the acupuncture and moxibustion strategies of time-based and phased treatment， body-based treatment and comprehensive application of methods， and puts forward that acupuncture and moxibustion may be optimized as a systematic， specific and effective treatment method for the prevention and treatment of stroke， so as to provide new strategies and convenience for regulating the prevention and treatment of stroke.

〔Keywords〕 stroke; acupuncture; time-based and phased treatment; body-based treatment; comprehensive application of methods; strategy; prevention and treatment

中風為中醫(yī)病名概念，歷史上有“卒中”“仆擊”等多個名稱，現(xiàn)代醫(yī)學稱之為“腦卒中”或“腦血管意外”，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率的特點?！读~刀》雜志最近的一項研究綜述整理分析了近年來中風危險因素的相關研究，顯示本病與高血壓、糖尿病、血脂異常等可干預和控制的危險因素高度相關[1]，進一步提示中風是可以防治的。我國當前的醫(yī)療實踐中，中風的防治除了使用西醫(yī)常規(guī)處理，以中藥和針灸為代表的傳統(tǒng)療法的運用也十分普遍[2-3]。本文立足于梳理針灸防治中風的理論與經驗，結合目前中醫(yī)治療措施，探討針灸視角防治中風病的可靠性和可行性。

1 中醫(yī)對中風防治的認知

中醫(yī)藥理論認為中風病位在腦髓血脈，基本病機為陰陽失調、氣血逆亂、上犯于腦，病理性質多屬本虛標實。根據(jù)本病的病因病機，中醫(yī)藥在整體觀念和辨證論治思維指導下積累了眾多的效方驗方和治療操作，對中風防治具有重要的臨床意義。

中風之論肇始于《黃帝內經》，其中論述了“仆擊”“大厥”“薄厥”等許多類似中風的癥狀。漢代張仲景《金匱要略》首提中風病名，認為風邪乘虛而入是引發(fā)中風的主因，因而創(chuàng)制以續(xù)命湯等為代表治療半身不遂的方劑。唐宋以后，特別是金元時期，中風病因學說的認識為之一轉，中風的發(fā)病從外風學說轉向以“內風”立論，核心病機與證候演變相應觸發(fā)了中風臨證處方用藥的變革。劉完素從“心火暴甚”的角度闡明中風病因病機，通過寒涼之劑除怫熱、散郁結，而他重視臟腑經絡辨證，從腎論治厥逆之“語音不出，足廢不用”所設地黃飲子一方，至今仍是臨床常用的中風恢復期治療方藥。明清醫(yī)家綜合前人經驗，中風的病因病機理論基本成熟，重視審清氣血、陰陽、臟腑、寒熱、標本、虛實。清代名醫(yī)王清任認為氣虛是本病的致病之本，血瘀是發(fā)病之標，治療上采用益氣活血法，創(chuàng)立補陽還五湯、血府逐瘀湯等方劑，其中重用黃芪配以活血藥以補氣活血，為中風氣虛血瘀證常用代表方劑。

中醫(yī)防治中風有較好的療效，尤其是對中風恢復期、后遺癥期患者有諸多優(yōu)勢，但在中風急性期治療等方面也有其不足，因而歷代醫(yī)家特別重視中風病防治的“組合拳”，防治上各取所長，充分發(fā)揮不同中藥方劑、特效藥物及針灸療法等互補作用，如《肘后備急方》所記：“治卒中急風，悶亂欲死方。灸兩足大趾下橫紋中，隨年壯。又別有續(xù)命湯……若有腫痹，虛者取白蘞二分，附子一分”，發(fā)展了針灸、方劑、特效中藥相結合的治療方法。

2 針灸防治中風的歷代論述

《靈樞·九針十二原》云：“凡用針者，虛則實之，滿則瀉之，菀陳則除之，邪勝則虛之?！睆闹酗L病“血氣菀于上”的病因病機出發(fā)，提出補虛瀉實的針灸治療總則?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》首記針刺治療本?。骸按箫L在身宜用針”，認為用針可以“瀉其有余，補其不足”，從而促進人體的“陰陽平復”。

晉代皇甫謐的《針灸甲乙經》有關針灸治療中風的部分集中在“卷十陽受病發(fā)風第二下”，文末詳細列舉了中風病口僻、偏枯、臂腕不用等多種癥狀的辨證取穴。葛洪的《肘后備急方》著眼于“貧家野居”之人可以立辦，因而所載中風針灸方灸法占絕對比重。唐代孫思邈重視針藥并重，其所謂“知藥知針，固是良醫(yī)”。此外，孫思邈尤其重視灸法防治中風在時間上的先后次序，《備急千金要方卷八·風懿第六》給出了中風失瘖的灸治策略的次序：“先灸天窗五十壯，息火仍移灸百會，五十壯畢，還灸天窗”。宋代王執(zhí)中博采前人的經驗，注意到中風病中臟和中腑的不同，在其《針灸資生經》中分別提出預防之法：“灸風中腑……病左灸右，病右灸左，因循失灸廢者，灸瘡春較秋灸，秋較春灸，取盡風氣。百會、曲鬢、肩髃、曲池、風市、足三里、絕骨共十三穴。灸風中臟……但依次自上及下各灸五壯，日別灸隨年壯。凡遇春秋常灸，以泄風氣，素有風人，可保無虞”。明清時期記述針灸防治中風的文獻豐富詳實，灸法具有舉足輕重的地位，推測其中重要的原因是艾灸能對中風的預防發(fā)揮積極作用，《普濟方·針灸》云：“常令身上灸瘡可也”，選穴以百會、合谷、曲池等穴為最多。此外亦會運用針刺、刺血、穴位敷貼等治療方式。

歷代醫(yī)家的針灸實踐和理論總結為針灸防治中風積累了豐富的經驗，針灸療法貫穿于中風預防和治療過程中，并日益臻于完善，為今人運用針灸防治中風提供了以史為鑒的參考。

3 針灸療法的預防與治療優(yōu)勢

3.1 ?預防作用

目前，臨床實踐中多遵循現(xiàn)代醫(yī)學的腦卒中預防指南，普遍服用阿司匹林等抗血小板藥物，導致很多人認為針灸僅治療中風肢體不遂，殊不知中風病的預防是針灸治療最重要的優(yōu)勢之一。中風先兆的描述最早見于《黃帝內經》：“形有余則腹脹，涇溲不利，不足則四肢不用，氣血未并，五臟安定，肌肉蠕動，命曰微風”，稱中風先兆為“微風”，且論述針灸預防中風病的原理和實踐：“取分肉間，無中其經，無傷其絡，衛(wèi)氣得復，邪氣乃索”，主張“先取其陽”，中醫(yī)針灸可恢復和提升人體陽氣與正氣，有助于驅邪外出。

臨床上基于“逆針灸”治療中風先兆臨床療效確切，降低了中風的發(fā)病率[4]。古代醫(yī)籍中記錄預防中風的針灸處方，論操作性和實際療效，主要有兩類：一類為“七穴方”，另一類為“足三里、絕骨”方?！捌哐ǚ健狈謨煞N：一種是孫思邈在《千金翼方》中所創(chuàng)預防“中臟”而用，詳細記載預防中風病“氣塞涎上，不語”等證候的具體穴位、方法和時機;另一種“七穴方”來自于王執(zhí)中的《針灸資生經》也詳細記載了灸百會、發(fā)際、曲池、足三里等穴預防中風先兆“手足不遂”等“中腑”之候。足三里、絕骨方首見于《太平圣惠方》，提出凡人未中風時，“足脛上忽發(fā)酸重頑痹……便須急灸三里穴，與絕骨穴，四處各三壯……常令兩腳上有灸瘡為妙”。灸法可調節(jié)異常全血黏度，明顯改善血液流變學指標[5]，降低（升高）血脂[6]，解除或減輕中風先兆癥狀的生理學機制已通過科學研究有所證實。

3.2 ?治療作用

現(xiàn)代中醫(yī)繼承傳統(tǒng)醫(yī)學的針灸療法，增加了頭針、溫針灸、電針等手段，其治療效果不斷被現(xiàn)代理論的臨床研究和實驗研究所證實。如石學敏院士創(chuàng)立“醒腦開竅針法”治療中風病具有系統(tǒng)、完善的取穴操作、辨證體系，在改善血流動力學[7]和發(fā)揮神經保護作用[8]等方面取得了循證證據(jù)，證實可從多層面、多靶點幫助大腦恢復功能，被國家列為重點推廣應用項目。靳瑞教授開創(chuàng)靳三針，結合鏡像療法或聯(lián)合運動再學習技術等可能通過改善腦卒中上肢功能障礙患者相關區(qū)域的腦功能、改善神經功能缺損程度，使其上肢功能得到更好的重建[9-10]。湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院章薇醫(yī)師專家團隊總結的“張力平衡針法治療中風后痙攣癱瘓技術”是國家中醫(yī)藥管理局“百項中醫(yī)臨床實用技術”之一，總有效率為96.3%，能顯著改善腦卒中痙攣癱瘓患者的肌力、肌張力、肌痙攣狀態(tài)，增加關節(jié)活動度[11]。

中風患者除了口舌歪斜、半身不遂等典型癥狀外，往往伴隨著實驗室血流動力學指標的異常。張生玉等[12]通過血液流變學指標檢查和療效判定醒腦開竅針刺法對缺血缺氧性腦病性患者的血液流變學改善作用明顯，其總有效率優(yōu)于單純高壓氧治療，這可能與針刺療法可有效地刺激交感神經，興奮腦部動脈中的相應受體，從而改善患者的腦血管功能有關。曹文忠等[13]將10年內采用針灸治療與西醫(yī)藥物治療的中風后遺癥患者分組進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)針灸治療中風后遺癥患者1～5年、5～10年的總復發(fā)率均低于藥物組，并且針灸治療中風有效率和治愈率越高，其復發(fā)率就越低，腦卒中發(fā)生后腦微血管功能受損，其功能的重構與血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）等密切相關。VEGF直接參與缺血缺氧組織血管的新生，增加血管通透性、促進血管內皮細胞的增殖、生成和遷移[14]。電針[15]、針刺[16]對缺血性模型鼠腦部及血清中VEGF均有上調作用，從而對血管和神經起到修復和重塑的作用。

綜合以上兩個方面，在數(shù)千年的發(fā)展歷史中，針灸作為傳統(tǒng)的醫(yī)療資源一直被用于改善包括中風和其他神經系統(tǒng)疾病在內的各種疾病，越來越多的臨床和實驗研究證實了針灸療法預防和治療中風的有效性[17]。

4 中風的針灸防治思路與方法

4.1 ?因時制宜，分期論治

中風的病證論治，當分為急性期、恢復期和后遺癥期。一般認為發(fā)病一個月以內為急性期，發(fā)病一個月以上至半年內為恢復期，發(fā)病半年以上為后遺癥期[18]。清代醫(yī)家尤在涇所著《金匱翼·中風統(tǒng)論》一書中所設中風八法，“一曰開關，二曰固脫，三曰泄大邪，四曰轉大氣，五曰逐癱瘓，六曰除熱氣，七曰通竅燧，八曰炙俞穴”，強調八法在具體運用時按病期、分階段進行論治。大量的實踐經驗和相關的臨床報道[19]證明，針灸適用于中風各期，是目前療效確切的治療方式，且分期治療能進一步提高中風病的臨床療效。

急性期是中風病治療的關鍵時期。此期病變迅速，變證多，易出現(xiàn)各種危重癥候。此部分患者有中臟腑、中經絡兩種類型，前者的治療原則根據(jù)“閉證宜開”或“脫證宜固”的思路予以開竅法或固脫法，后者則總以助氣化泄實邪、疏經通絡為治則。中風病位在腦，督脈在臨床上與腦有密切聯(lián)系，故針灸干預多選用督脈經穴。又因半身不遂是中風急性期的典型癥狀之一，取“治痿獨取陽明”之意，故本病針灸治療多取手足陽明、足少陽、足太陽等陽經。選穴方面因中風癥狀多伴有口眼歪斜、半身不遂，故針灸干預多取頭面部腧穴和四肢部腧穴。傳統(tǒng)醫(yī)學理論為指導的頭部腧穴療法及近現(xiàn)代以大腦解剖結構為理論基礎創(chuàng)立的頭針療法能擴張血管，刺激神經生長因子產生，改善因腦部缺血缺氧導致的神經功能缺損，在改善中風病患者運動、語言障礙等方面具有較好的效果。相關的臨床報道[20]證明，針灸在中風病急性期的確切臨床效果但應特別注意，出血性中風急性期建議慎用針灸治療。

恢復期與后遺癥期病情趨向平穩(wěn)，屬中風病“本虛標實”而側重在“本虛”，根據(jù)中醫(yī)緩則治其本的原則，治宜扶正祛邪為主，又兼有肢體不遂、言語謇澀等癥狀，故常用益氣活血、滋陰通絡等法。針灸干預的思路可以從以下3個方面入手：（1）培補正氣：如足三里調補脾胃補養(yǎng)氣血，神闕、關元補陽益氣;（2）驅邪：祛風清熱如合谷，祛濕化痰如三陰交、足三里，平肝潛陽如風池;（3）調節(jié)恢復機體生理功能：疏通經絡如肩髃、曲池，醒腦通督如百會，瀉熱通腑如大椎。

4.2 ?因人制宜，辨體論治

盡管中風的病因病機各有不同，但不容忽視外治針灸與內服中藥切入的角度與效應機制的差別[21]。因而針灸對于中風的防治辨治視角亦有別于中藥，往往強調根據(jù)患者的體質（病理狀態(tài)）靈活取穴?！饵S帝內經》最早奠定了中醫(yī)體質學說的基礎，有“仆擊，肥貴人則膏粱之疾也”等論述，提出類“肥人”體質易患中風之疾?！吨嗅t(yī)體質分類與判定》根據(jù)發(fā)病過程中對某些病因的易感性及病理過程中轉歸的傾向性，將中醫(yī)體質分為9種基本類型[22]，上升為公認的評判標準。近年來，“辨體-辨病-辨證診療模式”[23]提出人體體質偏向的可調性，采用中藥方劑、針灸等治療措施表明了辨體論治在臨床各科疾病的防治價值[24]。

中醫(yī)語境下的人群體質狀態(tài)為中風病的臨床防治提供了論治思路。體質是人體氣血陰陽盛衰、寒熱虛實變化的結果。中風病機總屬陰陽失調、氣血逆亂，因體質不同，病邪會隨體質在中風將發(fā)的先兆期及發(fā)作的各期出現(xiàn)“從化”，使得疾病呈現(xiàn)寒熱虛實不同的轉歸，從而為針灸辨體論治提供了突破點。一方面，中醫(yī)體質學認為體質決定了發(fā)病的傾向，表現(xiàn)為不同體質對中風病的易感性不同。相關研究[25]運用“中醫(yī)體質量表”對患者進行體質判定，觀察不同體質中風先兆證患者的腦梗死發(fā)生率，結果表明中風先兆證易患者的體質分布具有一定傾向性，痰濕質為其主要的體質類型。另一方面，體質與疾病的發(fā)展、轉歸密切相關。有研究[26]通過辨識200例急性缺血性中風病人的體質分布，結果發(fā)現(xiàn)急性缺血性中風病人以痰濕質、濕熱質和血瘀質最多見;另一項研究[27]應用《中醫(yī)體質分類與判定標準》量表對620例缺血性中風病恢復期患者的中醫(yī)體質與中風證候進行相關性歸納，分析發(fā)現(xiàn)瘀血質、痰濕質、氣虛質是缺血性中風恢復期患者的常見體質類型。誠如《靈樞·陰陽二十五人》中所云：“審察其形氣有余不足而調之，可以知逆順矣”，中風病辨體論治需要綜合考慮該病體質分布情況，辨識該病易患體質，同時根據(jù)其體質偏向預測病變趨向，對易感人群或患者痰濕質、瘀血質為主的病理體質狀態(tài)進行干預，有針對性地綜合治療，比如痰濕體質，治療上當以化痰通絡為主，“脾為生痰之源”，故而針灸處方多選用脾胃經的足三里、陰陵泉以化痰息風，同時舒筋活絡的曲池、陽陵泉等穴也可以選用，或可為中風病預防及治療提供具有中西醫(yī)結合視角的新思路、新方法。

4.3 ?因法綜合施術

中風以血氣逆亂、瘀結腦脈為基本病機，通調的目的是針對氣血逆亂的病理狀態(tài)通腦活絡、調補肝腎，實現(xiàn)陰陽平復。針灸干預能直達病所，疏通周身經氣，改善因神經功能缺損引起的功能障礙，從而降低患者的致殘率，提高患者的生活質量[28]。

針與灸都是在經絡穴位上施行的治療手段，有共同之處，但二者的治療作用亦有差別。《靈樞·官能》總結灸法的優(yōu)勢：“針所不為，灸之所宜?！鼻宕鷧且喽Α渡窬慕浘]》云：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善人臟腑。取艾之辛香作炷，能下二經、入三陰、理氣血，以治百病，效如反掌?！陛^為詳盡地演繹了灸法治病的特性和療效?！吨夂髠浼狈健返柔t(yī)書所收錄的不少治療急癥的治療措施均為灸法，其中有大量應用針灸處方防治中風的記載，可見古人對于灸法的療效十分肯定?！夺樉木塾ⅰだm(xù)增治法》云：“大率主血虛氣虛，火與濕，多痰，中風：神闕、風池、百會、曲池、翳風、風市、環(huán)跳、肩髃，皆可灸之。以鑿竅疏風，又針以道氣?！贬槍χ酗L病氣虛為本，風、痰、瘀病理因素兼夾的基本病機，灸法為溫熱刺激，氣得溫則疾，可使氣機溫調，起到溫通經絡、調和氣血的作用。艾葉“純陽之性”，針對中風之中臟腑脫證，灸法還具有回陽固脫之功效。另外，“其灸凡人便施”，艾灸隨手可及，使用操作也是十分便利。隨著現(xiàn)代研究對于灸法防治中風的機理等方面文獻逐漸增多，對于應用灸法治療中風的認識更為深入，將為灸法防治中風的臨床療效提供更多的證據(jù)支持和應用參考。

古代醫(yī)籍中關于中風的針刺療法，多數(shù)病證采取刺血的方式?！端貑枴め樈狻吩啤拜谊悇t除之者，出惡血也”，對于邪氣停留于經絡臟腑的各種急癥，針刺放血可以泄邪，使邪有出路，是祛除“惡血”的重要手段。除此之外，宋代王執(zhí)中《針灸資生經》及清代高鼓峰《醫(yī)宗己任編》等多部古籍記載傳統(tǒng)針灸類療法結合蔥、薄荷、桃柳葉煎湯淋洗、鹽附子熱熨臍腹等療法用于將中風之候的預防或中風卒然昏倒之癥，均值得針灸防治中風參考。其目的是根據(jù)病證所宜，靈活選用，針、灸、藥、刺絡放血等多法并施，彼此協(xié)同，聯(lián)合達到最優(yōu)治療效果。

5 討論

目前，醫(yī)學界一直在尋求系統(tǒng)有效防治中風的方法，可絕大多數(shù)臨證思路相對孤立地關注中醫(yī)或西醫(yī)某一種療法的優(yōu)勢，因而中風防治的模型尚不能滿足實際臨床的需求。針灸療法基于歷史的經驗與深厚的醫(yī)學原理，均有可靠且明確的臨床療效，充分了解針灸療法的優(yōu)勢基礎上，完全可以給出一套針灸療法為主導治療措施防治中風病的“針灸方案”。應因時分期論治，有效把握中風先兆期、急性期、恢復期等各階段防治的不同切入時機;因人辨體論治，溝通中風病現(xiàn)代危險因素與中醫(yī)語境下人群體質狀態(tài)兩種研究維度;因法綜合施術，針藥結合，針灸與現(xiàn)代康復醫(yī)學等互補協(xié)同，從而有助于構建一套健全、規(guī)范的中風防治“針灸方案”。

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〔收稿日期〕2021-06-04

〔基金項目〕湖南省教育廳科學研究項目（19C1438）;湖南省中醫(yī)藥科研計劃項目（2020135）;湖南中醫(yī)藥大學校級科研基金項目（2019XJJJ023）。

〔作者簡介〕許 ?盈，女，博士，研究方向：針灸防治重大疾病的基礎研究。

〔通信作者〕*葛金文，男，教授，博士研究生導師，E-mail：40831556@qq.com;徐偉輝，男，主任醫(yī)師，E-mail：1926065162@qq.com。