吳澤云 顏夢(mèng)群 毛小培

浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

隨著新型靶向藥物的使用，多發(fā)性骨髓瘤（MM）的臨床總體預(yù)后有明顯改善，但20%～30%患者的無(wú)進(jìn)展生存期仍低于1.5年[1]。VAD化療方案為MM的常用療法，總反應(yīng)率約為70%，但很少完全緩解，且會(huì)導(dǎo)致較高的周?chē)窠?jīng)病變[2]。中醫(yī)療法是治療MM的有效途徑，一般將本病歸屬于“骨痹”“虛勞”等范疇，患者常表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛之證，治以溫補(bǔ)脾腎、通絡(luò)消腫為主。筆者采用補(bǔ)中益氣湯合右歸丸加減聯(lián)合VAD方案治療脾腎陽(yáng)虛型MM患者34例，獲效良好，茲報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選自2017年1月至2020年6月間在浙江省中醫(yī)院就診的MM患者68例，隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組各34例。觀(guān)察組中男22例，女12例；年齡49.5～64.0歲，平均 55.37±6.39歲；Durie-Salmon（DS）分期[3]：ⅢA期30例，ⅢB期4例；國(guó)際分期體系（ISS）分期[3]：II期25例，III期9例；骨髓瘤分型[3]：IgG型/輕鏈型/IgA型分別為18/6/10例。對(duì)照組中男19例，女15例；年齡50.0～63.5，平均55.44±6.41歲；DS分期：ⅢA期28例，ⅢB期6例；ISS分期：II期27例，III期7例；骨髓瘤分型：IgG型/輕鏈型/IgA型分別為20/5/9例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年修訂的MM診治指南[3]標(biāo)準(zhǔn)；符合《腫瘤中醫(yī)診療指南》[4]中脾腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：面色萎黃，納呆食少，神疲體倦，畏寒怕冷，腰酸腿軟，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。②年齡20～70歲；初發(fā)疾病者；簽署《知情同意書(shū)》。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。话橐鹬?chē)窠?jīng)損傷的其他疾病或入組前已伴周?chē)窠?jīng)損傷；漿細(xì)胞腫瘤已演變?yōu)榘籽≌?；?duì)本研究治療藥物成分過(guò)敏；入組前3個(gè)月接受免疫抑制或化療。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：予VAD化療方案治療。長(zhǎng)春新堿0.4mg/m2，1次/d，在第1～4d、第17～20d靜脈滴注；阿霉素，10～20mg/次，1次/d，在第1～4d、第17～20d靜脈滴注；地塞米松片，40mg/次，1次/d，口服，在第1～4d、第9～12d、第17～20d；以4周為1療程，連續(xù)治療3療程。

2.2 觀(guān)察組：VAD化療方案同對(duì)照組，增加補(bǔ)中益氣湯合右歸丸加減內(nèi)服，處方：黃芪25g，黨參、山茱萸、山藥、枸杞子各15g，白術(shù)、當(dāng)歸、菟絲子各12g，陳皮、杜仲、鹿角膠各10g，升麻、柴胡、炙甘草各9g，熟地黃20g，附子3g，肉桂6g；隨癥加減：身體重著等濕熱偏重者，加蒼術(shù)、黃柏各15g；大便干燥者加大黃9g；血瘀重者，加三棱、莪術(shù)、虻蟲(chóng)各6g。每日1劑，常規(guī)水煎2次混合藥汁約350ml，分早晚內(nèi)服，連續(xù)治療12周。

3 療效觀(guān)察

3.1 觀(guān)察指標(biāo)：①臨床療效：參照2015年制定的MM周?chē)窠?jīng)病變?cè)\療共識(shí)[3]標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：血清尿免疫固定電泳的結(jié)果呈現(xiàn)陰性，軟組織未見(jiàn)漿細(xì)胞瘤；骨髓中漿細(xì)胞≤5%。大部緩解：血清和尿免疫固定電泳的結(jié)果雖呈現(xiàn)陽(yáng)性但血清蛋白電泳無(wú)M蛋白，或者血清M蛋白減少≥90%+每24h尿M蛋白低于100mg。部分緩解：血清M蛋白減少≥50%，24h尿M蛋白減少≥90%或者24h降至低于200mg；若血清、尿M蛋白不能被檢測(cè)到，則受累與非受累游離輕鏈與間差值減少≥50%；若血清和尿中M蛋白及血清游離輕鏈都無(wú)法檢測(cè)到，并且基線(xiàn)骨髓漿細(xì)胞比例≥30%，則骨髓內(nèi)漿細(xì)胞數(shù)減少≥50%；若基線(xiàn)有軟組織漿細(xì)胞瘤，則漿細(xì)胞瘤大小減少≥50%。疾病穩(wěn)定：不符合完全緩解、大部緩解、部分緩解、疾病進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)。疾病進(jìn)展：包括原發(fā)性、治療中、治療后3個(gè)階段的疾病進(jìn)展數(shù)。②脾腎陽(yáng)虛證癥狀評(píng)分[5]：評(píng)價(jià)患者的面色萎黃、納呆食少、神疲體倦、畏寒怕冷、腰酸腿軟、大便溏薄、小便清長(zhǎng)，按照正常、輕、中、重分別計(jì)分為0、2、4、6分。③周?chē)窠?jīng)病變：指標(biāo)有感覺(jué)神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、神經(jīng)痛，根據(jù)MM周?chē)窠?jīng)病變?cè)\療共識(shí)[6]均按4級(jí)評(píng)定1、2、3、4級(jí)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0軟件；計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，相比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/率表示，相比行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 兩組療效比較：觀(guān)察組和對(duì)照組的總有效率分別為91.18%、67.65%，觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較

3.4 兩組脾腎陽(yáng)虛證癥狀評(píng)分比較：治療后，對(duì)照組脾腎陽(yáng)虛證癥狀評(píng)分均明顯增加，觀(guān)察組均明顯下降（P＜0.01），觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組脾腎陽(yáng)虛證癥狀評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組脾腎陽(yáng)虛證癥狀評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.01。

組別觀(guān)察組34例數(shù)對(duì)照組小便清長(zhǎng)4.54±0.49 2.33±0.28*#4.59±0.50 5.12±0.58*34時(shí)間治療前治療后治療前治療后面色萎黃4.90±0.55 2.49±0.30*#4.93±0.56 5.40±0.64*納呆食少4.74±0.52 2.41±0.29*#4.79±0.53 5.37±0.64*神疲體倦4.89±0.55 2.55±0.31*#4.87±0.54 5.31±0.63*畏寒怕冷4.77±0.52 2.51±0.30*#4.80±0.53 5.11±0.58*腰酸腿軟4.93±0.56 2.47±0.30*#4.97±0.57 5.28±0.62*大便溏薄4.64±0.51 2.37±0.29*#4.60±0.50 5.19±0.63*

3.5 兩組周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生率比較：觀(guān)察組和對(duì)照組的周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生率分別為26.47%和58.82%，觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生率比較（例）

4 體會(huì)

MM的病機(jī)尚未明確，臨床缺乏治愈方法，主要通過(guò)化療、造血干細(xì)胞移植等控制病情，延長(zhǎng)生存期，其中造血干細(xì)胞移植對(duì)MM的效果明確，可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，然而手術(shù)限制較多，患者的年齡、體質(zhì)等均是影響因素，且手術(shù)費(fèi)用高[7]。常用化療方案總體效果欠佳，并均會(huì)引起周?chē)窠?jīng)病變等[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MM的病機(jī)之根本在腎，“腎主骨生髓”，以腎精虧虛尤其腎陽(yáng)虛為主，腎陽(yáng)為人體一身陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)氣虧虛久致髓海不足，難以化生精血，引起髓枯、經(jīng)脈失養(yǎng)等，導(dǎo)致骨痹[9]。腎與脾之間存在“先天溫養(yǎng)后天、后天滋養(yǎng)先天”的聯(lián)系，脾之運(yùn)化依賴(lài)腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)，腎中精氣亦賴(lài)于脾所運(yùn)化的水谷精微充養(yǎng)[10]。故以溫補(bǔ)脾腎、通絡(luò)消腫之法得以標(biāo)本兼治。

本組復(fù)合方中附子、肉桂、鹿角膠溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精補(bǔ)髓；熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥四藥能夠滋陰益腎、養(yǎng)肝補(bǔ)脾，意在陰中求陽(yáng)，輔助腎陽(yáng)；菟絲子能補(bǔ)肝腎固精；杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨；黃芪、黨參、炙甘草、白術(shù)健脾益氣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，助黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；陳皮理氣調(diào)中，使諸藥補(bǔ)而不滯；少量升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，能升提下陷之中氣；炙甘草調(diào)和諸藥。上藥合用，主要發(fā)揮溫補(bǔ)脾腎、化瘀通絡(luò)的作用。本項(xiàng)臨床觀(guān)察結(jié)果表明，補(bǔ)中益氣湯合右歸丸加減聯(lián)合VAD方案治療MM脾腎陽(yáng)虛證起到更好的療效，能進(jìn)一步改善中醫(yī)證候及減少周?chē)窠?jīng)病變。